FORMAT PENGKAJIAN KMB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU

Pengkajian tgl : Jam :

Masuk RS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Pekerjaan :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
...............................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Pernah di rawat : Ya Tidak
b. Penyakit yang pernah dialami :
Hipertensi Asma Stroke
Glaukoma Pneumonia Hepatitis
Diabetes Cancer Lain-lain, sebutkan:..........................
Epilepsi TB Paru
c. Pengobatan/tindakan yang pernah didapat
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
d. Pernah dirawat/dioperasi Ya Tidak
- Jenis operasi :
 - Kapan :
- Lamanya dirawat :
e. Riwayat Penyakit Alergi Ya Tidak

OBAT MAKANAN DLL

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orang Tua :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Saudara kandung :
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Penyakit keturunan yang ada :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
d. Anggota keluarga yang meninggal :
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
e. Penyebab meninggal :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

f. Genogram

Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal
------ = Serumah
= Cerai
= Penyakit keturunan
E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
a. Penggunana tembakau : Ya Tidak
Jumlah rokok yang dihabiskan : ...................batang/bungkus
Jenis rokok : tembakau filter
b. Alkohol : Ya Tidak
Jenis..............................................
Jumlah...........................................
c. Obat lain :

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
2. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tak kooperatif Curiga
3. Gangguan konsep diri
a. Gambaran diri....................................................................................................................
b. Citra tubuh.........................................................................................................................
c. Harga diri..........................................................................................................................
d. Identitas diri......................................................................................................................
e. Ideal diri............................................................................................................................

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain..............
Hukuman
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

H. PERSONAL HYGIENE
a. Kebersihan diri :
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- BAB : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
- BAK : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh :……..oC
RR : …….x/menit
Nadi : …….x/menit
Tekanan Darah :…….mmHg
2. Pemeriksaan Kepala
a) Kepala dan rambut
 Kepala
- Bentuk :
- Kebersihan kulit kepala :
 Rambut
- Penyebaran :
- Bau :
- Warna :
 Wajah
- Warna kulit :
- Struktur wajah :
3. Mata Kiri Kanan
 Kelengkapan : Lengkap Tidak
 Simetris : Ya Tidak
 Palpebral :
 Konjungtiva : Anemis Tidak
 Sklera : Ikterus Anikterus
 Pupil
Ukuran : Isokor Anisokor
 Cornea dan iris :
 Visus :
4. Hidung Kiri Kanan
 Bentuk hidung :
 Posisi septum nasi :
 Lubang hidung :
 Cuping hidung :
 Lesi :
5. Telinga Kiri Kanan
1. Bentuk telinga : Simetris Tidak
2. Ukuran telinga :
3. Lubang telinga :
4. Ketajaman pendengaran :
6. Mulut dan faring
 Keadaan bibir : Pucat Pecah- pecah Kering
 Keadaan gusi : Gusi berdarah Karies gigi
 Jumlah gigi :
 Keadaan lidah : Bersih Kotor
 Warna : Syanotic Merah
7. Leher
a) Posisi trachea
b) Thyroid : Pembesaran Ada Tidak
c) Kelenjer limfe : Pembesaran Ada Tidak
d) Vena jugularis : Distensi Ada Tidak
e) Denyut nadio karotis : Teraba Tidak
8. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan Bentuk payudara :
2. Warna kulit payudara :
3. Kelainan payudara dan putting :
4. Aksila : Benjolan Tidak
Mengkaji Skala Nyeri
P : Provocative/Palliative
a) Apa Penyebabnya
Aktivitas
Spontan
Stres/ depresi
Setelah makan
Marah/ frustasi
Konstipasi
Muntah
Cemas
Lain-lain, sebutkan:……………………………………..
b) Hal- hal yang memperbaiki Keadaan
 Istirahat
Minum obat
Lain-lain, sebutkan:…………………………..
Q : Quantity/Quality
- Berapa kali merasakan nyeri :…..x/hari
- Bagaimana yang dirasakan :
Tumpul
Tajam
Tekan
Dalam
Lain-lain, sebutkan:………
R : Region
Dimana Lokasinya:…………………………………………………………….
Apakah menyebar : Ya Tidak
S : Severity
- Apakah mengganggu aktivitas : Ya Tidak
- Apakah disertai dengan gejala lain;
Mual Diaphoresis
Muntah Pucat
Pusing Sesak
Skala Nyeri (0-10) :........
0 (Tidak nyeri)
1-3 (Nyeri Ringan)
4-6 (NyeriSedang)
7-9 (Nyeri Berat)
10 (Nyeri sangat berat)

T : Time
 Kapan mulai timbul nyeri:…..
Pada saat beraktivitas
Setelah aktivitas
Lain-lain, sebutkan;………………………

9. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk
Produktif Tidak Produktif
Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................
b. Pola nafas
Irama: Teratur Tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain :
d. Bentuk dada Normal Barrel chest Fail chest
Asimetris Pigeons chest Funnel chest
e. Suara napas Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S
f. Alat bantu nafas
Jenis .........................

10. Sistem Kardiovaskuler

a. CRT : > 3 dtk < 3 dtk
b. Bunyi jantung : Murmur Gallop Lain-lain
c. Irama jantung : Irreguler S1/S2 tunggal
d. JVP : ..........................
e. CVP : ..........................
f. Pemeriksaan diagnostik
 Foto Thorax :
 Cath Lab :
 Lab :
 ECG :
 Lain-lain :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

11. Sistem Persarafan

a. Tingkat Kesadaran
GCS E: M: V:
Compos mentis (GCS=15)
Apatis (GCS=13-14)
Somnolen (GCS= 1-12)
Sopor (GCS=8-9)
Coma (GCS= <7)
b. Pemeriksaan Saraf Kranial
No Nervus Cranial Kiri Kanan
Parosmia Parosmia
1 N. olfaktorius Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia Bitemporal hemianopsia
Homonymous Homonymous
2 N. Optikus hemianopsia hemianopsia
Contralateral hemianopsia Contralateral
Papil edema hemianopsia
Buta warna Papil edema
Buta warna
Ptosis Ptosis
Pupil isokor Pupil isokor
Pupil Anisokor Pupil Anisokor
N. Okulomotorius
Pupil Miosis Pupil Miosis
3 Trokhlearis
Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Abdusen
Nistagmus Nistagmus
Strabismus Strabismus
Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
4 N. Trigeminus
Refleks masetter Refleks masetter
Refleks Jaw-winking Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw Refleks Winking-jaw
Asimetris wajah Asimetris wajah
Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal
5 N. Facialis
Gangguan sensasi rasa Gangguan sensasi rasa
Hiperacusticus Hiperacusticus
Refleks stapedia Refleks stapedia
Refleks glabella Refleks glabella
Tuli konduksi Tuli konduksi
N. Acusticus Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan
6. Tinitus Tinitus
Postural nistagmus Postural nistagmus
N. Vesribularis
Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan
 Aspirasi Aspirasi
Deviasi uvula Deviasi uvula
Nervus Suara kuda Suara kuda
7 Glossopharingeus Suara hidung Suara hidung
N. Vagus Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa
Droofing of shoulder Droofing of shoulder
Atrofi otot Atrofi otot
8 N. Accesorius
Weak shouder shrug Weak shouder shrug
Weak turn of heart Weak turn of heart
Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah
9 N. Hypoglosus
Fasikulasi Fasikulasi
Disarthria Disarthria

12. Sistem Perkemihan

a. Genetalia :
Kotor
Sekret
Ulkus

b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
..........................................................................................................................................
Jenis :
..........................................................................................................................................
Ukuran :
..........................................................................................................................................
Hari Ke:
.........................................................................................................................................
d. Produksi urine : ...........................ml/jam
Warna : ...............................
Bau : ...............................
e. Kandung kemih :
Membesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral :....................cc/hari Parenteral :
..............cc/hari
 g. Balance Cairan :
..................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........

o. Lain-lain :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

13. Sistem Pencernaan

a. TB : ............. cm BB : ..............kg
b. IMT : .............
Interpretasi : >10 kg dari BB Normal <10
c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut : Kering Merah Stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan

g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :

Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar Ascites
Pembesaran lien
Bising usus :..........x/mnt
h. BAB :........x/hr, konsistensi : Cair Lendir/darah
Konstipasi Inkontinensia Kolostomi
i. Diet : Padat Lunak Cair
Diet Khusus :
......................................................................................................................
Nafsu Makan Menurun Ya Tidak
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................
Lain –lain :
..........................................................................................................................
j. Pemeriksaan diagnostik
 USG Abdomen
 Endoscopi
 Rontgen

14. Sistem Neurosensori THT

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
PEMERIKSAAN
Visus : Uji Snellen Chart :………………
Uji Hitung jari :…………………
Uji Lambaian Tangan :………….
 TIO : Normal (10-22 mmhg) Meningkat (>22 mmhg)
Menurun (<10 mmhg) Lain-lain
Ketajaman warna : Normal
Trikromasi
Dikronasi
Monokromasi
b. Luka operasi
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
c. Diagnostik
 Otoskopi
d. Lain
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
15. Sistem pendengaran
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)

Rinne Tuli konduktif Tuli konduktif

Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Tuli konduktif
Webber Tuli sensorineural Tuli konduktif
Tuli sensorineural
Sama
Swabach Memanjang Sama
Memanjang
e. Tes Audiometri
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
f. Alat bantu dengar : .......................................................
g. Lain-lain.
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
16. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi :
Calor Dolor
 Tumor
Rubor Functio leasa

Kekuatan otot :
Paralisis total Menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Kontraksi sedikit Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan sokongan Menentang gravitasi

Range of Motion
Fleksi Rotasi Hiperfleksi
Ektensi Abduksi Pronasi
Hiperektensi Adduksi Supinasi
Kelainan ekstremitas
Normal Massa, Atropi Otot Dislokasi
Pembengkakan Nyeri Tekan Kontraktur Parase
Traksi/spalk/gips Ada Tidak
1. Jenis : ............................................
2. Beban : ............................................
3. Lama pemasangan : ...........................................
Sirkulasi perifer : Sianosis Edema Krepitasi
2. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kemerahan Sianosis Hiperpigmentasi
Jaundice Hipopigmentasi
Akral : Hangat Panas Dingin
Turgor kulit : Baik Jelek
Kelembaban : Kering dan bersisik Lembab

Pemeriksaan diagnostik
 Rontgen
 Foto thorak

Penilaian risiko decubitus (Braden Scale) :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
Persepsi terbatas keterbatasan tidak ada
sangat terbatas
sensori sepenuhnya ringan gangguan
terus
kadang-kadang
Kelembaban menerus sangat lembab jarang basah
basah
basah
bedfast kadang-kadang lebih sering
Aktivitas chairfast
jalan jalan
immobile keterbatasan tidak ada
Mobilisasi sangat terbatas
sepenuhnya ringan keterbatasan
kemungkinan
Nutrisi sangat buruk adekuat sangat baik
tidak adekuat
 tidak
Gesekan & potensial
bermasalah menimbulkan Sangat baik
pergeseran bermasalah
masalah
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high NILAI
risk)

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HARI/ PEMERIKSAAN INTERPRESTASI

NILAI SATUAN HASIL
TANGGAL DIAGNOSTIK/PENUNJANG DATA
NORMAL
DARAH LENGKAP
Eritrosit [sel darah merah] 4,0-5,0 [P] Juta/µl
4,5-5,5 [L]
Hemoglobin [Hb] 12,0-14,0 [P] g/Dl
13,0-16,0 [L]
Hematokrit 40-50 [P] %
25-55 [L]
Laju endap darah [LED] <15 [P] Mm/jam
<10 [L]
Leukosit [sel darah putih] 5,0-10,0 103/µl
Trombosit 150-400 103/µl
FUNGSI HATI
ALT [SGPT] <23 [P] U/L
<30 [L]
AST [SGOT] <21 [P] U/L
<25 [L]
FUNGSI GINJAL
Kreatinin 60-150 [P] U/L
70-160 [L]
Urea 8-25 mg/dL
Natrium 135-145 mmol/dL
Klorid 94-111 mmol/dL
Kalium 3,5-5,0 mmol/dL

PROFIL LIPID
Kolesterol total 150-200 mg/dL
HDL 45-65 mg/dL
35-55 mg/dL
LAIN
Glukosa [darah, puasa] 70-100 mg/dL
Amilase 30-130 U/L
 Asam Urat 2,4-5,7 mg/dL
3,4-7,0
Analisa Gas Darah Arteri
[AGDA] 7,35-7,45 mmHg
pH 35-45 mmHg
PaCO2 80-100 %
PaO2 95-100 %
Saturasi oksigen

RONTGEN
ECG
EEG
..................
.......................

17. TERAPI
No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi
1
2
3
4

Pekanbaru,.................................
Perawat

(………………………………………)