Selasa, 04 Mei 2010

Penyakit Jantung Pada Kehamilan

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Banyak bayi yang dilahirkan dengan berat badan yang lebh ringan pada kelompok dengan penyakit
jantung, namun angka mortalitas perinatal tidak berubah. Tidak ada kasus penyakit jantung sianosis
selama periode penelitian ini. Secara mencolok, pada penelitian tentang penyakit jantung sianosis (tidak
termasuk Eisenmenger’s complex) ditemukan bahwa komplikasi kardiovaskular pada kehamilan muncul
pada 32% pasien dengan 1 kematian, dan hanya 43% dari kehamilan yang dapat lahir hidup. Penyakit
jantung juga bisa dikategorikan menurut risiko kematian, yang tergantung dari lesi jantung yang
mendasari dan klasifikasi fungsional dari New York Heart Association (NYHA). Kategori berdasarkan
resiko akan memandu kepada evaluasi lebih lanjut yang lebih komprehensif dan penatalaksanaan yang
optimal dari tiap kasus. Tabel 1. Penyakit jantung asianosis; klasifikasi dan insiden

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PENDEKATAN KLINIS PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Pertimbangan Umum Pada Penatalaksanaan Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis yang luas
pada sistem kardiovaskular., yang menyebabkan gangguan pada jantung dan sirkulasi yang patut
dipertimbangkan. Hasil adaptasi kardiorespirasi dapat ditoleransi dengan baik pada wanita yang sehat.
Namun perubahan-perubahan ini dapat menjadi ancaman pada wanita dengan penyakit
jantung. Walaupun penyakit jantung jarang muncul secara de novoselama kehamilan, namun banyak
wanita dengan penyakit jantung yang telah diketahui sebelumnya atau wanita dengan potensi penyakit
jantung mengalami kehamilan.Keseluruhan insiden dari penyakit jantung pada kehamilan adalah sekitar
1% dan terus meningkat.

Perubahan ini mungkin sebagai hasil dari kemajuan penatalaksaan penyakit jantung selama beberapa
dekade terakhir, yang telah menyebabkan peningkatan jumlah wanita dengan penyakit jantung bawaan
mencapai usia untuk mampu melahirkan. Kemajuan pada terapi operasi dan medika mentosa telah
menyebabkan penurunan penyakit jantung rematik secara drastis dibandingkan dengan penyakit
jantung kongenital di dunia barat. Namun di negara berkembang, penyakit jantung rematik masih
predominan. Secara keseluruhan, walaupun tidak umum, dapat berlanjut menjadi penyebab utama
kematian pada maternitas, terhitung 35 kematian secara tidak langsung di Inggris dari tahun 1997-1999.
Permintaan keterangan terbaru secara rahasia tentang kematian maternitas di Malaysia, yang
diterbitkan tahun 2000, melaporkan 77 kematian terjadi akibat penyakit jantung pada kehamilan, sekitar
16,4% dari seluruh kematian pada kehamilan dari tahun 1995-1996. Sebagai tambahan, masih terdapat
angka morbiditas yang patut dipertimbangkan berkenaan dengan gagal jantung kongestif, komplikasi
tromboemboli, dan gangguan irama jantung. Komplikasi pada fetus mencakup keguguran, restriksi
pertumbuhan intrauterinne, dan kelahiran prematur. Walaupun prognosis untuk kehamilan pada wanita
dengan penyakit jantung biasanya baik, penatalaksanaan pada pasien membutuhkan beberapa
perhatian. Artikel ini membahas pendekatan klinis untuk praktek penatalaksanaan yang praktis pada
penyakit jantung pada kehamilan dan menyelidiki kontroversi pada penatalaksanaan yang dapat
muncul.

2.2 KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG DAN KATEGORI RESIKO

Secara umum, penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi penyakit jantung sianosis dan penyakit
jantung asianosis. Menunjukkan klasifikasi penyakit jantung asianotik, diambil dari penelitian tahun
1998 oleh Chia et al.Tidak didapatkan kasus penyakit jantung sianosis dalam seri ini. Keterlibatan katup
jantung yang multipel tidak umum terjadi, termasuk 17 wanita dengan penyakit yang melibatkan 2
katup, sedangkan 2 wanita memiliki penyakit jantung yang melibatkan 3 katup jantung. Penelitian ini
merupakan studi retrospektif yang membandingkan kasus penyakit jantung dengan populasi obstetri
secara umum selama lebih dari periode 3 tahun. Tingkat induksi kelahiran tidak berbeda. Penggunaan
analgesia epidural yang lebih tinggi pada persalinan memicu bertambahnya tingkat kelahiran dengan
alat, walupun tidak ada perbedaan dengan tingkat persalinan dengan opeasi caesar. Banyak bayi yang
dilahirkan dengan berat badan yang lebh ringan pada kelompok dengan penyakit jantung, namun angka
mortalitas perinatal tidak berubah. Tidak ada kasus penyakit jantung sianosis selama periode penelitian
ini. Secara mencolok, pada penelitian tentang penyakit jantung sianosis (tidak termasuk Eisenmenger’s
complex) ditemukan bahwa komplikasi kardiovaskular pada kehamilan muncul pada 32% pasien dengan
1 kematian, dan hanya 43% dari kehamilan yang dapat lahir hidup. Penyakit jantung juga bisa
dikategorikan menurut risiko kematian, yang tergantung dari lesi jantung yang mendasari dan klasifikasi
fungsional dari New York Heart Association (NYHA). Kategori berdasarkan resiko akan memandu kepada
evaluasi lebih lanjut yang lebih komprehensif dan penatalaksanaan yang optimal dari tiap kasus. Tabel 1.
Penyakit jantung asianosis; klasifikasi dan insiden

2.3 PERUBAHAN HEMODINAMIK NORMAL SELAMA KEHAMILAN

Selama kehamilan volume plasma mulai meningkat sejak dini mulai minggu keenam dan mendekati 150
% dari status normal pada saat melahirkan. Kenaikan ini terjadi secara cepat pada kehamilan dini sampai
trimester kedua dan menetap pada trimester ketiga sampai melahirkan. Pertukaran kompleks dari
sistem renin angiotensin aldosteron, hormon reproduksi, prostaglandin, dan faktor natriuretik atrium
memberi peranan pada perubahan volume ini. Bertambahnya volume darah ini meningkatkan volume
distribusi obat. Penyesuaian dosis obat harus dipertimbangkan, dengan hasil meningkatnya klirens obat
pada ginjal (laju filtrasi glomerulus meningkat hingga 150%) dan meningkatnya metabolisme obat di
hepar. Penelitian secara longitudinal menunjukkan peningkatan cardiac output mendekati 1.3 sampai
1.5 l selama kehamilan. Cardiac output meningkat pada usia kehamilan 5 minggu dan meningkat sampai
45 % diatas garis batas pada gestasi 24 minggu. Hal ini dicapai dengan meningkatnya heart rate ( 29% )
dan stroke volume ( 18% ) penelitian Pulsed Doppler juga telah mengkonfirmasi perubahan ini. Pada
kehamilan kembar peningkatan ini lebih tinggi. Perubahan hemodinamik yang paling dalam muncul
selama proses melahirkan, terutama akibat konstriksi uterus, rasa sakit, dan kecemasan. Autotransfusi
transien muncul dengan kontraksi uterus dan sekitar 500 mL darah memasuki sirkulasi sentral,
meningkatkan stroke volume dan cardiac output. Terdapat penambahan 12% demand pada kala 1
persalinan dengan peningkatan cardiac output 34% pada kala akhir. Segera setelah kelahiran terdapat
peningkatan yang nyata pada intravaskular yang berhubungan dengan terlepasnya kompresi vena kava
inferior secara tiba-tiba, yang menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih tinggi. Diluar
perubahan ini, tekanan darah tetap tidak berubah. Stroke volume, heart rate dan cardiac output tetap
meningkat selama 2 hari pertama postpartum dan turun secara drastis menuju garis batas dalam 10
hari.

2.4 KEHAMILAN YANG MENGGAMBARKAN PENYAKIT JANTUNG

Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung. Selama kehamilan terus
berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan
total volume paru, menyebabkan sulit bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua
wanita hamil, sebagai akibat meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava
inferior pada uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan menurunnya venous
return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan sinkop. Palpitasi bisa terjadi dan biasanya
merupakan tanda sinus takikardi, yang normal pada kehamilan. Bagaimanapun, paroksismal nokturnal
dyspnoea dan sinkop, hemoptisis dan nyeri dada bukan merupakan gejala normal pada kehamilan dan
harus dievaluasi lebih lanjut. Peningkatan volume plasma menyebabkan vena jugularis terisi lebih
banyak dan tekanan vena sentral sedikit meningkat. Perubahan ukuran dan massa pada ventrikel kiri
yang berhubungan dengan peningkatan volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke kiri.
Elevasi dan rotasi jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi kontribusi pada pergeseran
ini. Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah didokumentasikan dengan baik. Intensitas
bunyi jantung I dan bunyi jantung III terdengar pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan
kebingungan, karena dapat diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap.
Bunyi jantung IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya pada sekitar 4%
pasien. Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal, baik pada batas
sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi secara sekunder terhadap perubahan
hiperdinamik, mengindikasi adanya peningkatan aliran yang melalui katup aorta. Oleh karena itu,
kecurigaan adanya murmur ejeksi sistolik, yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur
pansistolik yang menyebar ke seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain dengan intensitas yang
tidak berubah dengan posisi.

Murmur diastol tidak umum ditemukan pada kehamilan dan biasanya menandai adanya fungsi atau
anatomi jantung yang tidak normal, yang memerlukan evaluasi lebih jauh. Sebagai tambahan, murmur
sistolik atau kontinyu dapat terdengar pada ruang intercosta kanan atau kiri, berkenaan dengan
meningkatnya aliran darah pada arteri mammaria interna. Murmur ini dapat berubah saat dilakukan
penekanan pada stetoskop atau saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa
supraklavikula kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu pada patent ductus
arteriosus(PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada stenosis katup meningkat
intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari meningkatnya volume sirkulasi darah dan stroke
volume dan murmur regurgitasi menurun intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer
total.

2.5 MENYELIDIKI PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Elektrokardiografi (EKG)

Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan mencakup sinus takikardi,
pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur
atrium dan ventrikel, sinus aritmia, sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker
dan paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses melahirkan. ST
segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P, QRS, atau T harus diinterpretasikan
secara hati-hati. Beberapa pengarang telah melaporkan hal ini tidak menjadi masalah. Dengan tidak
adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.

a. Ekokardiografi

Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik non invasif yang terpilih
pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap janin. Prosedur ini akan menyediakan
informasi mengenai cadangan kardiovaskular, termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan
struktural. Transesophageal echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung
kongenital yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup prostetik atau
pasien yang sebelumnya menjalani operasi. Perubahan echocardiography normal selama kehamilan
mencakup peningkatan ukuran jantung dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial yang kecil
dapat tercatat. Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak memiliki
makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada ekokardiogram membutuhkan evaluasi klinis.

b. Radiografi dada

Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat berbahaya terhadap janin, dan
harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun, radiografi dada normal dengan memberi penutup
pada abdomen memberi dosis sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin.
Ini berarti janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5 rads untuk
durasi pada kehamilan. Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat
menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan ukuran jantung ,
pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring gestasi, batas jantung kiri dan supply
pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri
yang berkaitan dengan lordosis tulang belakang.

c. Magneting resonance imaging

Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan minat dan penelitian
dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk penyelidikan, selama tidak melibatkan iradiasi.
Bagaimanapun, berbaring secara datar merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan
penyakit jantung.

d. Radioisotope scanning

Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography, menggunakan paparan
terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko pada kehamilan. Informasi yang sama
dapat diperoleh menggunakan modalitas lain seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan
radiasi. Uji latih dapat dilakukan secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik
atau kapasitas fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan untuk itu pasien
tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.

e. Invasive investigations

Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah dilindungi penutup.
Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau arteri brakialis sebaiknya digunakan
daripada pendekatan dari arteri femoral, yang berarti paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin.
Akses dari arteri radialis sekarang lebih populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan
kateter yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous transluminal coronary
angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.

2.6 PENATALAKSANAAN PASIEN HAMIL DENGAN PENYAKIT

JANTUNG

a) Pertimbangan umum

Untuk meminimalkan resiko maternal dan fetal pada wanita hamil dengan penyakit jantung yang terjadi
bersamaan membutuhkan usaha bersama dari para spesialis yang berpengalaman dengan
penatalaksanaan mereka. Tim ini hendaknya melibatkan dokter ahli kandungan, ahli jantung, ahli
anestesi dan jika perlu, ahli bedah jantung. Klinik yang berisi berbagai ahli lebih dipilih dan kunjungan
sebelum kehamilan akan memerlukan konseling yang sesuai berkenaan dengan potensi resiko meternal
dan fetal pada kehamilan. Pengaturan ini akan memberi dugaan yang akurat dari keparahan dan
perjalanan lesi jantung pada wanita tsb dan cadangan kardiovaskularnya. Kehamilan merupakan
kontraindikasi pada Eisenmenger sindrom, hipertensi pulmonal ( didefinisikan sebagai tekanan pulmonal
lebih dari 40 mmHg) dan sindrom Marfan dengan keterlibatan aorta (diameter lebih dari 40mm),
masing-masing berhubungan dengan resiko tinggi. Wanita dengan riwayat kardiomiopati peripartum
sebelumnya disarankan untuk tidak hamil lagi karena kondisi ini akan kambuh dan memiliki prognosis
buruk.

Terapi obat harus ditinjau ulang. Kebanyakan obat kardiovaskulas dapat digunakan pada kehamilan saat
ada indikasi, dengan mempertimbangkan potensi resiko dan keuntungan untuk ibu dan janin.
Bagaimanapun, obat-obat tertentu, seperti angiotensin-converting enzyme inhibitor, harus dihindari
pada kehamilan berkenanan dengan gagal ginjal neonatal dan kematian. Sindrom Marfan memiliki
model genetik Mendelian yang diturunkan secara genetik dimana penyakit jantung kongenital
diturunkan secara multifaktorial. Penatalaksanaan pada pasien ini juga mencakup konseling tentang
implikasi genetik pada janin. Walaupun resikonya kecil namun dapat setinggi 10% saat dua anggota
keluarga terkena dan 50% jika tiga anggota keluarga terkena. Saat hamil, wanita dengan penyakit
jantung secepat mungkin ditangani oleh berbagai ahli di klinik. Sebagian besar dari mereka tidak
memiliki masalah hemodinamik dan hanya membutuhkan sedikit intervensi atau tidak sama sekali,
sementara sebagian lainnya dapat memperlihatkan gejala dekompensasi jantung. Terminasi kehamilan
atau operasi jika ada indikasi, mungkin dibutuhkan. Idealnya operasi apapun hendaknya dilaksanakan
sebelum kehamilan, namun pasien dengan intractable heart failure atau gejala yang tidak bisa
ditoleransi dan kegagalan terapi medis dapat memerlukan bedah jantung.

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan ketat jantung dan
lokasi persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada pasien dengan penyakit yang berat.
Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting dalam proses membuat keputusan. Secara umum,
persalinan normal per vaginam dengan analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi (
dengan forceps atau ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan
kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan dan diganti
dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup early ambulation,
perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan kontrasepsi. Perubahan hemodinamik dalam
muncul selama kehamilan dan persalinan.Volume plasma meningkat 50%.Peningkatan denyut nadi dan
stroke volume meningkatkan cardiac output 45%.Autotransfusi sebanyak 500 ml darah muncul selama
persalinan.Denyut nadi, stroke volume, dan cardiac output kembali normal dalam 2 minggu setelah
persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

Prawiroraharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta Yayasan Bina Pustaka, 1976

Wardoyo AB. Pencegahan penyakit Jantung Koroner. Solo CV Aneka, 1996

Moerdowo, RM. Sekitar Masalah Serangan Jantung. Jakarta Bhratara Karya Aksara, 1984

Wahyudi. Berbagai Macam Penyakit Perawatan dan Pengobaatannya. Surabaya Usaha Nasional