TUGAS APLIKASI I

LAPORAN PENGKAJIAN UJIAN PRAKTIK APLIKASI I

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENERAPAN TEORI ADAPTASI ROY
DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI DI IRNA PARU
RSUP.DR.M.DJAMIL PADANG

Dosen Pembimbing :
Ns. Wesnawati M.Kep
Ns. Dally Rahman, M.Kep, Sp.Kep.MB

Disusun Oleh :

GUSRI RAHAYU
BP. 1721312009

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN MODEL ADAPTASI ROY

Tgl/Jam MRS :
Ruang :
No. Register :
DX. Medis :
Tgl. Pengkajian :

IDENTITAS KLIEN
Nama : Penanggung Jawab:
Umur : Nama :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Agama : Alamat :

Suku/Bangsa :
Bahasa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Terapi yang telah diberikan:

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

Genogram:

Keterangan Genogram :

1. Pengkajian Perilaku dan Pengkajian Stimulus

a. Pengkajian fungsi adaptasi fisiologis

1) Oksigen
Pengkajian Perilaku:
Pola pernafasan
 Keluhan: Tidak ada ya, jika ya sebutkan
 Frek : x/i , Teratur, Tidak teratur, Dangkal, Dalam
 Nafas cuping hidung : Tidak ada Ada
 Penggunaan Otot bantu nafas: Tidak ada Ada
 Suara Nafas : Vesikuler Ronchi Wheezing
 Bentuk dada: Simetris Tidak simetris

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hb g/dL 12-16
Analisa Gas Darah
pH 7,35-7,45
HCO3 Mmol/L 22-26
pO2 mmHg 75-100
 pCO2 mmHg 35-45
Sat O2 % 95-100
TCO2 Mmol/L 21-27
BE Mmol/L -3 + 3

Sirkulasi
 Keluhan: Tidak ada Ya, jika ya sebutkan
 TD: CmmHG, Nadi C x/i Irama : Reguler Ireguler
 Konjungtiva:
V Anemis
V C
Tidak anemis C
 Capillary refill
C : < 3 detik
C Sianosis: VYa TidakV
 Ictus cordis: V Tidak tampak
V C
Tampak C
 JVP: Meningkat
V C V
Normal (5-2cmH2O) V
 BunyiC Jantung: CNormal (BJ V I – BJ II)
V C V
Teratur Tidak teratur Gallops Murmur
V C C C C
Enzim Jantung V V V V
 Creatinin Kinaze total tidak dilakukan pemeriksaan
 CK-MB tidak dilakukan pemeriksaan
Serum Lipid
 Lipid tidak dilakukan pemeriksaan
 Kholesterol tidak dilakukan pemeriksaan
 Triglycerida tidak dilakukan pemeriksaan
 HDL tidak dilakukan pemeriksaan
 LDL tidak dilakukan pemeriksaan
Serum markers
 Troponins tidak dilakukan pemeriksaan
 Myoglobin tidak dilakukan pemeriksaan
 Hematologi
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Laki-laki Perempuan
Hemoglobin g/dl 14-18 12-16
leucosit /mm3 5.000-10.000
Eritrosit Juta 4,5-5,5 4,04,5
Trombosit /mm3 150.000-400.000
Hematokrit % 40-48 37-43
GDS mg/dl <200mg/dl
Ureum mg/dl 10-50
Kreatinin mg/dl 0,8-1,3 0,6-1,2
Kalsium mg/dl 8,1-10,4
Natrium Mmol/L 136-145
kalium Mmol/L 3,5-5,1
Clorida Mmol/L 97-111
Albumin g/dl 3,8-5,0
Globulin g/dl 1,3-2,7
Total protein g/dl 6,6-8,7
SGOT u/L < 38 <32
 SGPT u/L <41 <31
PT detik 9,0-12,2
APTT detik 31,8-42,0
Analisis Hasil Lab:
Pengkajian Stimulus:
Stimulus fokal :
Stimulus kontektual :
Stimulus residual :
Masalah Keperawatan :

2) Nutrisi
Pengkajian prilaku:
 Sebelum sakit TB: cm BB: kg IMT: BB (KG) =
TB2(M)

 Setelah sakit TB: cm BB: kg IMT: BB (KG) =

TB2(M)

Ket : Bila IMT < 18 berarti underweight

Bila IMT 18 - 25 berarti normal
Bila IMT 25 - 27 berarti overweight
Bila IMT >27 berarti obesitas
 Sebelum masuk RS gangguan makan: Tidak nafsu makan Mual
Muntah Tiap kali makan/minum ( ....../hari) C
C Sariawan Gangguan mengunyah Gangguan menelan V
 CVPembatasan makanan/diet,
C Sebutkan klien C
 VSetelah masuk RS gangguan makan: V nafsu makan
Tidak Mual
C
Muntah Tiap Vkali makan/minum ( cc/hari) C
C Sariawan Gangguan mengunyahV Gangguan menelan
V
C
V C C
 Pembatasan makanan/diet, Sebutkan klien Makan lunak
V V V
Pemeriksaan Abdomen
 Ascites : Tidak ada Ada
C C
 Bising Usus: Tidak ada Ada Meningkat
V V
 Nyeri tekan:C Tidak adaC AdaC Lokasi ……..
 Nyeri lepas:CV Tidak adaV
C Ada Vlokasi.........
 Pembesaran CV Hepar: Tidak
CV ada Ada, Ukuran........
 Pembesaran V limpa:C Tidak
V adaC Ada, Ukuran.......
 Lain-lain: C
V CV
V V
Status Cairan
 Kesulitan minum: Tidak C Ya
C
 Status Puasa: Tidak Ya, Sejak kapan tanggal
V V
 Diare: TidakC Ya, Frekuensi.....,
C Sejak....
C VC V
V V
  Turgor kulit: Baik Menurun
C C
 Edema: Tidak Ya, Jelaskan pada
V V
C C
Pengkajian Stimulus:
V V
Stimulus fokal
Stimulus kontektual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:
3) Eliminasi
Pengkajian Perilaku:
Sebelum masuk RS
 BAB:
 Upaya untuk mengatasi :
 BAK: Frekuensi... x/hari, warna ............., klien tidak ada kesulitan pada
 Keluhan saat BAK:
 Lain-lain: Tidak ada kelainan
Setelah masuk RS
 BAB:
 Upaya untuk mengatasi klien
 BAK: Frekuensi.... x/hari, warna .............., klien
 Keluhan saat BAK:
 Lain-lain:
Pengkajian Stimulus:
Stimulus fokal
Stimulus kontektual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan :

4) Aktifitas dan Istirahat

Pengkajian perilaku:
 ADL: Independent Bantuan sebagian Dependent
 Kemampuan berjalan:C Sendiri MembuatC alat Membuat bantuan
Vorang
C lain C V C
 Kemampuan Kepala: V Fleksi VEkstensi Rotasi
V
 Rentang gerak bahu: Elevasi Depresi
C C C
CV
a. Ekstremitas atas kanan: FlexiV EkstensiV Abduksi aduksi
V C Supinasi
C C Pronasi
C Sirkumduksi
b. Ekstremitas atas kiri: Flexi
C
V V Ekstensi
V C Abduksi
V C aduksi
CV C V C V
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
CV V C VC
c. Ekstremitas bawah kanan:V Flexi VEkstensi V Abduksi aduksi
C C C
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
VC V V
d. Ekstremitas bawah kiri: Flexi Ekstensi
C Abduksi
C aduksi
V C
C Supinasi V C Sirkumduksi
Pronasi V
e. Kekuatan Otot: CV V C V C
V V V
 Lain-lain : Barthel index (ketergantungan)

Sebelum masuk RS
 Pola tidur: Tidur siang Tidur malam
C C
 Rata-rata jam tidur/hari....>8 Jam
V V
 Kesulitan tidur karena: Tidak ada
 Penggunaan obat tidur: Tidak Ya, Jenis......, lama......
C C
Pengkajian Stimulus:
V V
Stimulus fokal :
Stimulus kontesktual :
Stimulus residual :
Masalah Keperawatan :

5) Proteksi
Pengkajian Perilaku:
Kulit
 Warna: , Tubuh diraba hangat, Suhu :
 Turgor : Menurun lembab kering
C Pucat ikterus
C hiperemisi
C lesi
 Edema:CV Ada, daerahV ekstremitas
C V inferiorC tidak ada
 Texture:V Licin keriput V kasar V
 Lain-lain:
Pengkajian Stimulus:
Stimulus Fokal
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:

6) Penginderaan
Pengkajian perilaku:
 Nyeri
Skala nyeri (0-10)
 Nyeri kronis (> 6 bulan) lokasi: tidak ada
Nyeri Akut (<6 bulan) lokasi: pada abdomen
Tidak ada nyeri
 Nyeri hilang dengan: Minum obat Istirahat Mendengar Musik
Perubahan posisi lain-lain sebutkan …
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan........
 Penciuman : C Normal Tidak normal, sebutkan........
 Pendengaran : VC Normal C Tidak normal, sebutkan........
 Pengecapana : V CNormal V Tidak
C normal, sebutkan....
 Lain-lain: CV CV
V V
Pengkajian Stimulus:
Stimulus foka
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:

7) Cairan dan elektrolit keseimbangan asam-basa

Pengkajian perilaku:
Intake cairan sebelumnya: cc
Intake Output
Minum : cc/hari Urine : cc/hari
NGT : cc
Intravena: cc/hari Drain:
IWL:
Diare:
Muntah:
Perdarahan:
Balance cairan cc
Pengkajian Stimulus:
Stimus Fokal
Stimulus kontektual
Stimus residual
Masalah Keperawatan:

8) Fungsi persarafan
Pengkajian Perilaku:
 Status mental : Sadar Orientasi baik Bingung Tidak ada respon
 Bicara : Normal C C
Gagap Afasia CBloking C
 Bahasa yang digunakan:
C V C C
V Indonesia C Daerah
V V
Asing
 Kognisi:V Baik V TidakC V CV C
C C V V V
V V
 Pengkajian stimulus :
Stimulus fokal :
Stimulus kontektual :
Stimulus residual :
Masalah Keperawatan :

9) Fungsi endokrin
Pengkajian Perilaku:
 Kelenjar tiroid pembesaran: Ya Tidak
 Pankreas Trias DM: Ya C Tidak C
C
 Adrenal Tanda Syndrom cushing:
CV V Ya Tidak
V V C C
Pengkajian Stimulus :
V V
Stimulus fokal :
Stimulus kontektual :
Stimulus residual :
Masalah Keperawatan :

b. Pengkajian fungsi konsep diri

 Gambaran diri
.................................................................................................................................
............................................................................................................................
Pengkajian Stimulus:
Stimulus fokal
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:

 Ideal diri
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Pengkajian Stimulus:
Stimulus fokal
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:

 Harga diri
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Pengkajian Stimulus:
Stimulus fokal
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
 Masalah Keperawatan:

 Identitas diri
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Pengkajian Stimulus:
Stimulus fokal
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:

c. Pengkajian Fungsi Peran

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pengkajian stimulus:
Stimulus Fokal
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:

d. Adaptasi Interdependensi
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pengkajian stimulus
Stimulus fokal
Stimulus kontesktual
Stimulus residual
Masalah Keperawatan:

Terapi Dokter

ANALISA DATA
Nama Pasien :
Umur :
MR :

No.
Analisa Data Etiologi Masalah
.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian mode adaptif terdapat perilaku pasien yang bersifat inefektif,
diantaranya adalah:
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :

Rencana keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
 CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Hari/Tanggal No. DX Jam Implementasi Evaluasi