APPLICATION FOR EMPLOYMENT

PERMOHONAN LAMARAN KERJA

Date :
Tanggal : -----------------------------------------------------------------------

Position applied :
Posisi yang dilamar : -----------------------------------------------------------------------

Name Place and date of birth

Nama Tempat dan tanggal lahir

Address
Alamat
Age
Umur
Gender
Jenis kelamin
 Male  Female
Laki-laki Perempuan

Home phone number Nationality

Nomor telepon rumah Kewarganeraan

Handphone number Identification Number

Nomor handphone Nomor KTP

E-mail address Height : Weight :

Alamat e-mail Tinggi badan : Berat badan :

Marital Status :  Married  Single  Cerai Religion :  Moslem  Christian  Buddha  Others
Status perkawinan Menikah Lajang Divorce Agama : Islam Kristen  Hindu Lain-lain
Name of spouse Occupation Company name
Nama suami/istri Pekerjaan Nama Perusahaan

Educational background
Riwayat pendidikan

Name of school, college, university Location Years attended Major Course Did you graduate?
Nama sekolah, akademi, universitas Tempat Tahun pendidikan Bidang Studi Apakah anda lulus?
 yes  no
 yes  no
 yes  no
 yes  no
 yes  no
 yes  no
Special Courses/Training
Kursus/pelatihan khusus

Name of course/training Location Duration Year of course/training

Nama kursus/pelatihan Tempat Lama pelatihan Tahun kursus/pelatihan

Page 1 IDN.E.4.W-001A APPLICATION FORM

Rev. May-15
 PERSONAL INFORMATION
DATA PRIBADI

Nama orang tua Pekerjaan Company name

Parent’s name Occupation Nama Perusahaan

CHILDREN’S NAME (please skip if you are single or don’t have children)
NAMA ANAK-ANAK (lewatkan kolom ini apabila anda lajang atau belum memiliki anak)
Name Date Of birth Present school attended
Nama Tanggal lahir Strata pendidikan saat ini

Do you have illness or physical defect?  yes If yes, please describe/ Apabila ya, tolong di jelaskan

Apakah anda memiliki kelemahan secara fisik?  no

Have you had an illness lasting 2 week or longer at any time during the last 5 years?
Apakah anda pernah mengalami sakit selama 2 minggu atau lebih selama 5 tahun belakangan?  yes
 no
If so, please describe/ Apabila ya, tolong di jelaskan.

Have you ever been convicted of a criminal offence in a court of law?  yes
Apakah anda pernah terlibat perkara kriminal dan mendapatkan tuntutan di pengadilan?
 no
If yes, please explain / Apabila ya, tolong dijelaskan.

Do you have any relatives working in Government institution?  yes

Apakah anda memiliki kerabat yang saat ini menduduki jabatan di instansi Pemerintah?
 no
If yes, please advise name and position / Apabila ya, tolong diinformasikan nama dan posisi jabatan

Do you have any relatives working in our Company?  yes

Apakah anda memiliki kerabat yang saat ini bekerja di Perusahaan kami?
 no
If yes, please advise name and position / Apabila ya, tolong diinformasikan nama dan posisi jabatan

Give name , address and telephone number of someone who should be contacted in case of emergency
Berikan nama, alamat dan nomor telepon seseorang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat

Page 2 IDN.E.4.W-001A APPLICATION FORM

Rev. May-15
 EMPLOYMENT RECORD
PENGALAMAN KERJA

Company name Length of service From to

Nama perusahaan Lama bekerja Tahun s/d
Company address Name of Supervisor
Alamat perusahaan Nama Supervisor
First position held Final position held
Jabatan awal Jabatan terakhir
Summary of duties Summary of duties
Ringkasan pekerjaan Ringkasan pekerjaan

Achievement Achievement
Prestasi Prestasi

Reason for leaving Salary

Alasan berhenti bekerja Gaji

Company name Length of service From to

Nama perusahaan Lama bekerja Tahun s/d
Company address Name of Supervisor
Alamat perusahaan Nama Supervisor
First position held Final position held
Jabatan awal Jabatan terakhir
Summary of duties Summary of duties
Ringkasan pekerjaan Ringkasan pekerjaan

Achievement Achievement
Prestasi Prestasi

Reason for leaving Salary

Alasan berhenti bekerja Gaji

Company name Length of service From to

Nama perusahaan Lama bekerja Tahun s/d
Company address Name of Supervisor
Alamat perusahaan Nama Supervisor
First position held Final position held
Jabatan awal Jabatan terakhir
Summary of duties Summary of duties
Ringkasan pekerjaan Ringkasan pekerjaan

Achievement Achievement
Prestasi Prestasi

Reason for leaving Salary

Alasan berhenti bekerja Gaji

Company name Length of service From to

Nama perusahaan Lama bekerja Tahun s/d
Company address Name of Supervisor
Alamat perusahaan Nama Supervisor
First position held Final position held
Jabatan awal Jabatan terakhir
Summary of duties Summary of duties
Ringkasan pekerjaan Ringkasan pekerjaan

Achievement Achievement
Prestasi Prestasi

Reason for leaving Salary

Alasan berhenti bekerja Gaji

Page 3 IDN.E.4.W-001A APPLICATION FORM

Rev. May-15
May we contact your previous Company?  yes
Apakah kami boleh menghubungi perusahaan anda yang sebelumnya?
 no
If no, please give the reason / Apabila tidak, tolong diberikan alasannya

May we contact your current Company?  yes

Apakah kami boleh menghubungi perusahaan tempat anda berkerja saat ini?
 no
If no, please give the reason / Apabila tidak, tolong diberikan alasannya

Are you working now?  yes

Apakah anda bekerja saat ini?
 no
What do you know about International SOS?
Apa yang sudah anda ketahui tentang International SOS?

Why do you choose to apply to International SOS?

Mengapa anda memilih untuk melamar ke International SOS?

Are you willing to be posted on remote location/out of town?

 yes
Apakah anda bersedia di tempatkan di daerah terpencil/luar daerah?  no
How much is your salary expectation? What other benefits are you expected?
Berapa jumlah gaji yang anda harapkan? Apa manfaat lain yang anda harapkan ?

If you are accepted by International SOS, when are you available for employment?
Apabila anda di terima bekerja oleh International SOS, kapan ada dapat mulai bekerja?

Give references, other than relatives or previous employers whom we can contact about you
Berikan referensi nama yang dapat kami hubungi sehubungan dengan informasi selain kerabat atau perusahaan tempat anda bekerja

Name Address and phone number Occupation

Nama Alamat dan nomor telepon Pekerjaan

I, the undersigned, declare that the information provided above is true and complete. I understand that any false statement / omission or any missing
document may lead to the cancellation of my application and that an unsigned application cannot be taken into consideration.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan dan lengkap. Saya mengerti
bahwa apabila ada keterangan yang tidak benar/tertinggal/dokumen yang tidak lengkap, dapat menyebabkan pembatalan permohonan ini dan tidak
dapat dipertimbangkan untuk mengikuti proses lebih lanjut.

Signature of applicant
Tanda tangan pelamar kerja

Page 4 IDN.E.4.W-001A APPLICATION FORM

Rev. May-15