PENOLAKAN PASIEN UNTUK

MENOLAK ATAU TIDAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Dokumen

SO No. Revisi
P
KABUPATEN Tanggal Terbit
CIKALONG
KULON
Halaman
PUSKESMAS CIKALONG
KULON

1. Definisi Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak tindakan yang hendak
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas
tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas dari petugas
tentang penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan hak pada pasien
untuk menolak pengobatan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
dari petugas tentang penyakitnya
3. Kebijakan

4. Ruang Lingkup

5. Dasar Hukum/ UU RI No. 29, Pasal 52 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
Referensi
6. Uraian Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent.
2. Memberikan informasi kepada pasien terkait diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan
resikonya, komplikasi yang mungkin terjadi serta prognosis terhadap terhadap
tindakan tersebut dengan bahsa yang mudah dimengerti.
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang hak pasien untuk
bisa menolak tindakan atau tidak melanjutkan pengobatan.
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan tersebut.
5. Beri kesempatan pasien atau keluarga untuk bertanya dan menjelaskan
Alasan mengambil keputusan “menolak”.
6. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
7. Petugas mengisi formulir informed consent.
8. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk menandatangani
 formulir informed consent.

7. Formulir Informed concent

 Penolakan informed concent

8. Unit Terkait Semua unit

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
Tanggal Terbit
Deddy Papene