‫رقم الفرد المعايش‬ ‫رقم السرة المعيشية‬ ‫رقم المريض الساسى‬

‫دراسة وبائية متعددة المراكز عن انتشار العدوى بالفيروس الكبدى )ج( داخل السرة والستعداد‬
‫الوراثى لذلك فى المجتمع المصرى‬

‫إستبيان الفرد للمريض الساسى‬

‫بيانات تعريفية ‪:‬‬
‫‪- ...................‬محافظة ‪3....................... -2......................... -1 :‬‬
‫إسم القرية و العنوان ‪..................................................................... :‬‬
‫‪:‬اسم الفرد‬ ‫‪..................................................................................‬‬
‫‪ :.............................................................................‬اسم عائل السرة‬
‫عدد أفراد السرة الساكنين مع المريض تحت سقف واحد حاليا‪.....................:‬‬
‫‪...................................................................................................‬‬
‫‪ -1‬مريض أساسى )أول فرد فى العائلة يمرض(‬ ‫نوعية الفرد ‪:‬‬
‫مريض أساسى )ثانى فرد فى العائلة يمرض( ‪2-‬‬
‫‪ - 3‬مريض اساسى )ثالث أو رابع فرد فى العائلة يمرض(‬
‫‪.................................................................‬‬ ‫تاريخ المقابلة )يوم ‪ /‬شهر ‪ /‬سنة(‪:‬‬

‫بيانات أساسية ‪:‬‬

‫الجأوبة‬ ‫السئلة‬ ‫الرقم‬

‫العمر بالسنوات ؟‬
‫‪ 1‬ذكر‬
‫‪ 2‬أنثى‬ ‫النوع ؟‬

‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫متزوج أم ل ؟‬

‫‪1‬‬
 ‫لو متزوج ‪ ،‬بقى لك كام سنة متزوج ؟‬

‫‪ 1‬واحدة فقط‬
‫‪ 2‬أثنتين فقط‬ ‫هل زوجأة واحدة أو أكثر ؟‬
‫‪ 3‬أكثرمن إثنتين‬
‫‪ 4‬سبق له التعدد‬ ‫‪--------------------------------‬‬
‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫لو غير متزوج ‪ ،‬هل سبق لك الزواج ؟‬

‫قعدت أد إيه متزوج ؟‬

‫عدد الولد ؟‬

‫عدد الولد المقيمين حاليا فى نفس المنزل‬

‫؟‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل يوجأد أقارب مقيمين معكم فى نفس‬

‫‪ 1‬نعم‬ ‫الشقة ؟‬

‫عدد الفراد المقيمين حاليا فى الشقة ؟‬

‫حضرتك بتشتغل إيه او كنت بتشتغل إيه ؟ ‪ 1‬مهنى‬

‫‪ 2‬عامل‬
‫‪ 3‬مزارع‬ ‫‪---------------------------------‬‬
‫‪ 4‬جأيش أو شرطة‬
‫‪ 5‬ربة منزل‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل أشتغلت بزراعة الرض مع شغلك‬

‫‪ 1‬نعم‬ ‫الساسى ؟‬
‫‪ 2‬أحيانا‬
‫‪2‬‬
 ‫بيانات التاريخ المرضى الحالى ‪:‬‬

‫‪ 1‬أقل من سنة‬ ‫إمتى إكتشفت إصابتك بالفيروس ؟‬

‫‪ 2‬من سنة الى ‪ 3‬سنوات‬
‫‪ 3 3‬سنوات الى عشر سنوات‬ ‫‪--------------------------------------‬‬

‫‪ 4‬أكثر من عشر سنوات‬

‫‪ 1‬أقل من سنة‬ ‫بدأت تتعالج من إمتى ؟‬

‫‪ 2‬من سنة الى ‪ 3‬سنوات‬
‫‪ 3 3‬سنوات الى عشر سنوات‬ ‫‪--------------------------------------‬‬

‫‪ 4‬أكثر من عشر سنوات‬

‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫هل فيه تعب كبد مزمن ؟‬

‫لو نعم ‪ ،‬بقى له أد إيه ؟‬

‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫هل حصل مضاعفات زى أستسقاء أو‬
‫نزيف ؟‬
‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫هل دخلت مستشفى قبل كده ؟‬

‫كام مرة ؟‬

‫أذكرآخر مرة ليه دخلت المستشفى ؟‬

‫‪--------------------------------------‬‬
‫‪--------------------------------------‬‬
‫‪--------------------------------------‬‬
‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫بتاخد علج الفيروس حاليا ؟‬

‫‪3‬‬
 ‫‪ 2‬توقفت‬
‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫بتاخد علج للكبد ؟‬
‫‪ 2‬توقفت‬

‫بيانات التاريخ المرضى السابق ‪:‬‬

‫هل سبق لك قبل المرض و عملت ‪:‬‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫أو‬ ‫‪ -‬جأراحة‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫أو‬ ‫‪ -‬إتنقل لك دم‬
‫‪ 2‬مش فاكر‬ ‫‪ -‬عملت قسطرة وريد أو بول أو قلب‬
‫‪ -‬لو سيدة ‪ ،‬قيصرية أو سقاطة‬
‫‪ -‬خدت حقن لعلج البلهارسيا‬
‫‪ -‬خدت حقن بحقنة زجأاج‬
‫‪ -‬صلحت أسنانك‬
‫‪ -‬إتجرحت و الجرح إتخيط‬

‫بيانات معرفية و سلوكية صحية ‪:‬‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫عارف الفيروس أو المرض‬

‫‪ 1‬نعم‬ ‫بينتقل إزاى ؟‬
‫‪ 2‬مش متأكد‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل بتأخذ أى إحتياطات علشان المرض ما‬

‫‪ 1‬نعم‬ ‫ينتقلش لباقى أفراد السرة ؟‬
‫‪ 2‬مش دايما‬
‫لو الجأابة بنعم ‪ ،‬إيه هى ؟‬

‫‪4‬‬
 ‫‪-----------------------------------------‬‬
‫‪-----------------------------------------‬‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل بتستخدم أدوات حلقة و مقصات‬

‫‪ 1‬نعم‬ ‫أظافر خاصة بيك وحدك ؟‬
‫‪ 2‬مش دايما‬
‫‪ 0‬ل‬ ‫لو ذكر ‪،‬‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫هل أما بتجتمع مع زوجأتك بتستخدم وسيلة‬
‫‪ 2‬مش دايما‬ ‫لمنع الحمل )واقى ذكرى( ؟‬
‫‪ 0‬ل‬ ‫لو أنثى ‪،‬‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫هل أما زوجأك بيجتمع معاكى بيستخدم‬
‫‪ 2‬مش دايما‬ ‫وسيلة لمنع الحمل ؟‬
‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫هل بتستخدم فوط خاصة بيك ؟‬
‫‪ 2‬مش دايما‬
‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬نعم‬ ‫هل ملبسك بتتغسل لوحدها ؟‬
‫‪ 2‬مش دايما‬
‫‪ 3‬مش عارف‬

‫بيانات تحاليل طبية و تشخيص إكلينيكى ‪:‬‬

‫تحاليل الفيروس للمريض ‪:‬‬

‫‪Anti-HCV (+) / PCR ( -) 1‬‬
‫‪Anti-HCV (+) / PCR (+) 2‬‬

‫التشخيص الطبى الحالى ‪:‬‬

‫‪---------------------------------------------‬‬
‫‪-‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬
‫‪-‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪---------------------------------------------‬‬
‫‪-‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬
‫‪-‬‬

‫ملحظات أو إضافات أخرى ‪:‬‬

‫‪---------------------------------------------‬‬
‫‪-‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬
‫‪-‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬
‫‪-‬‬

‫التاريخ العائلى المرضى الحالى ‪-:‬‬

‫أنتقل الى‬ ‫الجأوبة‬ ‫السئلة‬ ‫الرقم‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل يعانى أحد افراد السرة المقيمين معك‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫)غيرك( من الفيروس أو من مرض بالكبد ؟‬
‫‪ 2‬مش عارف‬

‫لو أيوه ‪ ،‬عددهم كام ؟‬

‫‪ 1‬زوج‬ ‫لو واحد فقط ‪،‬‬

‫‪ 2‬زوجأة‬ ‫ما هى درجأة القرابة ؟‬
‫‪ 3‬أبن‬
‫‪ 4‬ابنة‬ ‫لو أكتر من واحد ‪،‬‬
‫‪ 5‬أب‬ ‫ما هى درجأة قرابة القرب ليك ؟‬
‫‪ 6‬أم‬
‫‪6‬‬
 ‫‪ 7‬أخ‬
‫‪ 8‬أخت‬
‫‪ 9‬عم‪/‬خال‬
‫‪ 10‬أبن عم‪ /‬أبن خال‬
‫‪ 11‬جأد‪/‬جأدة‬
‫‪ 12‬مقيم غير قريب‬
‫‪ 13‬آخر‬

‫لو أكتر من واحد ‪ ،‬ما هى درجأة قرابة التالى‬

‫فى القرب ليك ؟‬

‫اللى بعده ؟‬

‫التعب جأالك إنت ول هم الول ؟‬

‫‪ 0‬أنا أول واحد تعبت‬
‫‪ 1‬أنا تعبت بعدهم‬
‫‪ 2‬مش عارف‬
‫‪ 3‬تعبنا مع بعض‬

‫أنتقل الى‬ ‫الجأوبة‬ ‫السئلة‬ ‫الرقم‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل سبق و المريض إستنتق أو جأاب دم ؟‬

‫‪ 1‬أيوه‬
‫‪ 2‬ل أعلم‬

‫هل شاركت فى مساعدة المريض أثناء أو بعد ‪ 0‬ل‬

‫‪ 1‬أيوه مرة واحدة‬ ‫ترجأيع الدم ؟ أو فى التنظيف بعدها ؟‬
‫‪ 2‬أيوه كذا مرة‬

‫‪7‬‬
 ‫‪ 0‬ل‬ ‫هل أستخدمت أى طرق وقاية ساعتها ؟‬
‫‪ 1‬أيوه‬ ‫)كيس بلستيك أو جأوانتى و مريلة؟(‬
‫‪ 3‬مش فاكر‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل إتسخت ملبسك أوإ يديك بالدم ساعتها ؟‬

‫‪ 1‬أيوه‬
‫‪ 2‬مش فاكر‬

‫‪ 0‬ل ما غيرتهاش‬ ‫هل غيرت ملبسك بسرعة بعد إتساخها‬

‫‪ 1‬أيوه فى الحال‬ ‫بالدم ؟ أو فضلت عليك كام ساعة؟ و هل‬
‫‪ 2‬فضلت أكتر من ساعة‬ ‫غسلت إيديك على طول ؟‬
‫‪ 3‬فضلت طول اليوم‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل كنت بتشارك فى رعاية قريبك المريض‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫و إعطاؤه الدواء ؟‬
‫‪ 2‬أحيانا‬
‫‪ 3‬ليأخذ علج‬

‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬أيوه‬ ‫هل تعطى المريض حقن بالوريد ؟ أو تركب‬
‫‪ 2‬أحيانا‬ ‫له محلول ؟‬
‫‪ 0‬ل‬
‫‪ 1‬أيوه‬ ‫هل تقوم بعمل حقن شرجأية للمريض ؟‬
‫‪ 2‬أحيانا‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل دخل مريضكم المستشفى من قبل ؟‬

‫‪ 1‬أيوه‬

‫هل قمت بعمل مرافق للمريض الى عندكم فى ‪ 0‬ل‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫المستشفى ؟‬

‫‪8‬‬
 ‫‪ 0‬ل‬ ‫هل للمريض أدوات حلقة ذقن خاصة بيه ؟‬
‫‪ 1‬أيوه‬
‫‪ 2‬ل أعلم‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫و فرش أسنان ؟‬

‫‪ 1‬أيوه‬
‫‪ 2‬ل أعرف‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫و فوط و فرش سرير ؟‬

‫‪ 1‬أيوه‬
‫‪ 3‬ل أعرف‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل تغسل ملبس المريض مع باقى غسيل‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫السرة ؟‬
‫‪ 2‬ل أعلم‬

‫أنتقل الى‬ ‫الجأوبة‬ ‫السئلة‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل بتحلق عند نفس الحلق اللى بيحلق عنده‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫المريض شعره ؟‬
‫‪ 2‬أحيانا‬
‫‪ 3‬ل أعلم‬

‫♀‬ ‫‪ 0‬ل‬ ‫لو المريض سيدة و الفرد أنثي من العائلة ‪:‬‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫هل تستخدمى نفس الملقيط و مقصات‬
‫‪ 2‬أحيانا‬ ‫الظافر بتاعة المريضة ؟‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل تغسل الفوط الصحية للمريضة يدويا‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫و منفردة عن باقى الغسيل ؟‬
‫‪ 2‬نستخدم ألويز‬

‫‪9‬‬
 ‫‪ 3‬ل أعلم‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل يوجأد أى شكوى من نزيف من الرحم‬

‫‪ 1‬أيوه‬ ‫للمريضة ؟‬
‫‪ 2‬ل أعلم‬

‫‪ 0‬ل‬ ‫هل تود أضافة أى معلومات أخرى ؟‬

‫‪ 1‬أيوه‬
‫ما هى ؟‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫‪10‬‬