SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak perba dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak perna diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Repoblik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Repoblik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Repoblik Indonesia dan negara lain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikia pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari
penyataan saya ini tidak benar.

Tokilo, 27 september 2018

Yang membuat pernyataan

( Ostin Lindayani Waneka S.Farm)

PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN
Tokilo, 27 September 2018
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEPADA
YTH, BAP
AK BUPATI MOROWALI
DI-
MOROWALI UTARA

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA

TEMPAT / YANGGAL LAHIR

JENIS KALAMIN

STATUS PERKAWINAN

AGAMA

PENDIDIKAN / JURUSAN

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA DENAN
FORMASI JABATAN S1 FARMASI.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS PHOTO BERWARNA

2. KARTU TANDA PENDUDUK
3. KARTU TANDA PENDAFTARAN
4. IJAZAH, TRANSKIP NILAI
5. SURAT PERNYATAAN BERMETERAI 6000
6. FOTO KOPY SURAT KEPUTUSAN AKREDIT

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, ATAS PERKENAAN
BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

YANG BERMOHON

(OSTIN LINDAYANI WANEKA S.Farm)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda dibawah ini:

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Formasi yang dilamar

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, SEKURANG – KURANGYA SEPULUH
TAHUN SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS (TMT CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
MOROWALI UTARA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Tokilo, 27 september 2018

Yang membuat pernyataan

(OSTIN LINDAYANI WANEKA S.FARM)