TIM PPI

Rumah Sakit Pamanukan Medical Center

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Unit : Bulan:
Prof. Perawat Prof. Dokter Prof.
Nama Nama Nama
NO Pernyataan Ya Tdk NO Pernyataan Ya Tdk NO Pernyataan Ya Tdk
1 Seb. Kontak 1 Seb. Kontak 1 Seb. Kontak
dg pasien dg pasien dg pasien
2 Seb tind 2 Seb tind 2 Seb tind
aseptik aseptik aseptik
3 Set kontak 3 Set kontak 3 Set kontak dg
dg cairan dg cairan cairan tbuh
tbuh psn tbuh psn psn
4 Set kontak 4 Set kontak 4 Set kontak dg
dg pasien dg pasien pasien
5 Set kontak 5 Set kontak 5
Set kontak dg
dg lingk dg lingk
lingk pasien
pasien pasien
Total Total Total

Prof. Perawat Prof. Dokter Prof.

Nama Nama Nama
NO Pernyataan Ya Tdk NO Pernyataan Ya Tdk NO Pernyataan Ya Tdk
1 Seb. Kontak 1 Seb. Kontak 1 Seb. Kontak
dg pasien dg pasien dg pasien
2 Seb tind 2 Seb tind 2 Seb tind
aseptik aseptik aseptik
3 Set kontak 3 Set kontak 3 Set kontak dg
dg cairan dg cairan cairan tbuh
tbuh psn tbuh psn psn
4 Set kontak 4 Set kontak 4 Set kontak dg
dg pasien dg pasien pasien
5 Set kontak 5 Set kontak 5
Set kontak dg
dg lingk dg lingk
lingk pasien
pasien pasien
Total Total Total
Prof. Perawat Prof. Dokter Prof.
Nama Nama Nama
NO Pernyataan Ya Tdk NO Pernyataan Ya Tdk NO Pernyataan Ya Tdk
1 Seb. Kontak 1 Seb. Kontak 1 Seb. Kontak
dg pasien dg pasien dg pasien
2 Seb tind 2 Seb tind 2 Seb tind
aseptik aseptik aseptik
3 Set kontak 3 Set kontak 3 Set kontak dg
dg cairan dg cairan cairan tbuh
tbuh psn tbuh psn psn
4 Set kontak 4 Set kontak 4 Set kontak dg
dg pasien dg pasien pasien
5 Set kontak 5 Set kontak 5
Set kontak dg
dg lingk dg lingk
lingk pasien
pasien pasien
Total Total Total

Pamanukan, …………………
IPCN Kepala Ruangan

………………………. ………..………………