Perihal Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : ..........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No……….

tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama : dr.
Keahlian : SPESIALISASI SARAF
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI SARAF
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan

penyakit dalam bidang SPESIALISASI SARAF dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Pengelolaan Penyakit Stroke v v
2 Pengelolaan penyakit v v
Neuroinfeksi
3 Pengelolaan Penyakit v v
Neurotraumatologi
4 Pengelolaan Neuroonkologi v v
5 Pengelolaan Epilepsi dan v v
kejang lainnya
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak v v
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, v v
otonom dan otot
8 Pengelolaan Neurogeriatri v v
9 Pengelolaan Neurobehavior v v
10 Pengelolaan v v
Neuroimmunology
11 Pengelolaan Neurotologi v v
12 Pengelolaan Gangguan Tidur v v
13 Pengelolaan Neuropediatri v v
14 Pengelolaan Neurooftalmologi v v
15 Pengelolaan Neurotoksikologi v v
16 Pengelolaan Neurorestorasi v v
17 Pengelolaan Neurointensive / v v
 Emergency
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri v v
kepala

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Pungsi Lumbal v v
2 Myelografi v v
3 Injeksi Intra Artikuler v v
4 Injeksi Botox v v
5 Elektroensefalografi v v
6 Elektroneuromiografi v v

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui ………………………
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................
 KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : 1. Untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas ditetapkan dengan
keputusan direktur rumah sakit

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004, tentang

praktik kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
3. Peraturan konsil kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang
standar kompetensi Dokter Indonesia

Menetapkan :
ME MUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS .......
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
 mestinya
DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS

………….................................
Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI SARAF
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut:

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Pengelolaan Penyakit Stroke v
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi v
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi v
4 Pengelolaan Neuroonkologi v
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya v
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak v
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan v
otot
8 Pengelolaan Neurogeriatri v
9 Pengelolaan Neurobehavior v
10 Pengelolaan Neuroimmunology v
11 Pengelolaan Neurotologi v
12 Pengelolaan Gangguan Tidur v
13 Pengelolaan Neuropediatri v
14 Pengelolaan Neurooftalmologi v
15 Pengelolaan Neurotoksikologi v
16 Pengelolaan Neurorestorasi v
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency v
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala v

NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Pungsi Lumbal v
2 Injeksi Intra Artikuler v
3 Injeksi Botox v

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS

………….................................