Professional Documents
Culture Documents
Facultatea de ……………….
Specializare………………
Tratamentul de recuperare in
gonartroza
Coordonator stiintific:
………………………………
Absolvent:
…………………………….
Constanta
2014
CUPRINS
I.1 Definitie
I. Ereditatea
3. Sexul
4. Obezitatea
6.Hipermobilitatea
Celulele
Matricea extracelulara
Este reprezentata intr-o proportie de 70-80% din apa. Restul reziduul
uscat, este format dintr-o retea de macromolecule: colagen(50-60% din
reziduul uscat), proteoglicanii(10-30%)si intr-o proportie mai mici din alte
molecule ca anchorin, condronectina. La suprafata cartilajului, fibrele au o
orientare tangentiala, iar in profunzime, in vecinatatea oaselor sunt orientate
perpendicular.
Colagenul
Alcatuie te o retea ordonata care asigura cartilajului forma i rezistenta.
Colagenul articular este format intr-o proportie de 90% din colagen de tip II.
Acesta este alcatuit din 3 lanturi polipeptidice numite al, organizate intr-o
structudi helicoidala, bogate in hidroxiprolina i hidroxilizina, ce formeaza
fibrile i fibre, stabilizate intre ele prin legaturi covalente interfibrilare.
Colagenul de tip IX, orientat perpendicular, leaga intre ele diferite
domenii ale tipului II, cresdlndu-i rezistenta la atacurile enzimatice si
deformari. Celelalte tipuri de colagen VI, X, XI (care formeaza un miez in
interiorul colagenului II) nu au un rol bine precizat.
Preoteoglicanii
Sunt agregate supramoleculare complexe. Un monomer (numit si
agrecan) este aldituit dintr-un miez proteic de care sunt ata ate, prin legaturi
covalente, catene lungi de glicozaminoglicani, care in cartilajul articular sunt:
condroitin-sulfatul( ce reprezinta in cartilajul normal 60%), keratan-sulfatul si
dermatan-sulfatul . (Fig.3)
Fig.3 Structura proteoglicanilor
Anatomie patologica
Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ
articular, modificarile anatomo-patologice sunt similare. Ele intereseaza
cartilajul articular, osul subcondral, precum i celelalte structuri
articulare (membrana sinoviala, capsula articulara, ligamentele, etc.).
Primele modificari vor aparea la nivelul cartilajului articular i vor
interesa atat elementele celulare dit i matricea extracelulara.
Macroscopic, (Fig.6)vor aparea urmatoarele modificari: la inceput
cartilajul isi va pierde aspectul neted i va suferi un proces de fnmuiere
(condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stressului mecanic.
De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone
defilbrilare, consecinta alterarilor retelei matricei extracelulare. Pe
masura ce procesul avanseaza, apar fisuri, despicaturi initial orizontale
si apoi verticale care se propaga in grosimea cartilajului, ajungand pana
la os.
Fig.6
- Fibrilarea cartilajului
-Fisuri vertical
-Alterari condrocitare
Apoi cartilajul se va eroda(Fig.7) i se va subtia progresiv, pana
cand unele zone de OS subcondral raman descoperite . Mici fragmente
de cartilaj se pot desprinde i pot migra in cavitatea articulara, generand
uneori reactii inflamatorii. Ele poarta numele de " oareci articulari". In
stadiile tardive, cartilajul articular se subtiaza pana la disparitie, Iasand
osul subcondral complet expus.
Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evidentiabila la
microscopul optic sau la eel electronic) este principala modificare
microscopica. Acestea prezinta alterari ale membranei, degenerari
citoplasmatice i nucleare. Tehnici histochimice speciale permit
evidentierea alterarii sintezei celulare, multe clone de condrocite
sintetizand colagen de tip I sau III. Pot aparea i condrocite
hipertrofiate care sintetizeaza colagen X sau colagen nefibrilar.
Fig.7
Localizarea leziunilor
II.3.1 Anamneza
Fig.8
Simptomele subiective
a)Durerea
Intre puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic
(calmate de repaus i exacerbate la ridicarea de pe scaun, Ia suit-coborat
scarile, la genuflexii i la mers). In puseul acut, gonalgiile sunt de tip
inflamator ( persistente i In repaus). Pe masura avansarii leziunilor
artrozice, gonalgiile devin persistente.
Topografia durerilor este In functie de articulatia artrozatii
(artroza femurorotuliana, femurotibiala sau globala) i de interesarea
structurilor periarticulare, meniscale sau ligamentare.
In artroza femuropatelarii durerea predomina, In majoritatea
cazurilor, Ia nivelul interliniei femurorotuliene externe ( mai rar
interne). Rotula este dureroasa Ia percutia sa cu ciocanul de reflexe i la
mobilizarea sa pasiva (lateral i axial) asociata cu apasarea simultana a
palmei examinatorului pe suprafata rotulei . In gonatrozele avansate,
aceastii mobilizare pasiva a rotulei este mult limitatii sau chiar blocatii.
Palparea fetei posterioare a rotulei (devenita accesibila prin
deplasarea sa pasiva) este dureroasa.
In artrozafemurotibialii durerea poate fi perceputii pe lntreaga
interlinie articulara sau, daca leziunile artrozice predomina intr-unul din
compartimentele femurotibiale, durerile vor avea sediul pe zona mediala
sau laterala a interliniei articulare . In gonartrozele acutizate, durerea
este prezentii pe lntreaga interlinie articulara .
Predominanta durerilor pe fata intema sau extema a genunchiului
poate insa sa tina de co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor
insertii tendinoase. Palparea sistematica si provocarea de dureri prin
anumite manevre permite localizarea exactii a procesului.
Fig.9
Simptomele obiective
Examenul obiectiv trebuie efectuat, in mod obligatoriu , in trei
pozitii standard :decubit, ortostatism i in mers.
In ortostatism se noteaza alinierea articulara a membrelor
inferioare, in special statica genunchiului . Genunchiul deviat in var
(constitutional i mai rar post-traumatic , boala Paget, rahitism) duce la
dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern .
Genunchiul deviat in valg se insote te frecvent de piciorul plat-valg, este
eel mai adesea idiopatic, bilateral i mai frecvent la femei. Aceste
deviatii pot trece neobservate in ortostatism, dar devin evidente in
sprijin unipodal sau in timpul mersului.
Bilantul articular (discutat in capitolul II) trebuie sa puna in
evidenta prezenta mobilitatii fiziologice (flexie, extensie, rotatie intema,
rotatie extema) i reducerea gradului de mobilitate, prezenta mi carilor
anormale, bilantul articulatiilor de vecinatate .
Bilantul muscular al genunchiului. Bilantul muscular reprezinta
un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fiecarui mu chi
sau a unor grupuri musculare .
Orice evaluare a stiirii mu chiului cu ajutorul unor aparate
mecan1ce , electrice, electronice nu mai intra in cadrul acestui bilant
clinic muscular.
II.3.3 Investigatii paraclinice
Fig.10
Artroscopia genunchiului
Se face cu:
Meniscuri
deteriorate
Fig11
• Reducerea durerii
• Reducerea inflama ei
• Ameliorarea mobilitfitii I Mentinerea functiei
• Prevenirea handicapului
• Evitarea toxicitfitii medicamentoase
• Ameliorarea calitatii vietii
Terapia protectoare
Medicamentele condroprotectoare
Terapia intra-articulara
Terapia topica:
-Capsaicina : administrata sub forma de crema, inhiba eliberarea
de substanta P la nivelul terminatiilor nervoase i poate diminua durerea
articulara din artroza
-Meril-salicilatii pot fi administrati si topic.
Educarea pacientului
Pacientii cu gonartroza trebuie invata cum sa se poarte pentru a
bloca sau incetini evolu!ia bolii. Astfel, in cazul gonartrozei se vor
respecta urmatoarele reguli de igiena ortopedica :
• Se va evita cre terea ponderala;
• Se recomanda mersul cu sprijin in baston ;
• Se vor evita tocurile inalte;
• Se vor evita ortostatismul prelungit i mersul pe teren
accidentat. Mersul pe bicicleta este favorabil;
• Se vor evita pozitiile de flexie accentuata a genunchiului
(pozi a ghemuita, pozipa mahomedana, etc);
• Se va evita pastrarea prelungita a unui acela i unghi de flexie a
genunchiului ( la statui pe scaun, pe fotoliu);
• Se va evita purtarea indelungata a pantofilor cu tocuri inalte;
• Se vor evita traumatismele i microtraumatismele directe;
• Se vor corecta eventualele tulburari de statica ale piciorului ;
• Se va mentine o forta musculara buna a cvadricepsului;
Tratamentul balneo-fizical
Termoterapia
Electroterapia
Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile in obtinerea unor
efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu rise de atrofie
(cvadriceps), in conditii in care kinetoterapia activa este restransa
(leziuni articulare eli imobilizare sau cazuri de atrofie musculara dupa
imobiliziiri prelungite).
Curentul galvanic este indicat pentru efectul sau antialgic,
vasoactiv i trofic. La nivelul genunchiului, galvanizarea se poate aplica:
cu ajutorul unor electrozi sub forma de placi, ca baie paqiala
hidroelectrolitica sau ca ionogalvanizare, metoda prin care se pot
introduce diferite substante medicamentoase in organism.
Contraindicatiile curentului galvanic sunt: afectiunile care
impiedica aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de diferite cauze,
supuratiile, unele manifestiiri alergice, eczemele, tuberculoza cutanata,
neoplasmele cutanate.
Tot pentru efectul antialgic i hiperemiant se folosesc curen,tii de
joasa frecventa: TENS, curen,tii diadinamici si curentii Trabert.
Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS) constituie o metoda
netraumatizanta de combatere a stiirilor dureroase acute i cronice de
diverse cauze utilizand curen cu impulsuri dreptunghiulare de joasa
frecventa prin intermediul unor electrozi aplicati direct pe tegumentul
bolnavului. Contraindicatiile TENS-ului sunt: purtiitorii de pace-maker
cardiac, sarcina in primul trimestru, regiunile cutanate anestezice,
sindroamele dureroase de origine talamica, zonele cu iritatie cutanatii.
Curenfii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice,
hiperemiante dinamogene . Acestea sunt determinate de nivelul
intensitatii, forma curentului diadinamic i modalitatea de aplicare a
electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi urmatoarele
forme de curenp. diadinamici:
- DF(Difazatul fix) -este considerat ca eel mai analgetic, ridicand
pragul sensibiliUitii la durere;
- PL(Perioada lunga)-prezinta un efect analgetic i miorelaxant
evident si persistent; este preferat in starile dureroase i persistente ;
Kinetoterapia
Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde:
Posturiirile : evitarea flexum-ului prin posturarea membrului
inferior cu calciliul pe o pema sau pe un scaun lasand ca prin propria
greutate genunchiul sa ramana extins (eventual se pune o greutate pe
rotula).
Tonifierea musculaturii care ,inzavor te" genunchiul in mers-
cvadricepsul in principal , dar i ischiogambierii ; o atentie deosebita se
va da i rotatorilor, care vor fi antrenati selectiv; se va urmari refacerea
foqei extensoare pentru ultimele 20°. Se prefera contracpile musculare
izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar i datorita
acceptarii unei interacpuni directe intre troficitatea musculara i
troficitatea cartilajului .
Mobilizarea articulara- in primul rand pentru rec tigarea
extensiei complete, apm pentru marirea flexiei, utilizandu-se
posturarile , mobilizarile pasive, active, scripetoterapia, etc.
Refacerea stabilitafii genunchiului atat pnn exercipi de tonifiere
musculara analitice , cat i prin exercitii in lant kinetic inchis; se va
urmari , de asemenea, refacerea rezistentei la efort a aparatului extensor.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare ,
echilibru,abilitate) prin exercitii a-xio-distale i disto-axiale. Menfiner
ea unei bune funcfionalitii ,ti mioartrokinetice Ia nivelul articula,tiilor
adiacente , cat si la membrul opus.
Tratamentul balnear
Terapia cu factori naturali reprezinta una dintre cele mai vechi
ramuri ale medicinii, care valorifica o serie de metode tradi}ionale in
sta}iuni balneoclimaterice. fn toate tarile europene cu tradi}ii balneare
au survenit o serie de evolutii conceptuale i metodologice , care justifica
adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi catre sta}iuni
balneoclimaterice pentru cure care includ i factori terapeutici naturali
(ape minerale, namoluri i gaze terapeutice , factori climaterici) .
Medicina balneara valorifica in mod traditional curele cu factori
terapeutici naturali pentru profilaxia secundarii a bolilor reumatismale
degenerative , dar si a altor boli .
Obiectivele curelor profilacticesecundare pentrubolnavii cu
afectiuni degenerative la nivelul genunchiului vor urmari:
• Corectarea sau compensarea tulburarilor posturale de tip genu
varus, genu o valgum , genu recurvatum.
• Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurarii
unei mai bune stabilita}i, unui control articular mai eficient la subiectii
cu tulburari de statica, cu laxitati sau instabilitate articularii i pentru
redresare posturala .
• Ameliorarea mobilitatii articulare i a coordonarii motorii , ca i a
cre terii capacita}ii de efort .
• Reducerea greutatii la hiperponderali.
• Corectarea tulburarilor circulatorii venolimfatice i ameliorarea
nutri}iei in tesuturile solicitate , prin proceduri cu efecte vasotrofice.
• Corectarea unor tulburari endocrinometabolice la bolnavii cu
fenomene preartrozice .
Selectia bolnavilor pentru cura balneara i alegerea statiunii
trebuie sa tina seama de o serie de factori:
Prezenta unor decompensari inflamatorii accentuate (de exemplu
hidartroze mari de genunchi), care pot sa raspunda nefavorabilla
termoterapie;
• Cazuri cu indicatii ortopedicochirurgicale, la care tratamentul
balnear, ca i alte tratamente conservatoare intarzie momentul optimal al
interventiei (de exemplu gonartroze cu leziuni meniscoligamentare);
• Prezenta unor afectiuni asociate ce contraindica metodologia
activa de recuperare si termoterapia (bolile cardiovasculare: insuficienta
cardiaca, fibrilatie atriala sal alte tulburari de ritm , HTA in stadii II-III,
tulburari ischemice coronariene sau sechele dupa IM, AVC);
Paleta statiunilor balneare i a factorilor terapeutici naturali ce pot
fi indicati pentru bolnavii cu afectiuni reumatice articulare degenerative
este foarte larga
• Statiuni balneare cu ape minerale termale oligominerale (Baile
Felix, Geoagiu Bai, Moneasa) sau termale sulfuroase (Herculane,
Mangalia , Calimane ti Cozia) sau sulfuroase cu compozitie variata
(Pucioasa, Nicolina-Ia i, Sarata Monteoru, Govora);
• Statiuni balneare cu ape sarate de concentrapi medii (Techirghiol,
Amara, Lacu Sarat), sau cu ape sarate de concentratie mare (Ocna
Sibiului, Sovata, Balrate ti, Ocna-Sugatag, Targu-Ocna)
• Stapuni cu namoluri terapeutice (Amara, Techirghiol, Sovata,
Vatra Dornei) .
In alegerea statiunii este important uneori climatul, la bolnavii
cu nevroze, cu tulburari de somn, depresie, anxietate, fiind indicate
stapunile situate in climat de crutare sedativ din zona colinara sau din
campia de vest.
Bibliografie
ALBU C.,ALBU A. si VLAD T.-Kinetoterapia pasiva ,Ed
.Polirom ,Bucuresti,2004
ARSENIC. si OPRESCU I.-Durerea,Fiziopatologie Clinica si
Terapeutica, Editura Academiei R.S.R.,Bucuresti, 1967
ASLAV,AURELIAN-Exercifii si jocuri cu mingi
medicale,Ed.Tineretului,C.F.S.,1957 BACIU -Aparatullocomotor,
Editura Medicala, Bucuresti, 1981
BACIU CL.-Kinetoterapia pre- i postoperatorie ,Ed.Sport-
Turism,Bucuresti, 1981 BACIU CL.-Programe de gimnastica
medicala.,Editura Stadion,Bucuresti,1974
DENISCHI A. si ANTONESCU D. Gonartroza, Ed.Medicala
,Bucuresti,1977
DINCULESCU ,BERLESCU E.,CONSTANTINESCU
D.,TELEKI N .-Balneofizioterapi e
DUMA M si DUMA D.-Hidrorejlexoterapia ,Ed Sophia,
Bucuresti,2003 Ed.Medicali,Bucuresti, 1963
GHERGULESCU N.-Tratamentul intraarticular,Editura
Dacia,Cluj-Napoca, 1982
IFRIM M. si NICULESCU GHE.-Compendiu de
anatomie,Editura Stiintifica si Enciclopedica , Bucure ti, 1988
ILIESCU D.M. -Elemente de baza in kinetologie,Editura
Dobrogea,Constan}a,2007 IONESCU A -Gimnastica articulara,
Bucuresti,Editura C.F.S.,1954
IONESCU A.-Procedee si metode de gimnastica medicala(curs
I.C.F.S.),Bucuresti ,1954 IONESCU R-Esenfialul in
reumatologie,Ed.Medicala Amaltea,Bucuresti,2007
KISS I. -Fiziokinetoterapia i recuperarea medica/a in afecfiunile
aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999