TWB290DV4R49p2008 PDF

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
PROPUESTA DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA
PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA
FLOR BEATRIZ REYES SEGURA
Barquisimeto, 2008
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Trabajo presentado para optar al

Grado de especialista en Obstetricia y Ginecología
FLOR BEATRIZ REYES SEGURA

TUTOR: REYNA FIGUERAS
Barquisimeto, 2008
Por. FLOR BEATRIZ REYES SEGURA
Trabajo de grado aprobado
_______________________ ___________
Dra Reyna Figueras Dr. Leopoldo Francisco
Tutor Jurado
Dr. Pablo García

Jurado
Barquisimeto, _____ de _______________ de 2008

DEDICATORIA
A mis hijos, Paul y David,

inspiración suprema de mi vida
iv
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por dibujarme e iluminarme los caminos que he recorrido hasta hoy.
A mis padres, por mostrarme una vida llena de amor, de trabajo y de
perseverancia.
A Lettman, por su amor profundo y su apoyo incondicional para la realización
de esta investigación.
A la Dra Reyna Figueras por sus acertadas y oportunas correcciones en cada
paso de este trabajo.
Al Dr. Pablo García, Dra Melba Rivero, Dr. Pastor Galicia y Dr William
Zamora, quienes por medio de su experiencia y conocimiento, me brindaron sus
valiosas enseñanzas en la realización de este proyecto.
v
INDICE DE CUADROS
Página
Fase Diagnóstica
Cuadro 1
Opinión del personal de Enfermería del Departamento de Obstetricia y Ginecología
sobre la Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…………………………………….…. 45
Cuadro 2.
Opinión del personal de Historias Médicas del Departamento de Obstetricia y
Ginecología sobre la Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………… 46
Cuadro 3.
Opinión de los Adjuntos del Departamento de Obstetricia y Ginecología sobre la
Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”……………………………………………………………. 47
Cuadro 4.
Opinión de los Residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología sobre la
Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”…………………………………………………………….. 48
Cuadro 5.
Opinión del personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología sobre la Historia
Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.........…..……………………………………………………………. 49
Cuadro 6.
Opinión del personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología en cada uno de
los aspectos evaluados en relación a los Elementos de la Historia Clínica Actual de
admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…50
vi
Cuadro 7.
los aspectos evaluados en relación a la Necesidad de modificar la Historia Clínica
Actual de admisión obstétrica. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”……………………………………………………………………………... 52
Ejecución y Evaluación de la propuesta

Cuadro 1
sobre la Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…………………………………………. 62
Cuadro 2.
Ginecología sobre la Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…………………………………63
Cuadro 3.
Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”….…………………………………………………….. 64
Cuadro 4.
“Dr. Antonio María Pineda”…………………………………………………………65
Cuadro 5.
Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”………………………………………………………………………..66
vii
Cuadro 6.
los aspectos evaluados en relación a los Elementos de la Historia Clínica propuesta de
admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…67
Cuadro 7.
Opinión del personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología en relación a la
Necesidad de modificar la Historia Clínica, aspectos evaluados en base al modelo de
historia clínica propuesto de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”……………………………………………………………..69
viii
INDICE DE GRÁFICOS
Página
Fase Diagnóstica
Gráfico 1.
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………..…………………………45
Gráfico 2. Opinión del personal de Historias Médicas del Departamento de
Obstetricia y Ginecología sobre la Historia Clínica Actual de admisión obstétrica.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…...……………………46
Gráfico 3. Opinión de los Adjuntos del Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…………………………………………. 47
Gráfico 4. Opinión de los Residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………………………….48
Gráfico 5. Opinión del personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología sobre
la Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”……………………………………………………………..49
Ejecución y Evaluación de la Propuesta

Gráfico 1.
ix
Obstetricia y Ginecología sobre la Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica.
Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………………………..63
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…………………………………………..65
la Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”…………………………………………………………66
x
INDICE
PAG
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTOS v
INDICE DE CUADROS vi
INDICE DE GRÁFICOS ix
RESUMEN xii
INTRODUCCIÓN 13
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema 14
Objetivos 17
Generales 17
Específicos 17
Justificación e importancia 17
II MARCO TEÓRICO
Antecedentes 19
Bases Teóricas 23
Bases Legales 36
Operacionalización de las variables 40
III MARCO METODOLÓGICO
Naturaleza del estudio 42
Fases del estudio 42
Fase I: Diagnóstica 43
Universo y muestra 43
Procedimiento 43
Técnicas e instrumentos de recolección de datos 43
Resultados 46
Conclusiones del diagnóstico 55
Recomendaciones 56
Fase II: Diseño de la propuesta 57
IV PROPUESTA DEL ESTUDIO 57
Justificación 57
Objetivos 58
Generales 58
Específicos 58
Descripción de la propuesta 59
V EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA 62
VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 72
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 74
ANEXOS 76
A. Currículum Vitae del autor 77
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO- LARA.
Autor: Flor B. Reyes. S

Tutor. Reyna Figueras
RESUMEN
La presente investigación tiene como finalidad proponer un modelo de

historia clínica obstétrica para el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” de la ciudad de Barquisimeto. El estudio se desarrolla en la modalidad de
Proyecto especial basado en una investigación de campo de carácter descriptivo,
conformada por 2 fases: Diagnóstica y Propuesta. En la fase diagnóstica, la
recolección de los datos se hará a través de un cuestionario estructurado de 20
preguntas que se aplicará a los miembros del Departamento de obstetricia y
ginecología, la población estará conformada por 100 individuos, 70 médicos (43
Residentes de Postgrado Obstetricia y Ginecología y 27 especialistas del
departamento de Obstetricia y Ginecología), 25 enfermeras y 5 técnicos en historias
médicas, para determinar las limitantes de la historia clínica tradicional y la necesidad
de modificar la historia de la admisión obstétrica. Posteriormente en base a los
resultados de los parámetros evaluados, se inicia la segunda fase, que consiste en
realizar una propuesta de historia clínica obstétrica, se diseñará un modelo
actualizado de historia clínica con base en un modelo revisado, y la validación del
mismo a través de una auditoria de historia clínica por un grupo de expertos del
Ministerio de Salud. Con este estudio se pretende mejorar la calidad en la recolección
de los datos en un menor tiempo para garantizar a quien atienda el caso la
información sea relevante y de utilidad para un mejor diagnostico clínico o
evaluación de la paciente en forma rápida, oportuna y veraz.
PALABRAS CLAVES: Historia Clínica, Actualización, Modelo
xii
12
INTRODUCCIÓN
El acto médico no se refiere exclusivamente a la acción del servicio

profesional dado a un paciente, sino además incluye la obligación de registrarlo o
documentarlo, en lo que se denomina la historia clínica, constituyendo el registro
formal y único de la atención brindada por el médico. La historia clínica es un
elemento que sirve como criterio de calidad de los cuidados médicos, de la correcta
asistencia facultativa y puede ser utilizada como prueba técnica, respondiendo a la
necesaria recopilación de datos del paciente a lo largo de todos los momentos en los
que recibe asistencia sanitaria.
En la actualidad con los cambios sociales y el aumento en el volumen de
pacientes que maneja la admisión obstétrica, se hace necesario la elaboración de una
historia clínica que permita agilizar y optimizar la atención médica, es por esto que
esta investigación tiene como objetivo principal desarrollar un modelo actualizado de
Historia Clínica obstétrica dirigida a la recolección oportuna de los datos en la
emergencia obstétrica.
El presente estudio se desarrolla en la modalidad de Proyecto Especial basado
en una investigación de campo de carácter descriptivo, conformada por 2 fases: En la
fase diagnóstica, se aplicó un cuestionario estructurado de 20 preguntas a los
miembros del departamento de obstetricia y ginecología, para determinar las
limitantes de la historia clínica tradicional y la necesidad de modificarla.
Posteriormente en base a los resultados de los parámetros evaluados, se inició la
segunda fase, se realizó una propuesta de historia clínica obstétrica, se diseñó un
nuevo modelo, y la validación del mismo a través de un grupo de expertos. Con este
estudio se pretende mejorar la recolección de datos en forma rápida, oportuna y veraz.
13
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
Como acto clínico esencial, la confección de la historia clínica y el examen

físico son cruciales, ya que en ellos se basarán la mayor parte de nuestros juicios
sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se ha determinado en diversos
estudios que la historia clínica y el examen físico son mucho más poderosos que la
evaluación de laboratorio para establecer diagnósticos (Navarro, 1999).
La Historia Clínica es el registro escrito de los distintos actos médicos. Es
fundamental para el propio médico cuando debe demostrar con pruebas
instrumentales que prestó su servicio médico con prudencia y diligencia. Así, la
historia clínica es un instrumento que refleja la actuación del médico ante cada
paciente. La historia clínica incompleta impide reconocer la naturaleza de los
síntomas del paciente e identificar los factores que intervienen en el
desencadenamiento o sostén de una enfermedad. Una historia clínica óptima es
aquella que permite el acceso inmediato a toda la información desde la propia cama
del paciente. De esta forma, el médico, dispone de más tiempo para dedicarle al
enfermo, y la satisfacción por el servicio es mucho mayor. (Garay 2004).
La historia clínica obstétrica según Miranda (2003), debe contener a su vez la
historia clínica perinatal, que, es el documento que permite no sólo formular un
diagnóstico, sino dar un pronóstico e instituir un tratamiento al neonato; por esta
razón es necesario considerar siempre que la atención de los niños recién nacidos
debe darse como continuación lógica de la colaboración entre el obstetra y el
neonatólogo, tanto durante el control del embarazo como en el parto. Resulta
necesario que los médicos de la admisión obstétrica participen en la elaboración
conjunta de la historia perinatal, actualmente aislada de la historia de admisión
tradicional.
14
La historia clínica, tiene gran importancia en varios aspectos, en primer lugar,
es el medio de comunicación entre todos los miembros del equipo de trabajo de todo
lo que acontece con el paciente inclusive para que posibilite la continuidad del
tratamiento en caso de no estar el médico tratante, lo mismo que para otras
instituciones que en un momento dado deban participar en la atención.
El segundo enfoque de gran importancia es el administrativo, en el cual se
establece la historia clínica como la relación privada, objeto de reserva, en la que se
realiza el registro de todos los datos relativos a las condiciones de salud del paciente
con el propósito fundamental de facilitar la organización y la calidad de la atención a
las personas. Desde este punto de vista, en 1987, en el Boletín del Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano se estableció que la historia
clínica debe permitir procesar los datos rápidamente con estadísticas frescas y
confiables, para que, de esta forma, el equipo de salud se beneficie de la
“retroalimentación” necesaria para evaluar y mejorar sus acciones de salud. En el
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, resulta indispensable
contar con el apoyo del personal de historias médicas para obtener las estadísticas del
servicio de admisión obstétrica y esto se basa directamente en la óptima recolección
de los datos en las historias.
Por último se considera el abordaje desde el punto de vista ético: La historia
clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley. Dada la
importancia que tiene para los aspectos médico- legales, no es facultativa sino
obligatoria y debe hacerse con claridad, veracidad y oportunidad (Jiménez, 1999); así
se ha dicho que cada acto médico lleva implícito un acto médico legal relacionado
con documentos médicos.
La información clínica forma parte, también en buena medida, del proceso de
participación activa de los pacientes en la toma de decisiones clínicas, por ello,
resulta difícil separar esta información del contexto ético y jurídico, que no es otro
que el del consentimiento informado entendido como un proceso de interacción entre
15
el médico y el paciente destinado a tomar decisiones clínicas. El consentimiento
informado, documento médico legal de importancia en el ejercicio de la medicina, es
la constancia de aprobación del paciente para la práctica de terapéuticas y
procedimientos, no está presente en la historia clínica obstétrica tradicional. Siendo
uno de los propósitos de esta investigación la incorporación del mismo a la historia.
El sector de la salud esta atravesando una transformación en su estructura, al
compás de los cambios culturales, tecnológicos y socio - económicos, que se
verifican en nuestro país, desde hace más de una década se vienen implementando en
el campo de la salud, una serie de medidas tendentes a reformar el sistema.
En el modelo tradicional, el correcto llenado de la historia clínica requiere, por
parte del médico que la realiza, inversión de tiempo y debido al gran volumen de
pacientes que acude a la emergencia obstétrica del hospital, esto ocasiona la
recolección incompleta de los datos.
El funcionamiento correcto del proceso normativo requiere de la existencia de
un sistema de información adecuado que permita adaptarse a los cambios
estructurales ocurridos en el sistema de la salud. A pesar de que la historia clínica es
una pieza fundamental de este sistema son notorias las deficiencias de que adolece en
la mayoría de los países de la región de las Américas.
La calidad de la atención ha sido preocupación permanente, por eso el
objetivo debe ser garantizar una buena asistencia con calidad a cada paciente. Esta
calidad de la atención se sustenta en la organización de los servicios, la que a su vez,
necesita, como columna vertebral, un sistema de información adecuado. Este sistema
deberá contar con una historia clínica apropiada y un flujo de información en ella
contenida que garantice a quien atienda el caso, en el lugar y momento que lo haga,
que todos los antecedentes necesarios para el correcto manejo estén oportunamente en
su poder. Es indispensable que existan mecanismos que faciliten el rápido
aprovechamiento de los datos y que sean factibles de ser utilizados por los propios
usuarios. Esta investigación tiene como propósito fundamental desarrollar un modelo
de Historia Clínica obstétrica sobre el soporte del modelo tradicional dirigida a la
recolección oportuna de los datos en la emergencia obstétrica.
16
OBJETIVOS
Objetivo General
Proponer un modelo de historia clínica obstétrica sobre la base del modelo

tradicional existente en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
de Barquisimeto. Estado Lara.
Objetivos Especificos
□ Determinar la necesidad de actualizar la historia clínica de la admisión

obstétrica.
□ Identificar los elementos presentes en la historia clínica de admisión obstétrica

actual que son factibles de ser utilizados en el diagnóstico y la terapéutica:
Partograma, Historia neonatal, formularios complementarios para pacientes de
alto riesgo, documento de consentimiento informado, tablas para exámenes de
laboratorio.
□ Formular un modelo actualizado sobre: Partograma, historia neonatal,

pacientes de alto riesgo, documento de consentimiento informado y tablas
para exámenes de laboratorio, que permita vaciar información de manera
rápida y veraz
□ Aplicar y Evaluar el nuevo modelo de la historia clínica de la admisión

obstétrica.
Justificación e Importancia
La historia clínica obstétrica y los datos contenidos en ella, constituyen el

instrumento más valioso con que cuenta el equipo de salud para identificar los
problemas prioritarios del paciente, así como evaluar los resultados de la atención
brindada y conocer la característica de la población de acuerdo a datos estadísticos.
Para que éste propósito se pueda lograr, es indispensable el llenado completo y
17
adecuado de la historia, sin embargo, esto se logra en pocos casos, debido a la alta
demanda de pacientes para el personal, surgiendo la necesidad de garantizar la
recolección de los datos por el médico en menor tiempo.
Por otra parte, la historia clínica debe contener la información que garantice a
quien atienda el caso, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estén
oportunamente en su poder, para ello resulta fundamental incluir formularios
complementarios para las pacientes de alto riesgo (Hipertensas, Diabéticas, Amenaza
de parto pretérmino, etc) donde se pueda obtener el registro de datos especiales en
forma rápida y ordenada. Dentro de estos formularios, un recurso práctico para
evaluar el progreso del trabajo de parto, es incluir el partograma con curvas de alerta,
así como también los datos de interés para la historia clínica neonatal.
Finalmente es importante reconocer que en el Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio Maria Pineda” el lapso de tiempo entre la generación de la información
por parte del equipo de salud y las conclusiones de resultados estadísticos es
generalmente muy largo, en el mejor de los casos el procesamiento tradicional
proporciona estadísticas anuales, que rara vez llegan al propio personal de salud. Al
no contar rápidamente con estadísticas frescas y confiables, el equipo de salud no se
beneficia de la “retroalimentación” indispensable para evaluar y mejorar sus acciones
de salud. A través de esta investigación se desarrollará un modelo de Historia Clínica
obstétrica que permita la recolección oportuna de los datos en la emergencia
obstétrica.
18
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
La verificación de la calidad de la práctica médica, según Sosa (1996), se

inicia en 1920 cuando Codman, en Boston demuestra que la eficiencia de un Hospital
sólo podía ser valorada a través de registros clínicos de pacientes y de un examen
cuidadoso de los resultados obtenidos, lo cual planteaba la necesidad de obtener
buenas historias clínicas.
La historia clínica representa el documento de registro más importante de los
actos médicos brindados a la persona enferma, permitiendo evaluar la calidad de la
atención médica prestada a la misma, a través de la auditoría clínica. En 1989, Abate
realizó auditoría a las historias clínicas del servicio de medicina interna del Hospital
Central Universitario “Dr Antonio María Pineda” de la ciudad de Barquisimeto,
encontrando que un 75% fueron calificadas como buenas y 25% como malas, con un
déficit de 24% y 12% en la anamnesis y examen físico respectivamente.
El conocimiento de las deficiencias en la confección de la historia clínica,
según Moreno (2000), está muy vinculado a la calidad en el uso del método clínico,
lo cual es crucial para el diagnóstico. Es evidente que si un alumno hace en 4 años
más de 350 historias clínicas sin ser observado nunca o casi nunca, todas las
deficiencias que tiene en relación al llenado de la misma no serán corregidas en el
tiempo. Más de la tercera parte de los internos de los hospitales no son supervisados
nunca a la hora de hacer una historia clínica, existiendo la necesidad de incrementar
la observación directa de los alumnos al hacer historias clínicas como medida
fundamental para mejorar sus habilidades clínicas.
Igualmente al demostrar las deficiencias en la historia clínica, Sosa en 1996
concluye que la enfermedad actual, el examen funcional y el examen físico
constituyen los porcentajes más altos en los requerimientos básicos. La Historia
Clínica refleja desde el primer momento la situación real del paciente y los actos que
19
el médico realiza para lograr la salud del mismo, es allí cuando pueden suceder
hechos que pueden ocasionar daño al paciente y precisamente revisando la Historia
Clínica, es como puede observarse la evolución y tratamiento realizado (Juárez 2003).
A comienzos de la década de los setenta el Centro Latinoamericano de
Perinatología (CLAP) propuso un modelo de historia clínica obstetrica adoptado por
muchos países del continente. A pesar de esta aceptación inicial los resultados no
respondieron a las expectativas que los autores del proyecto se habían planteado. El
número de formularios que constituían la historia, para algunos excesivo, fue el
primer inconveniente, agravado por la resistencia que ciertos integrantes del equipo
de salud tienen a registrar sus acciones por escrito. Esto determinó, en algunos
lugares, un llenado incompleto de la historia. A pesar de haberse diseñado
especialmente un procedimiento para el rescate de los datos incluidos en la historia y
su posterior procesamiento, la complejidad del proceso y el tiempo requerido para su
ejecución determinaron que su implementación se lograra en pocos lugares. (Historia
del Sistema informático perinatal. Boletín del Centro Latinoamericano de
Perinatología y Desarrollo Humano, 1987).
Enriquecido el grupo técnico del CLAP con esta primera experiencia, se
elaboró el sistema informático perinatal, en el cual participaron obstetras,
neonatólogos, sanitaristas, enfermeras, ingenieros de sistema, bioestadístas y
epidemiólogos. EL CLAP como respuesta a una necesidad sentida en todos los países
de la región, elaboró la propuesta de sistema informático perinatal constituido por la
historia clínica perinatal simplificada, el carnet perinatal y el sistema computarizado
con programas para microprocesadores personales. La historia clínica perinatal
simplificada base, cumple con la finalidad de reunir en una sola hoja una serie de
datos fáciles de obtener que resumen la información mínima indispensable referida a
acontecimientos obstétricos y del recién nacido en una serie de sectores que se
contestan con respuestas cerradas. Contiene para el manejo de la mayoría de los casos
(bajo riesgo) datos indispensables. Los casos que requieren mayor información cuenta
con 3 formularios especiales que se suman al de la historia base.
20
La historia clinica obstetrica simplificada comienza con datos de
identificación, sector embarazo (con datos y exámenes que deben ser recordados),
sector parto o aborto (con información para el control del período de dilatación, datos
del parto y alumbramiento), sector recién nacido (incluye datos que determinan el
tipo y nivel de cuidado requerido), sector puerperio (resume las acciones
desarrolladas en el postparto o postaborto). Tanto el componente neonatal como el
materno finalizan con el estado al egreso y patologías diagnósticadas. En el materno
se incluye además un capítulo dedicado al asesoramiento en contracepción. (Historia
del Sistema informático perinatal. Boletín del Centro Latinoamericano de
Perinatología y Desarrollo Humano, 1987)
La historia clínica obstetrica simplificada cuenta con casilleros de color
amarillo que indican algunos factores importantes que frecuentemente pueden
aumentar el riesgo perinatal. En esta historia se confeccionó un formulario
complementario en donde se grafica la evolución del trabajo de parto (Partograma),
como instrumento facilitador para la rápida evaluación de la marcha del parto. Las
hojas de formularios para casos de alto riesgo que se suman a la Historia simplificada,
tienen también sus propios programas de procesamiento de datos, al igual que el
formulario base.
En el año 2003, Miranda, describe la importancia de una buena historia

obstetrica para identificar riesgos perinatales y valorar las intervenciones más
apropiadas y de esta forma prevenir o diagnosticar tempranamente problemas en el
neonato. Es por eso que la historia obstetrica debe ser lo más completa posible, para
identificar precozmente problemas que pueden hacer peligrar la vida del recién
nacido.
Es necesario reiterar que el neonatólogo basa sus juicios, acerca de los riesgos
potenciales que enfrenta un niño, en la historia clínica; en ella deberá haber
información de los antecedentes familiares relacionados con enfermedades genéticas;
información acerca de la evolución del embarazo, de problemas obstétricos o
infecciosos y una relación detallada de las circunstancias en que ocurrió el parto, si es
que no estuvo presente en él. De la colaboración entre el obstetra y el neonatólogo
21
depende que puedan entregar a los padres un niño sano, sin problemas que pongan en
peligro su vida, por eso esta relación es necesaria para disminuir la mortalidad
neonatal y estos logros probablemente han sido por la estrecha relación entre el
obstetra y el neonatólogo, lo que ha permitido que, el escrupuloso interrogatorio al
que se somete a las madres permita tener en la historia clínica suficiente información
para prever problemas durante el parto que den lugar a problemas en el recién nacido.
(Boullie 1980).
En un estudio retrospectivo comparativo donde se analizaron 2495 historias de
pacientes ingresadas entre Enero a Junio de 1995 en la maternidad del Hospital “Dr.
Adolfo Prince Lara”, de Puerto Cabello, tomando 806 historias de pacientes
ingresadas por trabajo de parto a quienes se les realizó partograma. Se evaluaron los
resultados del parto, presencia de distocias, vía de resolución, puntuación de Apgar al
nacer y la mortalidad materna y fetal comparándose a un grupo de control, se
concluyó que la aplicación del partograma demuestra su utilidad en la atención del
trabajo de parto en la identificación oportuna de anormalidades (Gonzalez 2003).
Observando la evolución a través del tiempo, la historia clínica es el resultado de la
comunicación que se establece entre el médico y el paciente, la toma de decisiones
sobre algún procedimiento y tratamiento consentido por el paciente es un deber
ineludible del médico, lo que exige una especial sintonía y comprensión que
redundará, en definitiva, en beneficio del paciente.
Los estudios que se han realizado previamente demuestran la necesidad de
obtener historias clínicas óptimas que permitan evaluar la calidad de la atención
médica. Para ello surge la necesidad de modificar la historia clínica de la admisión
obstétrica y de esta manera poder obtener la información completa en el menor
tiempo, igualmente se ha demostrado que es necesario tener los datos suficientes para
prever problemas durante el parto o en el recién nacido. Estos datos se obtienen a
través de formularios para pacientes de alto riesgo y mediante la incorporación del
partograma a la historia de admisión obstétrica, debido a que se ha demostrado que la
aplicación del mismo es válida en la identificación oportuna de anormalidades
relacionadas al trabajo de parto.
22
Bases Teoricas
La historia clínica es la narración escrita, en soporte de papel o informático,

clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto
personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el
juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud (Hernández, 1999).
Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su constitución, fisiología y
psicología; su ambiente y, siempre que sea posible, la etiología y evolución de la
enfermedad.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004), la Historia clínica
es una recopilación de aspectos sobre la vida y salud del paciente, y ésta incluye datos
sobre las enfermedades pasadas y presentes, así como tratamientos recibidos escritos
por el profesional de salud que atiende el paciente.
El escrito de los distintos actos médicos es sumamente importante. Es
fundamental para el propio médico cuando debe demostrar con pruebas
instrumentales que prestó su servicio médico con prudencia, con diligencia y
observando la lex artis.
Una historia clínica completa es aquella que cumple con el standard de la
costumbre, es decir; de acuerdo a un criterio objetivo, conforme a lo que
habitualmente consignan en ella, los médicos razonablemente buenos de la
especialidad (Garay, 2004)
Cossio, 1987 la ha caracterizado –desde el punto de vista médico- como “la
constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico,
como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los
tratamientos instituidos aun por terceros”. La "Historia Clínica" ha sido definida en
el diccionario de la real academia española del siguiente modo: es la “relación de los
datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se lo
somete y a la evolución de su enfermedad”; o, como “la relación ordenada y
detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares,
como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
23
enfermedad actual”.
Gramaticalmente Historia es la narración verdadera de sucesos pasados o
acaecidos. Clínica, es una voz que significa al lado o junto a la cama o al lecho.
Historia Clínica, pues, sería la narración verdadera de los sucesos acaecidos junto a la
cama del paciente. No de algunos sino de todos (Miralles, 2002).
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que
conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo
largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por
parte del paciente (Sanabria 1999)
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen
ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso
del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
Luis Delfor Podestá, en 1978 resumió las etapas de la historia clínica a través
del tiempo del modo siguiente:
• Cánones (del latín canon, que significa regla, modelo o precepto), siendo el
más antiguo canon conocido el NEI CHING, desde hace 4500 años. En
Babilonia, Egipto y la India, se hicieron también observaciones clínicas
recogidas en estos esbozos de historia clínica.
• Catástasis o historias clínicas hipocráticas (del griego Katástasis, que según
Lain Entralgo es en suma: el aspecto de algo, según lo que de regular o
dominante haya en ello). Si obviamos épocas anteriores, se puede decir que de
Hipócrates son las primeras historias clínicas conocidas. Nacido 460 años
antes de Cristo, se le considera el padre de la medicina. Las historias clínicas
hipocráticas, o catástasis, consideraban la totalidad del hombre, su ambiente y
época de la vida. Hipócrates dio importancia a la anamnesis y la observación,
y practicó la percusión y la auscultación inmediata. Aconsejaba interrogar al
enfermo sobre la naturaleza y duración de sus sufrimientos, sobre el
funcionamiento del intestino y sobre la dieta que seguía. Inició el método
racional de la descripción cuidadosa de los síntomas y manifestaciones
24
obtenidas directamente del enfermo y creó la historia clínica. Posteriormente,
Galeno se ocupó sobre todo de la nosología, con un criterio netamente
tipificador, en oposición al carácter individualista de la medicina hipocrática.
a) La etapa de la “consilia” (de consilium, consejo) o historias clínicas
medievales (Siglos XIV y XV). Podemos mencionar la etapa de los
consilia, historias clínicas medievales basadas en la observación de las
estrellas y no en los síntomas de los pacientes.
b) La historia de las “observaciones” (del griego observatio) o historias
clínicas renacentistas (Thomas Sydenham 1624- 1689), designación de la
historia clínica, por la afición de la época a la observación de lo individual.
c) La etapa de la historia clínica Morbi o historia anatomoclínica (siglo XVII),
que nace cuando Giovanni Battista Morgagni crea la anatomía patológica,
es la historia basada en la clínica pura. La historia clínica del siglo XVIII:
En este siglo se introducen los exámenes químicos incipientes en la
exploración del enfermo.
d) La historia clínica científico- natural del siglo XIX adquiere ya la estructura
que hoy conocemos. La clínica en particular, disciplina hasta entonces de
observación y razonamiento, vio agrandado su ámbito con el advenimiento
de otros métodos y halló las bases científicas de su conocimiento.
e) Actualmente, en la historia clínica del siglo XX se abordan dos aspectos, el
psicosomático y el humanístico o antropológico (biografía del paciente en
relación con su enfermedad). (Mazzei 1977)
Caracteristicas de la Historia Clinica
1.- Confidencialidad:
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda
su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que
más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es
absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber
25
de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del
derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son
tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es
el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente,
por lo que es el documento más privado que existe de una persona.
El problema médico-legal más importante que se plantea es el
quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas
vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
2.- Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en
ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara
a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía
sanitaria.
5.- Legible, Clara y precisa
Una historia clínica no es utilizada sólo por el médico que la elabora, sino que
ha de servir a otros profesionales sanitarios que desempeñan su actividad en cualquier
institución sanitaria y pueden tener acceso a ella. La historia clínica mal ordenada y
difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor
asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la historia clínica (Sanabria 1986)
26
Requisitos de la Historia Clinica
1.- Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en
un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
2.- Exacta
3.- Rigor técnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y
científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.
4.- Coetaneidad de registro
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la
asistencia prestada al paciente.
5.- Completa (Integral)
Completa y metódicamente realizada. Es necesario seguir un plan en el
examen de los enfermos. La mayoría de los errores diagnósticos no derivan de la
ignorancia, sino de lo apresurado de una actuación. Debe contener datos suficientes y
sintéticos sobre la patología del paciente, la información relevante del paciente, con la
totalidad de anotaciones del personal médico y las firmas y sellos correspondientes,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto
clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
6.- Identificación del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del
paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible,
rúbrica y número de colegiado. (Sanabria 1986)
27
Otros Aspectos de la Historia Clinica
Propiedad del médico
Propiedad del paciente
Propiedad de la institución
Teorías integradoras
2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y conservación (Herrera 2000)

Así, se ha dicho que una correcta "Historia Clínica" Según, Malagón-
Londoño 1998, debe contener:
Hoja de identificación que incluye:
Datos personales del paciente; Datos filiatorios y familiares: Nombre y
apellido, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, procedencia, fecha de ingreso y
salida, edad, sexo, número de historia clínica, nombre de los padres o familiares.
Persona a quien comunicar o consultar asuntos de urgencia.
Anamnesis: Interrogatorio del paciente.
Motivo de consulta. Son los motivos por los cuales viene al hospital. Describir
en el lenguaje del enfermo las principales quejas que la afectan. El motivo de consulta
suele ser un factor de confusión tanto para el médico como para el enfermo, cuando
se trata de establecer de manera dogmática. Muchas veces la descripción que hacen
los pacientes sobre sus síntomas no son correctamente interpretados por el médico, en
virtud de la confusión con que suelen referirlos, por eso el médico debe considerar el
motivo de consulta como un eslabón más en el ordenamiento del estudio del paciente;
pero al final del análisis el motivo de consulta puede corresponder al comienzo o al
fin de los problemas que presenta el enfermo. No hay duda que consignar en la
historia el “motivo de consulta”, con las propias palabras del paciente, es de interés
por la orientación que suministra el médico, pero es bueno recordar que a veces los
médicos interpretan erróneamente algunas expresiones referidas por el enfermo.
28
Enfermedad Actual. Es el interrogatorio detallado de los síntomas que aquejan
al enfermo. Establecer la mayor aproximación de la fecha de comienzo de los
síntomas, recordando que aunque un síntoma pueda aparecer remoto, puede estar
relacionado con el comienzo de la enfermedad. En la investigación de los datos
aportados por la enfermedad actual, el médico debe cumplir lo siguientes:
1) No insinuar ni sugerir contestaciones
2) Tratar de poner en “memoria” (ayudar a la persona a recordar los hechos) al
paciente, para recoger los detalles en orden cronológico. Se establece la evolución
cronológica de los síntomas y el orden de su aparición. Este encadenamiento es
indispensable para hacer razonamiento clínico.
3) Precisar la fecha de aparición, el sitio, el comienzo, evolución y progreso
de los síntomas. Precisar la asociación de concomitantes, desencadenantes,
atenuantes, calmantes y sus relaciones con otros síntomas. Qué tratamientos le fueron
indicados y cuál diagnóstico le fue formulado por el médico que lo atendió.
4) Estudio de las complicaciones surgidas durante sus diferentes enfermedades
y particularmente con relación a la enfermedad actual.
5) Control racional de sus problemas de salud, y de su enfermedad hasta el
momento de la entrevista.
6) Investigar detalladamente cada una de las manifestaciones sintomáticas de
la enfermedad.
En resumen, en la elaboración de la enfermedad actual hay que llenar los
siguientes puntos:
a) Fecha de comienzo de la enfermedad
b) Descripción de los síntomas.
c) Evolución cronológica de los síntomas
d) Modificación de los síntomas con el tratamiento
e) Estado actual de los síntomas
f) Incluir una breve reseña patobiográfica.
La redacción de esta parte de la historia es quizás la más importante y difícil;
representa el elemento de juicio básico para el trabajo diagnóstico y en ocasiones el
29
único. Esa redacción ha de ser perfectamente ordenada, lógica y en el tiempo para
que tenga verdadero valor. Recuérdese que en esa redacción habrá de utilizarse un
lenguaje estrictamente técnico, ya que se supone la relación de los síntomas ya
digeridos y asimilados por el médico.
Examen funcional: Es la parte de la anamnesis que recoge los fenómenos
clínicos subjetivos que emergen desde la enfermedad actual y que evolucionan
paralelos a esta última, con o sin relación con ella. A veces forma parte de la
“enfermedad actual”, pero se separa su descripción para no realizar exposiciones
prolongadas. Debe integrarse al interrogatorio general de la historia y permitir por el
análisis médico discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados en
la enfermedad actual. El examen funcional trata de explorar los órganos y sistemas.
Con frecuencia un desorden en un órgano, viene a ser confirmado o descartado
cuando se investiga la función de otro órgano, de allí el riesgo de dirigir
interrogatorio sólo hacia determinados órganos y sistemas.
Antecedentes familiares. Se establece para el padre, madre, hermanos y
colaterales próximos, la edad y el estado de salud. Si alguno ha fallecido, precisar la
edad y causa de muerte. Determinar si existen o han existido en la familia algunas de
las siguientes enfermedades: Diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, cáncer,
trastornos mentales, enfermedades renales, artritis. Es a veces difícil de investigar por
la reserva que mantiene el paciente, sobre todo cuando se trata de ciertas
enfermedades como son: cáncer, tuberculosis, lepra, epilepsia, enfermedades
venéreas, etc.
Antecedentes personales. Fisiológicos. Edad de la menarquia o menopausia.
Tipo y caracteres de menstruación. Hemorragias fuera de la menstruación. Primera
relación sexual. Uso de métodos anticonceptivos. Paridad. Abortos. Pesos fetales.
Caracteres del embarazo y parto. Complicaciones del parto. Alimentación.
Epidemiológicos (características de la vivienda, profesión, grado de instrucción, nivel
socioeconómico) Patológicos: Infectocontagiosas en la infancia (sarampión rubéola,
varicela, parotiditis), enfermedades venéreas (sífilis, blenorragia, VPH, hepatitis B,
candidiasis, herpes). Otras enfermedades frecuentes (asma, neumonías, enfermedades
30
de la tiroides, renales, diabetes, hipertensión arterial, epilepsia). Vacunaciones.
Quirúrgicos. Hábitos psicobiológicos: Alcohólicos, tabáquicos, cafeicos, chimoicos,
drogas.
Examen físico: Estado clínico en que es recibido el enfermo. Aspecto general.
Talla. Peso. Temperatura. Pulso. Tensión arterial. Respiración. Cabeza y cráneo.
Boca. Cuello. Toráx. Abdomen. Genitales. Extremidades.
Impresión diagnóstica: Diagnósticos posibles o diferenciales del cuadro
clínico que presenta. La tarea del médico es efectuar un diagnóstico lo más completo
posible para poder ordenar un tratamiento racional en cada caso particular. Los
errores diagnósticos más frecuentes se deben en buena proporción a la carencia de un
estricto análisis de la clínica, a una defectuosa anamnesis, a un incompleto examen
clínico, al mal uso de los recursos de las pruebas de laboratorio, a la errónea
interpretación de éstos en relación con la clínica (debe ser esto lo más importante en
el estudio crítico del paciente).
Conducta
Signos vitales
Examenes auxiliares de diagnóstico
Exámenes radiográficos, cardiograficos y otros especiales;
Ordenes médicas
Tratamientos- Hoja de medicamentos
Evolución
En los casos que ameriten:
Interconsulta
Informe quirúrgico
Informe de anestesia- general o regional
Balance de líquidos
Atención obstétrica: Prenatal, parto, puerperio, recién nacido
Remisión de pacientes: Solicitud y respuesta
Autorización para intervención quirúrgica
31
Autorización de autopsia
Autorización de esterilización- Métodos permanentes de planificación
Declaración de retiro voluntario.
Espacios destinados al “consentimiento informado”: a notificaciones al
paciente, o, al representante legal o, a los familiares directos o, al familiar a cargo
(con espacio para la firma del paciente o de quien lo represente).
Cada anotación debe contar con fecha, hora, nombre, código, registro y firma
del responsable.
Factores que influyen en la elaboración de una historia clínica: (Hernández
1999)
1) Factores que dependen del hospital: En Venezuela todo hospital dedicado a
la atención médica de la población, debe estar vinculado desde el punto de vista
académico- docente, a la universidad, y en consecuencia tiene una responsabilidad
docente, asistencial y de investigación que cumplir. Para cumplir esta triple función,
el hospital debe hacer sus mejores esfuerzos, los que en definitiva se traducen, en la
óptima calidad de sus historias clínicas, porque éstas son el producto de cómo se
realiza el trabajo de su personal médico y paramédico. La organización de un buen
archivo de historias médicas, y el trabajo de revisión de una eficiente comisión de
historias médicas, deben ser los guardianes sobre los distintos grupos humanos
responsables de practicar una asistencia médica de la mejor eficiencia y calidad,
tomando como base fundamental el criterio de que el “enfermo” ha de constituir el
“todo quehacer” de una moderna institución hospitalaria.
2) Factores que dependen del médico o del grupo de médicos: El mayor
interés del médico debe radicar en trabajar en beneficio del enfermo realizando una
historia clínica integral. La capacidad del médico se revela claramente cuando al
revisar las historias clínicas que ha hecho, se aprecian deficiencias con que fueron
redactadas. La labor fundamental del médico radica en realizar una historia clínica
integral y completa; y para poder cumplir este cometido, debe tener un conocimiento
teórico- práctico actualizado sobre la problemática de la patología, además de los
conocimientos semiológicos fundamentales, que le permitan reconocer e interpretar
32
correctamente, los síntomas y signos de las enfermedades.
3) Factores que dependen del enfermo: El comportamiento del enfermo no
está supeditado únicamente al establecimiento de una buena relación médico-
paciente, sino que está íntimamente ligado al ambiente, a la familia y a la propia
personalidad del enfermo. La acelerada tecnificación del ejercicio médico moderno
ocasiona también un acelerado proceso de deshumanización, y el enfermo, aunque
desea recibir la ayuda de esta tecnificación se resiste a aceptar la medicina como tal,
si no va mezclada con algo que es más importante para él, como es, hacerla “más
personal”, entonces se somete de una manera casi imperceptible a prestar una buena
colaboración, durante la realización del examen médico. Una buena historia clínica
deja traducir la inconmesurable variabilidad del comportamiento individual, ya sea en
los aspectos picosomáticos, clínico- somáticos, y en los resultados finales del
diagnóstico y tratamiento, inteligente y humanamente conducido y formulado por el
médico.
Uso del Partograna

En la actualidad, el partograma se está usando en muchas unidades de
maternidad para manejar el trabajo de parto (por ejemplo, el partograma del Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano, CLAP). Independientemente
de cuál sea el que se elija, se debe utilizar un partograma que sirva de ayuda para
tomar las decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.
El partograma utilizado por la OMS se ha modificado para hacerlo más
sencillo y más fácil de usar. Se ha eliminado la fase latente y el registro gráfico en el
mismo comienza a hacerse en la fase activa cuando el cuello uterino tiene 4 cm de
dilación. Se debe registrar lo siguiente en el partograma: (González 2003)
Información sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, número
de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la
rotura de las membranas.
Frecuencia cardíaca fetal: Registrar cada media hora.
33
Líquido amniótico: Registre el color del líquido amniótico en cada examen
vaginal:
I: membranas intactas;
R: momento de la rotura de membranas;
C: membranas rotas, líquido claro;
M: líquido con manchas de meconio;
S: líquido con manchas de sangre.
Moldeamiento
1: suturas lado a lado;
2: suturas superpuestas, pero reducibles;
3: suturas superpuestas y no reducibles.
Dilatación del cuello uterino: Se debe evaluar en cada examen vaginal y
marcar con una cruz (X). A los 4 cm de dilatación, comenzar el registro en el
partograma.
Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello
uterino hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.
Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la
misma.
Evaluación del descenso mediante palpación abdominal: Se refiere a la
parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis;
se registra como un círculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) está
al nivel de la sínfisis del pubis.
No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase
activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).
Hora: Registrar el tiempo real.
Contracciones: Registrar gráficamente cada media hora, palpe el número de
contracciones por 10 minutos y la duración de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Más de 40 segundos:
34
Oxitocina: Cuando se utiliza, se debe registrar la cantidad de oxitocina por
volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados: Registrar cualquier medicamento adicional
que se administre.
Pulso: Registrar cada 30 minutos y marque con un punto.
Presión arterial: Registrar cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura: Registrar cada 2 horas.
Proteína, acetona y volumen: Registrar cada vez que se produce orina.
Consentimiento Informado
Con la evolución de la humanidad, se hace evidente que el individuo desea ser

el dueño de sus decisiones aun en los aspectos propios de su cuerpo. Parte de la
problemática que tiene que ver con la evaluación de la capacidad que un enfermo
posee de tomar decisiones entonces conduce a la aparición del llamado
consentimiento informado, que invita al profesional a dirigirse al enfermo con
respeto, para hacerle saber, de las posibilidades de los diversos medios de diagnóstico
y de tratamiento que la enfermedad posee, sus alternativas y por supuesto, su
pronóstico. De acuerdo con ello, el paciente y el médico desarrollan una relación que
permite que el paciente a través de un proceso racional llegue a una decisión. El
verdadero compromiso del médico va mucho más allá que firmas de documentos o
autorizaciones para procedimientos; su papel consiste en llevar la responsabilidad que
el acto médico exige mediante el respaldo a la autonomía del enfermo dado por una
aceptación a la decisión de éste, que irá con la firma correspondiente a una
autorización o a una negativa ante el procedimiento propuesto. El compromiso del
médico es con el enfermo sin importar el que él firme o no firme, su compromiso
consiste en apoyarle no importa la decisión que tome. Sobra decir que el médico
siempre debe hacer lo posible por disuadirle, cuando la decisión no es razonable.
Debe recordarse que el enfermo sólo espera ser escuchado, conocer las alternativas y
ser apoyado por el médico al momento de la decisión.
35
De acuerdo a la teoría investigada surge la necesidad de modificar la historia
clínica de admisión obstétrica buscando crear un documento claro, preciso y
ordenado que permita al médico el llenado rápido y completo. Incorporar a la historia
de admisión obstétrica los datos epidemiológicos, hábitos psicobiológicos, así como
el examen funcional que no están presentes en la historia clínica tradicional. Del
mismo modo anexar una hoja que contenga los resultados de los exámenes auxiliares
de laboratorio y formularios complementarios para las pacientes de alto riesgo,
permitiría al médico una ganancia de tiempo al analizar en la historia la evolución de
una paciente. En la sección relacionada al trabajo de parto, en la historia clínica
obstétrica del hospital central, es preciso incorporar un partograma que sirva de ayuda
para tomar las decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto en forma
oportuna.
De los factores que influyen en la elaboración de la historia clínica, el médico
tiene el deber de realizar una historia clínica integral y completa. La paciente debe
prestar la colaboración en la realización del interrogatorio y examen físico y conocer
las alternativas de tratamiento y de esta forma permitir que llegue a una decisión
sobre los procedimientos a aplicar. Incorporar el documento de consentimiento
informado, resulta indispensable, así como, autorización de esterilización e
intervenciones quirúrgicas.
Bases Legales
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el

punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o
bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal
circunstancia como el documento médico legal donde queda registrada toda la
relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-
sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la
finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede
ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. (Criado 1989)
36
La historia clínica, en la jurisprudencia, se utiliza como prueba para
comprobar la actuación negligente o diligente del facultativo o de la institución
sanitaria en la que presta sus servicios (Jiménez, 1999). Ahora bien, hay una cuestión
de sumo interés en la que el lenguaje correcto y el derecho se alían a favor o en contra
del facultativo. En la historia clínica se plasman consideraciones, observaciones y
juicios de valor del médico. Posteriormente, el documento puede utilizarse como
prueba en un juicio, con lo que, si su contenido refleja una negligencia, el médico
estaría declarando contra sí mismo, a lo que nadie está obligado en el mundo
civilizado. Esta situación constituye un motivo más para el ejercicio de la medicina
defensiva hasta en la elaboración de la historia clínica (Lafargai, 1999)
De acuerdo a la Ley orgánica de Salud de Venezuela (1998), la historia clínica
constituye un derecho del paciente, la cual consta de un documento escrito de todos
los datos del paciente y de su enfermedad.
Artículo 69: Los pacientes tendrán los siguientes derechos (…) Una historia
clínica donde conste por escrito, y certificados por el médico tratante o quien haga sus
veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes,
historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos secundarios,
terapéuticas y evolución clínica. Aceptar o rehusar su participación, previa
información, en proyectos de investigación experimental en seres humanos. Recibir
explicación en términos comprensibles en lo que concierne a salud y tratamiento de
su enfermedad, a fin de que pueda dar su consentimiento informado ante las opciones
diagnósticas y terapéuticas, a menos que se trate de una intervención que suponga
riesgo epidémico, de contagio de enfermedad severa, y en caso de extrema urgencia.
En el código de deontología médica venezolana (1988), título V, capitulo

segundo se establece:
Artículo 169. Para los efectos de este código la historia médica comprende:
a) Los elementos (subjetivos y objetivos) suministrados por el enfermo.
b) Las aportaciones del médico tratante (identificación de los hallazgos,
interpretaciones y correlaciones);
c) Las contribuciones (anotaciones correspondientes) si es que existieren, de
37
los médicos que colaborarán en el diagnóstico y tratamiento del enfermo.
d) La documentación relativa a las exploraciones complementarias realizadas
exámenes de laboratorio, radiografías, trazados gráficos, estudios isotópicos, estudios
histopatológicos, informe necrópsico, etc).
La responsabilidad de su elaboración recae sobre el médico y en segundo
término, sobre el centro de salud donde el paciente sea tratado:
Articulo 170: El médico tiene derecho de propiedad intelectual sobre la
historia médica y sobre todo documento elaborado sobre la base de sus conocimientos
profesionales.
El ejercicio de dicho derecho por parte del médico en ningún caso justifica la
negación del derecho de acceso del paciente a su historia médica o a la de su
representado. Si bien el documento original, permanece bajo la custodia del centro de
salud o del médico tratante, el derecho al acceso debe ser permitido en la amplitud
antes referida.
Artículo 171. Las historias médicas deben ser elaboradas bajo la
responsabilidad de un médico, quien aplica sus conocimientos y los completa con
todos los recursos disponibles a fin de que constituyan documentos que además de
orientar la conducción de un caso clínico puedan servir para estudiar la patología
respectiva en cualquier momento. Para garantizar su buena confección y efectos la
dirección del instituto asistencial, en colaboración con el cuerpo médico debe ordenar
un sistema de auditoría médica permanente, el cual servirá para evaluar la eficiencia
de la atención médica y la corrección de los defectos anotados.
Artículo 172: Las radiografías, exámenes auxiliares y todo otro documento
que sea aportado por el paciente, bien en consultorio privado o en establecimientos
públicos le deberán ser devueltos cuando éste lo solicite. Es falta retener alguno
contra voluntad del paciente.
Artículo 173. Debe considerarse de práctica altamente reprochable la
anotación en las historias médicas de comentarios peryorativos y en ocasiones de
carácter ofensivo bien para el enfermo o relativos a las opiniones o recomendaciones
hechas por otros colegas que también intervienen en el manejo de los problemas del
38
paciente justificándose la aplicación a sus autores, de sanciones proporcionales al
grado de la falta cometida.
Es también condenable la inclusión de datos falsos, enmendaduras o
sustracción de hojas de la historia por no estar de acuerdo con lo allí descrito, o para
ocultar errores cometidos.
Parágrafo único: La violación de las disposiciones de éste artículo dará lugar a
que las autoridades de la institución y el comité de historias médicas, abran la
averiguación necesaria a fin de aplicar las sanciones correspondientes.
Artículo 180: El médico en su ejercicio privado y en igual forma las
autoridades hospitalarias, deben tomar todas las precauciones posibles destinadas a
preservar el carácter confidencial de la información contenida en las historias
médicas, tal como se señala en el capítulo relativo al secreto médico profesional.
39
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE
MEDICION
NECESIDAD DE Carencia de un modelo de

historia obstétrica que refleje Contenido Adecuado- Inadecuado
ACTUALIZAR
LA HISTORIA todo aquello que el médico,
CLÍNICA enfermera o personal de
historias médicas no puede
Estructuración Adecuada- Inadecuada
prescindir.
40
Facilidad de Muy fácil- Fácil-

visualización de los Moderada- Difícil
datos
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE
MEDICION
Contenido Adecuado-
ELEMENTOS Fundamento o parte integrante de la historia
obstétrica. Inadecuado
DE LA
1) Partograma: Representación gráfica del
proceso de parto con: parámetros de Estructuración Adecuada-
HISTORIA
contracciones, ruídos cardíacos fetales, Inadecuada
CLÍNICA
diámetro del cervix y otras exploraciones.
Facilidad de Muy fácil- Fácil-
2) Consentimiento informado: Conformidad visualización de los Moderada- Difícil
de voluntades del paciente expresadas en un datos
41
documento escrito.
3) Formularios complementarios de alto

Mucho
riesgo: escrito que contiene los datos Tiempo necesario
Moderado
ordenados y necesarios para la observación, para su llenado
Poco
seguimiento y ejecución de conductas.
4) Historia neonatal: Relación de los datos y

antecedentes obstétricos, personales y
familiares que sirve de base para formular un
juicio sobre el estado actual de un neonato.
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Naturaleza del Estudio

Se realizó una investigación tipo Proyecto Especial, definida según el manual
de trabajo de grado de maestría y tesis doctorales de la universidad pedagógica
experimental Libertador (UPEL 1998) como la elaboración y desarrollo de una
propuesta de un modelo operativo viable para solucionar problemas, requerimientos o
necesidades de organizaciones o grupos sociales, puede referirse a la formulación de
políticas, programas, tecnologías, métodos o procesos, según Sampieri (2002), tuvo
como propósito aportar soluciones específicas a una problemática particular que se
presenta en el área de admisión obstétrica del hospital central universitario “Dr.
Antonio María Pineda”, a través del establecimiento de pautas y planes estratégicos
que contribuyan a mejorar la calidad de la historia clínica de admisión. Además de ser
un proyecto especial, también está catalogado como un trabajo especial de grado, ya
que hace el diagnóstico de un problema en cuestión, pero además propone una
solución.
Fases del estudio:

La presente investigación se desarrolló en dos fases, las cuales pretendían
alcanzar de manera secuencial y efectiva los objetivos planteados al inicio, y obtener
información importante para el establecimiento de las recomendaciones, pautas y plan
estratégico necesarios para mejorar la calidad de la historia clínica de la admisión
obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
garantizando la recolección de los datos por el médico, enfermeras y personal de
historias médicas, en forma completa, ordenada y en menor tiempo.
42
Fase I: Diagnóstica
Para realizar el diagnóstico, se procedió a investigar a través de Internet y de
publicaciones en el área de la medicina, lo relativo a historia clínica obstétrica,
trabajos de investigación realizados, aspectos teóricos y legales, para obtener
información sobre las características de una historia clínica obstétrica óptima, con el
fin de analizar la historia clínica de la admisión del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” que se aplica actualmente.
Población y muestra: La población estuvo conformada por 100 individuos,
miembros del departamento de obstetricia y ginecología del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” 70 médicos (43 Residentes del Postgrado
de Obstetricia y Ginecología y 27 Especialistas del departamento Obstetricia y
Ginecología), 25 enfermeras y 5 técnicos en historias médicas.
Procedimiento de la investigación: Para el diseño del modelo de la historia
clínica obstétrica se procedió a solicitar por escrito la autorización para la realización
de la investigación ante el jefe de sala de partos del departamento de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Luego se
aplicó una encuesta cerrada a los médicos residentes del Postgrado de Obstetricia y
Ginecología y médicos especialistas del departamento de Obstetricia y Ginecología,
enfermeras y personal de historias médicas en el momento y hora establecidos para
tal fin.
Técnica e instrumento de recolección de datos: Para recopilar la
información referente a la investigación, se realizó una encuesta de 20 preguntas de
respuesta cerrada dicotómica, que se aplicó a los médicos del Postgrado de
Obstetricia y Ginecología y médicos especialistas del departamento de Obstetricia y
Ginecología, licenciadas en enfermería y personal de historias médicas. La encuesta
estaba en relación estrecha a determinar las variables a estudiar: Elementos de la
historia clínica y la necesidad de modificar la historia clínica. Los datos que se
evaluaron en la encuesta estaban relacionados con la historia de admisión obstétrica
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”: Identificación,
Enfermedad actual, Antecedentes, Examen funcional, Exámenes de laboratorio,
43
Formularios para pacientes de alto riesgo, partograma, hojas de consentimiento
informado y autorización para procedimientos quirúrgicos. La encuesta constaba de II
secciones divididas de la siguiente manera: 1) Elementos de la Historia Clínica: Aquí
se señalaban preguntas relacionadas con: Partograma, Consentimiento informado,
Formularios complementarios de alto riesgo e Historia Neonatal, 2) Necesidad de
modificar la historia clínica de la admisión obstétrica: En esta sección se evaluaron
aspectos referentes a la estructuración de la historia, facilidad para evaluación de los
datos y tiempo requerido para su llenado.
En esta fase se recogió la información de la encuesta sobre la historia clínica
de admisión obstétrica tradicional y se determinó las partes de la historia que debían
continuar siendo aplicadas, así como elementos que no estaban presentes en dicha
historia o que debían ser modificados y que representaban una necesidad en el
desempeño del trabajo diario por parte de los médicos, enfermeras o personal de
historias médicas. Cada una de las preguntas tuvo un valor de 1 punto cada una si la
respuesta es afirmativa y 0 punto si la respuesta es negativa. Finalmente se calificó la
encuesta basada en la historia clínica, de acuerdo a una escala de Lickert de 1-5
puntos como inadecuada, de 6-10 puntos como deficiente, de 11 a 15 puntos como
aceptable y de 16 a 20 puntos como adecuada. (Ver Anexo C).
La encuesta se aplicó, un dia miércoles a las 8 am en el auditorio del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, donde se realizan las reuniones de
actividades científicas del departamento de obstetricia, las cuales son de asistencia
obligatoria para el personal médico y de enfermería. Igualmente el investigador se
trasladó al área de admisión obstétrica y de sala de partos para aplicar la encuesta al
personal medico, de enfermeria y de historias médicas que estaban de guardia.
Se aplicó el modelo de historia clínica obstétrica propuesto, por los médicos
residentes del postgrado de obstetricia y ginecología, especialistas del departamento
de obstetricia y ginecología, licenciadas en enfermería y personal de historias
médicas del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” a las
pacientes que consulten y sean hospitalizadas en la admisión obstétrica.
Posteriormente se realizará nuevamente la encuesta a los individuos que hayan
44
aplicado la historia propuesta, lo que permitirá evaluar este modelo con la historia
clínica obstétrica tradicional, a través de un análisis comparativo de ambos modelos
de historia clínica.
Para medir la validez del instrumento se utilizó la técnica del Juicio de
Experto, el cual está definido por Rodríguez T (1997) como una técnica para predecir
el futuro con expertos metodológicos en el área del problema. En ella se emplea un
instrumento para determinar la posibilidad de que ocurra un hecho y conveniencia o
su importancia. De tal manera que para desarrollar esta validación, se buscó a 3
personas expertas, para que verificaran la validez del instrumento diseñado, es decir,
solicitó la revisión del instrumento a 3 validadores. En esta investigación los
validadores eran: un ginecoobstetra, un docente en metodología de investigación y
estadística y el jefe del departamento de historias medicas del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, quienes procedieron a leer el instrumento
y aplicaron una hoja de registro de la validación de cada item, de acuerdo a su
claridad, congruencia y pertinencia (Ver Anexo D) y de esta forma corregieron
directamente en el mismo, quedando finalmente el instrumento de acuerdo a la
presentación, redacción, orden y pertinencia de las preguntas según la opinión de los
validadores. La revisión del instrumento por los 3 especialistas dió como resultado la
aprobación y autorización por escrito para aplicar el instrumento por considerar que
éste poseía la validez y confiabilidad requerida.
45
RESULTADOS
Cuadro 1
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Clasificación de la Nº %
Historia Clínica
Inadecuada 12 48.0
Deficiente 5 20.0
Aceptable 8 32.0
Adecuada 0 0.0
TOTAL 25 100.0
50%
40%
30% Inadecuada
Deficiente
20%
Aceptable
10% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual
Gráfico 1.
El 48% de las enfermeras consideró la historia clínica actual de admisión

obstétrica como Inadecuada.
46
Cuadro 2.
Ginecología sobre la Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central
Historia Clínica
Inadecuada 2 48.0
Deficiente 1 20.0
Aceptable 1 20.0
Adecuada 1 20.0
TOTAL 5 100.0
40%
35%
30%
25% Inadecuada
20% Deficiente
15%
Aceptable
10%
5% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

Obstetricia y Ginecología sobre la Historia Clínica Actual de admisión obstétrica.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
El 40% del personal de historias médicas del departamento de obstetricia y

Ginecología consideró la Historia Actual de admisión obstétrica Inadecuada
47
Cuadro 3.
Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”
Historia Clínica
Inadecuada 15 55.6
Deficiente 10 37.0
Aceptable 2 7.4
Adecuada 0 0.0
TOTAL 27 100.0
60%
50%
40%
Inadecuada
30% Deficiente
20% Aceptable
10% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

El 55,6% de los adjuntos del departamento de obstetricia y Ginecología consideró la

Historia Actual de admisión obstétrica Inadecuada
48
Cuadro 4.
Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
Historia Clínica
Inadecuada 25 58.1
Deficiente 17 39.5
Aceptable 1 2.3
Adecuada 0 0.0
TOTAL 43 100.0
60%
50%
40%
Inadecuada
30% Deficiente
20% Aceptable
10% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

El 58.1% de los Residentes del departamento de obstetricia y Ginecología consideró

la Historia Actual de admisión obstétrica Inadecuada
49
Cuadro 5.
Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
Historia Clínica
Inadecuada 54 54.0
Deficiente 33 33.0
Aceptable 12 12.0
Adecuada 1 1.0
TOTAL 100 100.0
60%
50%
40%
Inadecuada
30% Deficiente
20% Aceptable
10% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

la Historia Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario

Ginecología consideró la Historia Actual de admisión obstétrica Inadecuada
50
Cuadro 6.
los aspectos evaluados en relación a los Elementos de la Historia Clínica Actual de
admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Aspectos evaluados en relación a los No Si
elementos de la Historia Clínica
Nº % Nº %
El partograma está incluído en la 59 59.0 41 41.0
Historia
El formato del partograma facilita el 64 64.0 36 36.0
llenado de los datos
El Partograma permite evaluar en 61 61.0 39 39.0
forma adecuada la evolución del
parto
El documento de consentimiento 74 74.0 26 26.0
informado está presente en la historia
Los antecedentes Ginecoobstétricos, 48 48.0 52 52.0
personales y familiares presentes en
la historia son pertinentes
Incorpora formularios 95 95.0 5 5.0
complementarios para las pacientes
de alto riesgo
Incluye formularios complementarios 93 93.0 7 7.0
donde se obtengan datos fáciles de
visualizar
Contiene formularios donde se 95 95.0 5 5.0
reporten los resultados de exámenes
de laboratorio en forma fácil de
visualizar
Contiene el examen funcional por 89 89.0 11 11.0
aparatos y sistemas enfocados a la
patología ginecoobstétrica
La sección correspondiente al control 87 87.0 13 13.0
prenatal es completa
n= 100
El 59% de las personas entrevistadas del departamento de obstetricia y ginecología

consideró que el partograma no está incluido dentro de la historia actual de la
admisión. 64% consideró que el partograma actual no facilita el llenado de los datos
ni permite evaluar en forma satisfactoria la evolución del trabajo de parto. 74% opinó
51
que el documento de consentimiento informado no está en la historia. 52% que los
antecedentes son pertinentes. 95% consideró que la historia no incorpora formularios
para pacientes de alto riesgo ni formularios donde se reporten resultados de exámenes
de laboratorio. 93% opinó que la historia no incluye formularios de reporte de
enfermería donde se obtengan datos fáciles de visualizar. 89% consideró que no
contiene el examen funcional por aparatos y sistemas enfocado a la patología
ginecoobstétrica y 87% consideró que la sección correspondiente al control prenatal
no es completa.
52
Cuadro 7.
los aspectos evaluados en relación a la Necesidad de modificar la Historia Clínica
Actual de admisión obstétrica. Hospital Central
Aspectos evaluados en relación a la No Si

Necesidad de modificar la Historia
Nº % Nº %
Clínica
La historia clínica permite ver los 61 61.0 39 39.0
datos en forma rápida
El modelo de historia facilita que se 74 74.0 26 26.0
llenen todas las secciones
Cada hoja se utiliza para el propósito 69 69.0 31 31.0
que fue diseñado
Permite realizar la historia en forma 74 74.0 26 26.0
simultánea con la atención prestada
al paciente
Es aceptable el tiempo requerido para 77 77.0 23 23.0
el llenado de la Historia
informado es adecuado
Los datos incluidos en el partograma 55 53.0 45 45.0
son fáciles de llenar
personales y familiares son fáciles de
llenar
prenatal es de fácil llenado
El modelo de historia clínica está 90 90.0 10 10.0
adecuadamente estructurado
n= 100
El 61% del personal del departamento de Obstetricia y Ginecología opinó que la

historia clínica No permite ver los datos en forma rápida, 74% consideró que el
modelo de historia no facilita el llenado de todas las secciones ni permite realizar la
historia en forma simultánea con la atención prestada al paciente, 69% consideró que
no se utiliza cada hoja para el propósito que fue diseñado, 77% dijo que el tiempo de
53
llenado de la historia No es aceptable, 83% opinó que el documento de
consentimiento informado no es adecuado, 55% consideró que los datos incluídos en
el partograma no son fáciles de llenar, 53% consideró que los antecedentes no son
fáciles de llenar, 57% opinó que la sección correspondiente al control prenatal no se
llena fácilmente, 90% consideró que el modelo de historia actual No está
adecuadamente estructurado.
54
CONCLUSIONES DEL DIAGNÓSTICO
Posterior a la aplicación del instrumento, se obtuvieron los datos en el

presente estudio encontrando que el 54% de los encuestados consideraron que la
Historia clínica actual de la admisión obstétrica es Inadecuada; 33% consideró que es
Deficiente y sólo un 12% consideró que la historia es aceptable. De un total de 70
médicos entrevistados (43 residentes de postgrado y 27 especialistas) del
departamento de obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”, 57.1% consideró que la historia actual es inadecuada y
38,5% opinó que es deficiente, sólo un 4,2% consideró la historia como aceptable y
ningún médico opinó que es adecuada.
Al analizar los aspectos evaluados en relación a los elementos de la historia
clínica de la admisión obstétrica y a la necesidad de modificarla, se encontró que el
59% de las personas entrevistadas consideraron que el partograma no está incluido
dentro de la historia actual, sin embargo, un 41% consideró que en la historia existe
una página de trabajo de parto con una tabla donde se describen los tactos realizados;
64% consideró que este formato no facilita el llenado de los datos, 61% opinó que no
permite evaluar en forma adecuada el trabajo de parto. Debido a que la sección de la
historia correspondiente al trabajo de parto es llenada básicamente por el médico,
durante la entrevista, el personal de enfermería y de historias médicas, manifestaron
dudas en relación a las preguntas relacionadas con el partograma, admitiendo, en la
mayoría de los casos que desconocían el formato a pesar de haber respondido en
forma afirmativa las preguntas de la encuesta.
El 61% del personal del departamento de Obstetricia y Ginecología manifestó
que en la historia clínica de la admisión los datos no se observan en forma rápida,
74% opinó que el modelo de historia no facilita que se llenen todas las secciones,
77% expresó que no es aceptable el tiempo requerido para el llenado de la historia y
el 74% opinó que la historia actual no permite el llenado de los datos en forma
simultánea con la atención prestada a la paciente.
55
74% del personal del departamento de Obstetricia y Ginecología opinó que el
consentimiento informado no está presente en la historia, sólo existe una autorización
que firman las pacientes al ingresar, la cual fue considerada como inadecuada en un
83% del personal encuestado.
En relación a los antecedentes Ginecoobstétricos, personales y familiares,
52% consideró que son pertinentes mientras que un 48% opinó que los antecedentes
no son pertinentes debido a que no involucra enfermedades tanto personales como
familiares que pueden repercutir en el desarrollo normal del embarazo.
57% opinó que la sección correspondiente al control prenatal es de fácil
llenado, sin embargo 87% opinó que esta sección es incompleta. 89% consideró que
el examen funcional no está enfocado a la patología ginecoobstétrica.
Sobre los formularios complementarios para pacientes de alto riesgo y para
reporte de resultados de paraclínicos, 95% consideró que no existen en la historia
actual. 93% consideró que tampoco existen formularios para reporte de enfermería
Finalmente se evaluó si el modelo de historia clínica de la admisión obstétrica
está adecuadamente estructurado y 90% del personal del departamento de Obstetricia
y Ginecología respondió que no.
Recomendaciones
En base a los resultados de las encuestas, se determinó la necesidad de
modificar la historia clínica actual de la admisión obstétrica, se identificaron los
elementos presentes en la historia que deben permanecer en el formato y los que
deben ser modificados, planteando la utilización de un nuevo modelo de historia
clínica para la admisión obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” que permita, un llenado completo de la historia en un lapso de tiempo
adecuado y de esta manera obtener la información precisa que garantice un mejor
diagnóstico clínico y evaluación de las pacientes.
56
CAPITULO IV
PROPUESTA DEL ESTUDIO
Justificación
La historia clínica de la admisión obstétrica representa el documento de
registro más importante del acto médico, debe reflejar la situación de la paciente y
garantizar que los datos incluidos en la misma sean completos. Se elaboró un modelo
de historia como respuesta a la necesidad del equipo de salud que labora en la
admisión obstétrica y en sala de partos del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” con la finalidad de obtener datos fáciles de obtener y
visualizar que resuman información importante para un diagnóstico y manejo
adecuado de las pacientes que son ingresadas en esta institución, de esta manera
prevalecer en las historias, los factores que puedan aumentar el riesgo materno y
perinatal, valorar las intervenciones realizadas y así prevenir o diagnosticar
tempranamente problemas en la evolución del embarazo y el trabajo de parto.
Debido a que el médico basa sus juicios en la historia clínica, en ella debe
existir información fácil de obtener para que se garantice el llenado adecuado de la
historia debido a la alta demanda de pacientes que consultan diariamente la admisión
obstétrica del hospital. Durante una jornada de trabajo en el área de admisión y sala
de partos, de 12 horas, consultan en la admisión obstétrica un aproximado de 80
pacientes, de las cuales entre 40 y 60 son ingresadas a sala de partos, estos ingresos
son realizados en su gran mayoría por los residentes y en algunos casos por los
adjuntos asignados al área de la admisión. Durante su hospitalización en sala de
partos, la evolución de la paciente es llevada por los residentes de postgrado de
obstetricia y ginecología. Para determinar las conductas a seguir con las pacientes en
sala de partos, los adjuntos cada determinado tiempo pasan una revista médica donde
el residente le informa sobre el estado actual de la paciente, para ello es necesario
ordenar los datos de importancia, como son los antecedentes personales, familiares,
obstétricos y ginecológicos, el examen funcional, examen físico, la evolución del
trabajo de parto, así como los paraclínicos y medicamentos cumplidos. Es
57
fundamental, que en una jornada de trabajo donde en muchos casos un médico debe
evaluar 10 pacientes a la vez, tener un modelo de historia que permita obtener y
visualizar los datos en forma rápida, de esta forma evitar cometer errores cuyo costo
afectaría la vida de la madre o el recién nacido.
Objetivos
General
Optimizar la calidad de la atención de la paciente que consulta a la admisión
obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” a través de
un instrumento que recoja información completa y adecuada en forma rápida.
Específicos
□ Incluir un partograma sencillo y fácil de usar en la evolución del trabajo de
parto.
□ Establecer un documento de consentimiento informado destinado a los
procedimientos más frecuentes que se realizan en sala de partos
□ Incluir el examen funcional orientado a las patologías obstétricas y
ginecológicas
□ Incluir los antecedentes personales, familiares, obstétricos y ginecológicos en
forma completa y fácil de visualizar
□ Incorporar formularios para visualizar los paraclínicos y la evolución de las
pacientes de alto riesgo
□ Incorporar formularios donde se reporten los medicamentos cumplidos por el
personal de enfermería
□ Incluir datos del control prenatal en forma completa y fácil de visualizar.
□ Aplicar y Evaluar el modelo de historia clínica propuesto para la admisión
obstétrica.
58
Descripción de la Propuesta
Se propone un modelo de historia clínica para la admisión obstétrica del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” en base a los
resultados obtenidos en las encuestas realizadas a 70 médicos, residentes y
especialistas del postgrado de Obstetricia y Ginecología, 25 enfermeras y 5
técnicos en historia clínica, que laboran en admisión y sala de partos del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. En la elaboración de la historia
participaron 5 especialistas en obstetricia y ginecología, los cuales, en base a su
experiencia en el trabajo de la admisión y sala de partos del hospital, aportaron
sugerencias y recomendaciones acerca de historia clínica de la admisión
obstétrica, igualmente por información bibliográfica se confeccionó el modelo
propuesto el cual incluye 6 páginas. (Ver anexo B)
La historia clínica propuesta comienza con los datos de identificación de la
paciente, con el objetivo de ser llenado por el personal de historias médicas, se
incluyen la parte correspondiente al Nº de historia y ubicación en el servicio de
maternidad. En la primera página también se incluyen, igual que en la historia de
admisión tradicional, el motivo de consulta, enfermedad actual, diagnósticos de
ingreso con identificación del médico que elabora la historia y el diagnóstico de
egreso, a esta primera página se le incorporó los antecedentes familiares,
personales, obstétricos y ginecológicos, donde se resume la información en
sectores para ser llenados con respuestas cerradas. En caso de ser afirmativo
alguno de los antecedentes existe un especio de observaciones donde se colocan
datos más específicos, como por ejemplo, tiempo de diagnóstico de la patología y
tratamiento cumplido por la paciente actualmente.
La segunda página de la historia destinada al consentimiento informado,
cumple con la identificación de la paciente, descripción del procedimiento,
riesgos, complicaciones y las firmas de aceptación o de la no autorización de
dichos procedimientos. Esta segunda página también incluye la exoneración de
responsabilidad por egreso la cual está incluida en la historia clínica tradicional.
59
En la tercera hoja del modelo de historia, se describen secciones
correspondientes a los hábitos psicobiológicos de la paciente, a las
complicaciones en el embarazo actual, examen funcional enfocado a la patología
obstétrica y ginecológica con espacios para observaciones en el caso de que la
respuesta sea afirmativa y sea necesario documentar detalles relacionados con los
mismos. Igualmente se presenta una tabla relacionada a los paraclínicos básicos
del control prenatal que deberán ser llenados con los últimos resultados realizados
durante el embarazo de la paciente, así como los estudios de ultrasonidos del I
trimestre, los realizados en la institución y pruebas de bienestar fetal (doppler y
NST). Luego se incluye la parte correspondiente al examen físico el cual se
diseñó igualmente de acuerdo a las pacientes que ingresan en sala de partos,
resaltando principalmente el examen obstétrico y ginecológico.
El modelo de historia propuesto tiene una 4º página que es para ser llenada en
sala de partos durante el trabajo de partos e incluye una tabla donde se colocará la
Frecuencia cardíaca fetal y la dinámica uterina de la paciente cada 30 minutos,
como es la pauta en el manejo de la paciente del departamento de obstetricia y
ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, este
manejo incluirá 9 horas de trabajo de parto. El partograma incluye el período de
dilatación de la paciente con dos curvas de alerta la primera curva para las
pacientes multíparas en posición horizontal con membranas rotas y la segunda
curva para las primigestas en posición horizontal con membranas rotas. Se
graficará el grado de dilatación en centímetros en el eje de las “y” en relación a
las horas de registro en el eje de las “x”. Hay un espacio para las observaciones
pertinentes que pueden incluir el plano de la presentación, presencia de líquido
amniótico meconial o cualquier distocia del parto que determinen una
interrupción del embarazo por cesárea. La 4º hoja incluye la nota quirúrgica o de
parto con diagnósticos pre y post operatorio, tipo de intervención, hallazgos,
técnica quirúrgica.
La 5º hoja de la historia clínica propuesta está destinada al manejo por el
personal de enfermería ahí se coloca la identificación del recién nacido con los
60
datos de peso, talla, circunferencia cefálica, torácica y abdominal. Los
podogramas al nacer y las impresiones digitales de la madre. En la parte inferior
de la historia se diseñó una tabla donde el personal de enfermería coloca los
medicamentos cumplidos a la paciente desde el momento del ingreso en la
admisión y durante y hospitalización en el área de sala de partos.
El modelo de historia propuesto incluye una 6ª hoja que será anexada a la
historia si la paciente es de alto riesgo obstétrico 3 (Diabetes, hipertensión
arterial, anemia, endocrinopatías), allí se escriben los paraclinicos que se realizan
en sala de partos indicando la hora, los estudios de ultrasonido del I trimestre,
institucional o doppler si los amerita, en la parte inferior se describe la evolución
de la paciente, la cual si se realiza cada 30 minutos, abarca un período de 5 horas
el cual es el tiempo promedio de observación de la mayoría de las pacientes en
sala de partos, antes de trasladarse a la maternidad para completar estudios y
tratamiento médico.
61
CAPITULO V
EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA
Luego del diseño de la propuesta se solicitó por escrito la autorización al jefe

de sala de partos para aplicar el modelo de historia propuesto durante un período
de 10 días, lo cual se llevó a cabo en el área de admisión y sala de partos los fines
de semana y días feriados, fechas en las cuales la consulta y el ingreso de las
pacientes era menor y permitía realizar simultáneamente los dos modelos de
historia. Posterior al llenado del nuevo modelo de historia por el personal médico,
de enfermería y de historias médicas de guardia se aplicó el instrumento
nuevamente, enfocado al modelo propuesto.
Durante los días que se aplicó el modelo de historia, el investigador
permaneció en la institución en las áreas de sala de partos y admisión obstétrica
hasta cumplir con el llenado de la encuesta por el personal de guardia y de esta
forma de evaluó la propuesta.
En algunos casos, durante el llenado del modelo de historia se evidenciaron
errores de impresión o de espacios específicos para describir algunas
observaciones importantes los cuales fueron corregidos posteriormente. Para
entrevistar algunos adjuntos que no estuvieron de guardia durante los días
previstos para aplicar el instrumento se llevó el modelo de historia para que fuera
visualizado y se anotaron las observaciones pertinentes en relación al modelo
propuesto, las cuales se transformaron y de esta manera el modelo propuesto fue
mejorado.
Las encuestas fueron tabuladas en cuadros y gráficos y expresadas en
porcentaje para realizar las conclusiones y recomendaciones finales del proyecto.
62
Cuadro 1
Historia Clínica
Inadecuada 0 0.0
Deficiente 0 0.0
Aceptable 4 16.0
Adecuada 21 84.0
TOTAL 25 100.0
90%
80%
70%
60%
Inadecuada
50%
40% Deficiente
30% Aceptable
20%
10% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual
Gráfico 1.
El 84% de las enfermeras consideró la historia clínica propuesta de admisión

obstétrica como Adecuada.
63
Cuadro 2.
Ginecología sobre la Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Historia Clínica
Inadecuada 0 0.0
Deficiente 0 0.0
Aceptable 0 0.0
Adecuada 5 100.0
TOTAL 5 100.0
100%
80%
60% Inadecuada
Deficiente
40%
Aceptable
20% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

Obstetricia y Ginecología sobre la Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica.
Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

Ginecología consideró la Historia clínica propuesta de admisión obstétrica Adecuada
64
Cuadro 3.
Historia Clínica
Inadecuada 0 0.0
Deficiente 0 0.0
Aceptable 1 3.7
Adecuada 26 96.3
TOTAL 27 100.0
100%
80%
60% Inadecuada
Deficiente
40%
Aceptable
20% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

El 96,3% de los adjuntos del departamento de obstetricia y Ginecología consideró la

Historia clínica propuesta de admisión obstétrica Adecuada.
65
Cuadro 4.
Historia Clínica
Inadecuada 0 0.0
Deficiente 0 0.0
Aceptable 0 0.0
Adecuada 43 100.0
TOTAL 43 100.0
100%
80%
60% Inadecuada
Deficiente
40%
Aceptable
20% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

El 100% de los Residentes del departamento de obstetricia y Ginecología consideró la

Historia Propuesta de admisión obstétrica Adecuada
66
Cuadro 5.
Clínica Actual de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
Historia Clínica
Inadecuada 0 0.0
Deficiente 0 0.0
Aceptable 5 5.0
Adecuada 95 95.0
TOTAL 100 100.0
100%
80%
60% Inadecuada
Deficiente
40%
Aceptable
20% Adecuada
0%
Historia
Clinica actual

la Historia Clínica Propuesta de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
El 95% del personal del departamento de obstetricia y Ginecología consideró la

Historia propuesta de admisión obstétrica Adecuada
67
Cuadro 6.
los aspectos evaluados en relación a los Elementos de la Historia Clínica propuesta de
admisión obstétrica. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Aspectos evaluados en relación a los No Si
elementos de la Historia Clínica
Nº % Nº %
El partograma está incluído en la 4 4.0 96 96.0
Historia
El formato del partograma facilita el 5 5.0 95 95.0
llenado de los datos
El Partograma permite evaluar en 2 2.0 98 98.0
forma adecuada la evolución del
parto
informado está presente en la historia
personales y familiares presentes en
la historia son pertinentes
Incorpora formularios 5 5.0 95 95.0
complementarios para las pacientes
de alto riesgo
Incluye formularios complementarios 4 4.0 96 96.0
donde se obtengan datos fáciles de
visualizar
Contiene formularios donde se 9 9.0 91 91.0
reporten los resultados de exámenes
de laboratorio en forma fácil de
visualizar
Contiene el examen funcional por 5 5.0 95 95.0
aparatos y sistemas enfocados a la
patología ginecoobstétrica
prenatal es completa
n= 100
El 96% de las personas entrevistadas del departamento de obstetricia y ginecología

consideró que el partograma está incluido dentro del modelo de historia propuesto de
la admisión obstétrica. 95% consideró que el formato del partograma actual facilita el
llenado de los datos y 98% opina que permite evaluar en forma satisfactoria la
68
evolución del trabajo de parto. 100% opinó que el documento de consentimiento
informado está en la historia. 100% que los antecedentes son pertinentes. 95%
consideró que la historia incorpora formularios para pacientes de alto riesgo, 96%
opinó que la historia propuesta incorpora formularios donde se reporten resultados de
exámenes de laboratorio. 91% opinó que la historia incluye formularios de reporte de
enfermería donde se obtengan datos fáciles de visualizar. 95% consideró que contiene
el examen funcional por aparatos y sistemas enfocado a la patología ginecoobstétrica
y 90% consideró que la sección correspondiente al control prenatal es completa.
69
Cuadro 7.
Opinión del personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología en relación a la
Necesidad de modificar la Historia Clínica, aspectos evaluados en base al modelo de
historia clínica propuesto de admisión obstétrica. Hospital Central Universitario
Aspectos evaluados en relación a la No Si

Necesidad de modificar la Historia
Nº % Nº %
Clínica
La historia clínica permite ver los 1 1.0 99 99.0
datos en forma rápida
El modelo de historia facilita que se 2 2.0 98 98.0
llenen todas las secciones
Cada hoja se utiliza para el propósito 8 8.0 92 92.0
que fue diseñado
Permite realizar la historia en forma 3 3.0 97 97.0
simultánea con la atención prestada
al paciente
Es aceptable el tiempo requerido para 7 7.0 93 93.0
el llenado de la Historia
informado es adecuado
Los datos incluidos en el partograma 4 4.0 96 96.0
son fáciles de llenar
personales y familiares son fáciles de
llenar
prenatal es de fácil llenado
El modelo de historia clínica está 2 2.0 98 98.0
adecuadamente estructurado
n= 100
El 99% del personal del departamento de Obstetricia y Ginecología opinó que

la historia clínica permite ver los datos en forma rápida, 98% consideró que el modelo
de historia facilita el llenado de todas las secciones, la sección correspondiente al
control prenatal es de fácil llenado y el modelo de historia está adecuadamente
estructurado. 97% opinó que el modelo de historia propuesto, permite realizar la
70
historia en forma simultánea con la atención prestada al paciente, 96% consideró que
los datos incluidos en el partograma son fáciles de llenar, 94% dijo que los
antecedentes son fáciles de llenar, 93% consideró que el tiempo requerido para el
llenado de la historia es adecuado, 92% opinó que el documento de consentimiento
informado es adecuado, 92% consideró que cada hoja se utiliza para el propósito que
fue diseñada.
71
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Es evidente la necesidad de obtener historias clínicas completas que permitan

evaluar la calidad de la atención prestada a las pacientes, así como pronosticar
complicaciones durante el embarazo y evolución del trabajo de parto, por el personal
que labora diariamente en el área de admisión y sala de partos del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
El modelo de historia clínica propuesto es completo de acuerdo a los criterios
objetivos establecidos por los especialistas en el área de obstetricia y ginecología.
Incluye el partograma con curvas de alerta, documento de consentimiento informado,
antecedentes personales, familiares, obstétricos y ginecológicos pertinentes y el
examen funcional relacionado a la patología obstétrica y ginecológica. Igualmente
permite que dentro de las características de la historia clínica, sea legible, clara y
precisa, al incorporar tablas y formularios que se responden de manera cerrada,
facilitando la labor asistencial, debido a que cada hoja se utiliza para el propósito que
fue diseñada y evita los errores que pueden derivarse de una mala interpretación de
sus contenidos.
El modelo de historia clínica propuesto permite ver los datos en forma rápida,
facilita que se llenen todas las secciones, los antecedentes personales, familiares,
obstétricos y ginecológicos son fáciles de llenar, así como la sección correspondiente
al control prenatal y los datos que se incluyen en el partograma, por eso el tiempo
requerido para el llenado de la historia es adecuado.
Dentro de los requisitos que debe cumplir una historia clínica óptima, el
modelo propuesto además de facilitar el llenado de los datos, permite que la historia
clínica sea exacta y clara. El nuevo modelo permite la veracidad del registro de los
datos, ya que permite la atención simultánea del paciente con el llenado de la historia.
Es importante resaltar que el llenado de la historia clínica de la admisión
obstétrica y posteriormente en el área de sala de partos, se realiza en su mayoría por
los residentes del postgrado de obstetricia, motivo por lo cual, se consideró para la
72
muestra de este estudio a la totalidad de ellos, determinando que el 100% de los
residentes consideró que el nuevo modelo de la historia es Adecuado y el 97.6%
opinó que la historia actual es inadecuada y deficiente. Por otra parte, los técnicos en
historias médicas trabajan en la sección de identificación de la paciente y ubicación
de las mismas en los diferentes servicios de la maternidad, sin involucrarse con el
resto de la historia clínica, igualmente las enfermeras realizan con cada paciente una
evolución de enfermería donde, en algunos casos, no se indica si las paciente
recibieron o no un medicamento e incluso en el peor de los casos, debido a que en la
historia actual no existe una hoja de registro de medicamentos por enfermería, se
olvida anotar algún medicamento que se le ha cumplido a la paciente.
Finalmente, se concluye que el modelo de historia propuesto para la admisión
obstétrica está adecuadamente estructurado, motivo por lo cual se recomienda que sea
aplicado en el departamento de obstetricia y ginecología del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” con el apoyo del Ministerio de Sanidad.
73
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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quirúrgica París. 4002: 50-9
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74
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materno infantil. Barquisimeto. Trabajo de grado. Universidad centroccidental
“Lisandro Alvarado” Barquisimeto
75
ANEXOS
76
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
Flor Beatriz Reyes Segura
Av. Libertador Res Arca del Norte
Apto 122-D Barquisimeto
Teléfonos: 0251-2514483. 0416-6546244
e-mail: floreyes@hotmail.com
MSDS: 61. 240. CML: 5. 441
CI: 12. 246. 245
PERFIL
Médico Cirujano egresada de la Universidad Centro- Occidental

Lisandro Alvarado, con inclinación al trabajo en equipo, sentido de la
responsabilidad, capacidad de adaptarse al entorno, criterio para la
toma de decisiones y una acentuada vocación de servicio hacia los
pacientes, preactiva, con deseo de superación y motivación constante
ESTUDIOS REALIZADOS
SUPERIOR
Médico Cirujano
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” 1993-2001
SECUNDARIA
Grupo Escolar “Javier” Barquisimeto- Edo Lara 1987-1989
Colegio “María Auxiliadora” Barquisimeto- Edo Lara 1989-1990
Colegio “Inmaculada Concepción” Barquisimeto-Edo Lara 1990-1992
(Bachiller en Ciencias)
PRIMARIA
Colegio “Javier” Barquisimeto-Edo Lara 1981-1987
77
EXPERIENCIA PROFESIONAL
□ MEDICO RURAL en el ambulatorio Rural tipo II “Rio Claro”

adscrito a la Unidad Sanitaria de Barquisimeto desde 01 de
Enero 2002 hasta 28 de Febrero del 2002
□ INTERNADO ROTATORIO: Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” Desde 01 de Marzo 2002 al 29 de Febrero 2004
incluyendo pasantía rural de 6 meses en el Ambulatorio Rural
tipo II de Anzoátegui.
□ MEDICO RURAL en el Hospital tipo I “Rafael Antonio Gil” ubicado
en Duaca, municipio Crespo desde el 15 de Marzo 2004 al 28 de
Febrero 2005
CURSOS Y SEMINARIOS
□ Tesis de Grado: “Caracterización epidemiológica y

socioeconómica, condiciones y riesgos laborales de los niños y
adolescentes trabajadores de la comunidad de Chirgua. Área de
influencia del ambulatorio El Ujano. Septiembre 2000
□ III Jornadas de la Unidad docente Diabetes. Julio 2002
□ III Jornada de Cardiología “Síndrome Coronario Agudo”. Julio
2002
□ Curso de Inglés instrumental en el Campo de la salud. Febrero-
Marzo 2003
□ Curso teórico-práctico de Cardiología Básica- ASCARDIO. Marzo
2004. 67 Horas crédito
□ Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica. ASCARDIO.
Marzo 2004. 12 Horas crédito
78
□ Curso de Técnicas Quirúrgicas. Universidad de Carabobo. Abril-
Mayo 2004. 60 Horas crédito
□ Curso de Radiología Básica. Universidad de Carabobo. Mayo-
Junio 2004. 60 Horas crédito
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
FRECUENCIA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 1997-2001. Presentado en la LIII
Convención Anual de ASOVAC realizada en Maracaibo del 25 al 29 de
Noviembre de 2003
OTROS RECONOCIMIENTOS
Computación Básica: Office- Word- Power Point. Sistemas operativos

Windows 95/98/NT/XP. Internet
Inglés Nivel Básico
LOGROS ACADÉMICOS
Credencial de Mérito en la asignatura Medicina del Trabajo

Credencial de Mérito en Medicina Integral del medio rural y
administración sanitaria
Reconocimiento académico 1994-I
Reconocimiento académico 1995-II
Reconocimiento académico 1996-I. 1996-II
79
Miembro Activo de la ASOVAC desde Septiembre 2001 y Subscrita al

Acta científica Venezolana
80
ANEXO A-1
HOJA CLÍNICO ESTADÍSTICA DE LA HISTORIA OBSTÉTRICA
81
ANEXO A-2
HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA TRADICIONAL
82
ANEXO A-3
83
ANEXO A-4
84
ANEXO A-5
85
ANEXO A-6
86
ANEXO A-7
87
ANEXO A-8
88
ANEXO A-9
89
ANEXO A-10
90
ANEXO A-11
ENCUESTA
El Siguiente cuestionario es una encuesta de carácter anónimo que tiene como

propósito desarrollar la tesis de grado titulada: PROPUESTA DE UN MODELO
DE LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO.
ESTADO LARA.
Esta investigación tiene como propósito fundamental desarrollar un modelo

actualizado de Historia Clínica obstétrica sobre el soporte del modelo tradicional
dirigida a la recolección oportuna de los datos en la emergencia obstétrica. Las
siguientes preguntas se refieren a la historia clínica obstétrica tradicional del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, son de respuesta cerrada y consta
de II secciones. La primera sección se refiere a los Elementos de la Historia Clínica
de la Admisión Obstétrica. La segunda sección está relacionada con la Necesidad de
modificar la historia clínica. Se agradece responder en base a sus conocimientos y
manejo de la misma.
Cargo que ocupa dentro de la institución: _______________________________
Dra Flor B Reyes S. Residente III año Obstetricia y Ginecología HCUAMP.
Marque con una (X) su respuesta:
91
SECCIÓN I: EN RELACIÓN A LOS ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
1) El Partograma está incluído en la Historia 6) Incorpora formularios complementarios para

clínica de la admisión obstétrica: Si No las pacientes de alto riesgo? Si No
Si su respuesta es NO pase a la pregunta N° 4
2) El formato del partograma facilita el llenado 7) Incluye formularios complementarios de

de los datos? Si No reporte de enfermería, donde se obtengan datos
fáciles de visualizar? Si No
3) El Partograma permite evaluar en forma 8) Contiene formularios donde se reporten los

adecuada la evolución del trabajo de parto? resultados de los exámenes de laboratorio en
Si No forma fácil de visualizar Si No
4) El documento de consentimiento informado 9) Contiene el examen funcional por aparatos y

está presente en la historia? Si No sistemas enfocado a la patología ginecoobstétrica
Si No
5) Los antecedentes Ginecoobstétricos, 10) La sección correspondiente al control

personales y familiares presentes en la historia prenatal es completa? Si No
son pertinentes Si No
SECCIÓN II: EN RELACIÓN A LA NECESIDAD DE MODIFICAR LA HISTORIA CLÍNICA:
1) La historia clínica permite ver los datos en 6) El documento de consentimiento informado es

forma rápida? Si No adecuado? Si No
2) El modelo de historia facilita que se llenen 7) Los datos incluídos en el partograma son
todas las secciones? Si No fáciles de llenar? Si No
3) Cada hoja se utiliza para el propósito que fue 8) Los antecedentes Ginecoobstétricos,
diseñado? Si No personales y familiares son fáciles de llenar?
Si No
4) Permite realizar la historia en forma 9) La sección correspondiente a control prenatal

simultánea con la atención prestada al paciente? es de fácil llenado? Si No
Si No
5) Es aceptable el tiempo requerido para el 10) El modelo de historia clínica está

llenado de la historia? Si No adecuadamente estructurado? Si No
92
ANEXO C
CALIFICACIÓN DE LA ENCUESTA
1-5 puntos: El modelo de historia clínica es inadecuado.
6-10 puntos: El modelo de historia clínica es deficiente.
11-15 puntos: El modelo de historia clínica es aceptable.
16-20 puntos: El modelo de historia clínica es adecuado.
93
Dra Flor B. Reyes S.

Dra Reyna Figueras
La historia clínica obstétrica y los datos contenidos en ella, constituyen el

instrumento más valioso con que cuenta el equipo de salud para identificar los
problemas prioritarios del paciente, así como evaluar los resultados de la atención
brindada. Esta investigación tiene como propósito fundamental desarrollar un modelo
actualizado de Historia Clínica obstétrica, dirigida a la recolección oportuna de los
datos en la emergencia obstétrica. Para ello se aplicará un modelo de historia clínica
obstétrica que se ha diseñado para compararlo con la historia tradicional.
Yo, CI: hago constar que

fui invitada a participar en la investigación titulada: PROPUESTA DE UN
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO.
ESTADO LARA, fui previamente informada sobre los objetivos del estudio, las
restricciones, beneficios y metodología del mismo y posteriormente acepto participar
en forma voluntaria.
Yo, Flor B. Reyes S. CI: 12. 246. 245, hago constar que a través del presente
documento, cumplo con el Capitulo IV, Artículo 194 del Código de Deontología
Médica Venezolano, sobre la investigación en seres humanos, Consentimiento
informado del Paciente.
Yo, CI: hago constar que

soy testigo de lo anteriormente expuesto.
Barquisimeto; de del 2008
94
ANEXO D
HOJA DE REGISTRO DE LA VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO
INSTRUCCIONES:
Marque con una equis (X) su juicio de cada item de acuerdo a su claridad, congruencia y
pertinencia en base a los indicadores y objetivos que pretende medir.
Utilice la casilla para expresar las sugerencias en la columna de observaciones.
Item Nº Claridad Congruencia Pertinencia Observaciones

Si No Si No Si No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Observaciones generales:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Datos de Identificación del Experto:

Nombre y Apellido: ________________________________________________
C.I Nº: __________________________________________________________
Profesión: _______________________________________________________
Firma: ______________________
Fecha: ______________________
95
ANEXO E
MODELO PROPUESTO DE HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

PARA LA ADMISIÓN OBSTÉTRICA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
96

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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL

PROPUESTA DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA.

FLOR BEATRIZ REYES SEGURA

PROPUESTA DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA.

Trabajo presentado para optar al

FLOR BEATRIZ REYES SEGURA

Por. FLOR BEATRIZ REYES SEGURA

Trabajo de grado aprobado

Dr. Pablo García

Barquisimeto, _____ de _______________ de 2008

A mis hijos, Paul y David,

Ejecución y Evaluación de la propuesta

Ejecución y Evaluación de la Propuesta

PROPUESTA DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA.

Autor: Flor B. Reyes. S

La presente investigación tiene como finalidad proponer un modelo de

PALABRAS CLAVES: Historia Clínica, Actualización, Modelo

El acto médico no se refiere exclusivamente a la acción del servicio

Planteamiento del problema

Como acto clínico esencial, la confección de la historia clínica y el examen

Proponer un modelo de historia clínica obstétrica sobre la base del modelo

□ Determinar la necesidad de actualizar la historia clínica de la admisión

□ Identificar los elementos presentes en la historia clínica de admisión obstétrica

□ Formular un modelo actualizado sobre: Partograma, historia neonatal,

□ Aplicar y Evaluar el nuevo modelo de la historia clínica de la admisión

La historia clínica obstétrica y los datos contenidos en ella, constituyen el

Finalmente es importante reconocer que en el Hospital Central Universitario

La verificación de la calidad de la práctica médica, según Sosa (1996), se

En el año 2003, Miranda, describe la importancia de una buena historia

La historia clínica es la narración escrita, en soporte de papel o informático,

Caracteristicas de la Historia Clinica

4.- Almacenamiento y conservación (Herrera 2000)

Uso del Partograna

Con la evolución de la humanidad, se hace evidente que el individuo desea ser

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el

En el código de deontología médica venezolana (1988), título V, capitulo

NECESIDAD DE Carencia de un modelo de

Facilidad de Muy fácil- Fácil-

3) Formularios complementarios de alto

4) Historia neonatal: Relación de los datos y

Naturaleza del Estudio

Fases del estudio:

El 48% de las enfermeras consideró la historia clínica actual de admisión

Gráfico 2. Opinión del personal de Historias Médicas del Departamento de

El 40% del personal de historias médicas del departamento de obstetricia y

Gráfico 3. Opinión de los Adjuntos del Departamento de Obstetricia y Ginecología

El 55,6% de los adjuntos del departamento de obstetricia y Ginecología consideró la

Gráfico 4. Opinión de los Residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología

El 58.1% de los Residentes del departamento de obstetricia y Ginecología consideró

Gráfico 5. Opinión del personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología sobre

El 54% del personal de historias médicas del departamento de obstetricia y

El 59% de las personas entrevistadas del departamento de obstetricia y ginecología

Aspectos evaluados en relación a la No Si

El 61% del personal del departamento de Obstetricia y Ginecología opinó que la

Posterior a la aplicación del instrumento, se obtuvieron los datos en el

Luego del diseño de la propuesta se solicitó por escrito la autorización al jefe

El 84% de las enfermeras consideró la historia clínica propuesta de admisión

Gráfico 2. Opinión del personal de Historias Médicas del Departamento de

El 100% del personal de historias médicas del departamento de obstetricia y

Gráfico 3. Opinión de los Adjuntos del Departamento de Obstetricia y Ginecología

El 96,3% de los adjuntos del departamento de obstetricia y Ginecología consideró la

Gráfico 4. Opinión de los Residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología

El 100% de los Residentes del departamento de obstetricia y Ginecología consideró la

Barquisimeto, _ de ___________ de 2008