KUEISIONER

Praktik Manajamen Mutu Kesehatan di Puskesmas Bawen

Dalam rangka penyusunan laporan maka kami :

Nama : 1.
2.
3.
NIM : 1.
2.
3.
Fakultas : Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang
Telpon :
Memohon kesedian Bapak/Ibu, Saudara/Saudari untuk meluangkan waktu guna mengisi
kuesioner berikut ini.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan (coret yang bukan)
4. Usia : tahun
5. Pendidikan : SMA/SMK / Diploma / Sarjana S1 / Sarjana S2 / Lainnya (coret
yang benar)
6. Masa Kerja : tahun
No. Proses Ya Tidak
1. Petugas menyiapkan logistik antara lain:
a. Alat tulis menulis
b. Kartu penderita, kartu pengobatan, kartu identitas
penderita
c. Kelengkapan catatan medis pasien
d. Sphygmomanometer dan stetoskop
2. Petugas menanyakan identitas penderita:
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
f. Alamat
g. Jamkesmas atau Umum
3. Petugas menanyakan
a. Keluhan utama pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit keturunan
d. Gejala penyerta
4. Petugas menanyakan
a. Apakah sebelumnya pernah sakit seperti sekarang ini

b. Apakah sebelumnya pernah di ukur tekanan darah

dengan hasil yang tinggi
c. Jika ya sudah pernah diobati dan berapa lama.
d. Apakah obat darah tinggi diminum secara rutin
5. Petugas menanyakan apakah penderita memiliki penyakit
lain selain hipertensi.
6. Petugas menanyakan adakah anggota keluarga yang
mengalami hipertensi
7. Petugas melakukan pengukuran tekanan darah minimal 2
kali dengan jarak 1 minggu sebelum menegakkan penyakit
 darah tinggi
8. Petugas memberikan terapi non farmakologik (edukasi)
seperti:
a. Pengendalian berat badan
b. Diit rendah garam (kecuali pada pasien yang
mendapat terapi HCT)
c. Mengurangi makan lemak
d. Menghentikan kebiasaan merokok
e. Menghentikan kebiasaan minum alkohol
9. Untuk hipertensi rendah-sedang, petugas memberikan terapi
farmakologi dengan alternatif sebagai berikut: (salah satu)
A. HCT 12,5-25 mg/ hari, dosis tunggal, pagi hari
B. Reserpin 0,1-0,25 mg/hari dosis tunggal
C. Propanolol 2x 20-40mg/hari (kecuali pada penderita
asma bronchial)
D. Captopril 2-3 x 12,5-25 mg/hari
E. Nifedipin 2-3 x 10 mg/hari
10. Untuk hipertensi sedang berat, bila obat tunggal tidak
efektif, diobati dengan kombinasi :
A. HCT + propanolol
B. HCT + captopril
Bila tidak sembuh, diberi metildopa 2 x 125 – 250 mg atau
reserpin 0,1-0,25mg/hari

CR = YA (%) =
∑ PERTANYAAN
 Tabel 2. Daftar Pertanyaan Complex Problem

No Dimensi Pendapat / Kemungkinan Penyebab Ya Tidak

1. Kompetensi A. Apakah petugas puskesmas
Keterampilan menanyakan tentang identitas?
B. Apakah anda selalu diperiksa oleh
dokter?
C. Apakah petugas kesehatan puskesmas
selalu meminta izin kepada anda
sebelum melakukan tindakan?
D. Apakah petugas kesehatan puskesmas
selalu bertanya tentang keluhan anda?
E. Apakah petugas puskesmas melakukan
teknik palpasi pada pemeriksaan tensi
sebelum melakukan auskultasi?

2 Pengetahuan A. Apakah petugas puskesmas memberi

penjelasan tentang penyakit darah
tinggi?
B. Apakah petugas menjelaskan faktor-
faktor resiko yang berkaitan dengan
penyakit darah tinggi dan cara
menghindarinya?
C. Apakah petugas kesehatan menjelaskan
secara jelas cara pemakaian obat?
D. Apakah petugas menjelaskan cara-cara
untuk mengendalikan tekanan darah?
E. Apakah petugas menjelaskan bahwa
penyakit darah tinggi merupakan
penyakit seumur hidup dan pengobatan
yang dilakukan juga untuk seumur
hidup?
 F. Apakah petugas menjelaskan
pentingnya kontrol rutin tekanan darah
minimal setiap bulan?

3 Keterjangkauan A. Apakah lokasi puskesmas dekat dengan

Pelayanan rumah anda?
B. Apakah lokasi puskesmas mudah
dijangkau?
C. Apakah mudah mendapatkan
ketersediaan obat darah tinggi di
puskesmas ini?
D. Apakah ada sarana transportasi yang
memudahkan masyarakat datang ke
puskesmas ini?
E. Apakah ada puskesmas pembantu/
posyandu lansia di daerah tempat
tinggal anda?

4 Keterjangkauan A. Apakah biaya pelayanan kesehatan di

Finansial puskesmas ini cukup terjangkau?
B. Apakah biaya obat-obatan darah tinggi
di puskesmas ini cukup terjangkau?
C. Apakah pelayanan kesehatan yang
diberikan sesuai dengan biaya yang
dikeluarkan?
D. Apakah terdapat kesulitan Gakin dalam
menggunakan pelayanan Jamkesmas?

5 Kesinambungan A. Apakah masyarakat sekitar selalu

pelayanan datang ke puskesmas ini bila sakit
khususnya untuk darah tinggi?
B. Apakah masyarakat selalu kembali ke
puskesmas ini untuk melanjutkan
 pengobatan di puskesmas?
C. Apakah pasien darah tinggi diminta
datang kembali untuk kontrol?
D. Apakah petugas kesehatan
memanfaatkan kelengkapan catatan
medik?

6 Efisiensi A. Apakah pelayanan di puskesmas ini

cukup cepat?
B. Apakah proses administrasi puskesmas
cukup singkat?
C. Apakah syarat-syarat administrasi di
puskesmas ini mudah dipenuhi?
D. Apakah pasien dipanggil untuk masuk
kamar periksa sesuai dengan nomor
antrian pasien?
E. Apakah pasien tidak perlu menunggu
kedatangan dokter terlalu lama?

7 Efektivitas A. Apakah pengobatan yang diberikan

puskesmas memberikan perubahan
yang lebih baik?
B. Apakah pelayanan puskesmas cukup
memberikan manfaat bagi masyarakat
khususnya pasien darah tinggi?
C. Apakah petugas pernah memberikan
penyuluhan tentang penyakit darah
tinggi?
D. Apakah penyuluhan yang diberikan
petugas mengenai darah tinggi mudah
dimengerti?
E. Apakah penyuluhan tersebut
bermanfaat bagi masyarakat sekitar?
8 Kenyamanan A. Apakah tersedia cukup kursi yang
pasien nyaman di ruang tunggu?
B. Apakah ruang tunggu terlindung dari
gangguan cuaca (panas atau hujan)?
C. Apakah terdapat cukup kamar kecil
yang bersih?
D. Apakah lingkungan puskesmas terjaga
kebersihannya?
E. Apakah jumlah tempat sampah yang
tersedia sudah memadai baik di dalam
maupun di luar gedung?

9 Hubungan A. Apakah petugas di puskesmas ini

interpersonal bersikap ramah dan sabar terhadap
pasien?
B. Apakah petugas kesehatan puskesmas
menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti?
C. Apakah petugas kesehatan puskesmas
memberikan salam sebelum melakukan
pemeriksaan?
D. Apakah petugas meminta izin terlebih
dahulu sebelum melakukan
pemeriksaan tekanan darah
E. Apakah petugas kesehatan puskesmas
mendengarkan keluhan pasien
hipertensi dengan seksama?
F. Apakah pasien merasa nyaman ketika
diperiksa tekanan darah?

10 Ketersediaan A. Apakah pasien mudah menemukan

Sarana Dan tempat-tempat pelayanan yang
Prasarana dibutuhkan di puskesmas ini?
 B. Apakah pasien mengetahui fasilitas-
fasilitas kesehatan yang ditawarkan
oleh puskesmas?
C. Apakah terdapat cukup pamflet dan
poster tentang penyakit dan
penanggulangannya di puskesmas ini?
D. Apakah masyarakat mudah untuk
mendapatkan informasi mengenai
penyakit hipertensi dan
penanganannya?
E. Apakah ketersediaan obat untuk pasien
Jamkesmas mudah didapatkan di
puskesmas ini?

11 Ketepatan A. Apakah loket pendaftaran dibuka tepat

Waktu waktu?
Pelayanan B. Apakah dokter dan petugas kesehatan
datang tepat waktu untuk memberikan
pelayanan?
C. Apakah pelayanan pengambilan resep
obat di apotik puskesmas memerlukan
waktu yang cukup lama?

12 Keamanan A. Apakah masyarakat merasa aman

Pelayanan dengan pemeriksaan dan pelayanan
kesehatan yang dilakukan puskemas
ini?
B. Apakah keluhan pasien bertambah
setelah menjalani pengobatan di
puskesmas ?
13 Manfaat Dan A. Apakah dengan pengobatan di
Keberhasilan puskesmas keluhan pasien berkurang?
Pengobatan B. Apakah pasien pernah kembali berobat
ke puskesmas dengan keluhan sakit
yang sama dalam kurun waktu yang
dekat?

14 Kepuasaan A. Apakah pelayanan petugas cukup

Pelayanan ramah dan menyenangkan untuk
pasien?
B. Apakah ruang pemeriksaan di
puskesmas ini cukup bersih dan
nyaman?
C. Apakah alat kesehatan yang digunakan
di puskesmas ini cukup bersih dan
sesuai dengan standar pemakaian?

15 Legalitas A. Apakah pelayanan kesehatan yang

Pelayanan diberikan puskesmas ini sudah sesuai
dengan standar pemerintah?
B. Apakah pengobatan yang diberikan
dokter puskemas dapat
dipertanggungjawabkan?
C. Apakah tindakan medis yang diberikan
petugas kesehatan puskemas ini dapat
di pertanggungjawabkan?

16 Penerimaan A. Apakah penjelasan dokter dan petugas

Pelayanan kesehatan puskesmas mengenai
penyakit darah tinggi dapat diterima
dan dilaksanakan dengan baik oleh
pasien?
 B. Apakah pengobatan yang diberikan
dokter dapat diterima dan dilaksanakan
dengan baik oleh pasien?
C. Apakah tindakan yang diberikan dokter
dan petugas kesehatan puskesmas ini
dapat diterima dengan baik oleh pasien?

CR = KUALITAS TOTAL =
∑ DIMENSI MUTU