LAPORAN KASUS

SEORANG PASIEN DENGAN LUKA KAKI KANAN

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah

Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Praveen Septian Hadi

30101307041

Pembimbing :

dr. Wahyu Wijanarko, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2017
1. Identitas Pasien :

• Nama : Tn.S

• Usia : 47 thn

• No RM : 765306

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Pendidikan :-

• Pekerjaan :-

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Alamat : Cangkring Rembang 03/03

• Masuk RS : 8 September 2017

• Dirawat di ruang : Cempaka 3

• Keluar RS :-

2. Keluhan Utama :

Luka pada kaki kanan

3. RPS :

Pasien datang ke IGD dengan luka pada kaki kanan. Luka didapatkan pada punggung
kaki, telapak hingga sekitar pergelangan kaki. Luka mulai muncul 3 bulan lalu saat pasien sering
menggukanan sepatu tertutup terus menerus. Luka muncul pertama ukuran kecil dan tampak
kering. Luka semakin melebar dan terjadi infeksi. Luka mulai menghitam dan bau. Pasien
mengatakan luka pada kaki tersebut terasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus, dan tidak
berkurang dengan istirahat. Kaki bagian kanan yang terkena mulai terasa baal dan susah
digerakan. Demam (+), mual (+) , muntah (-), sesak napas (+) .
4.RPD :

- Riwayat Penyakit Dahulu : pasien memiliki riwayat DM sejak usia 35th dan tidak terkontrol.

- Riwayat Penyakit Keluarga : -

5. Pemeriksaan Fisik :

• Skor Nyeri :4

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda vital

• TD : 125/77 mmHg

• Nadi : 103 x/menit, reguler, isi cukup

• RR : 22 x/menit, reguler, abdominotorakal

• Suhu : 36 0C

• SpO2 : 98 %

• GDS : 222

6. Status Generalisata :

• Kepala : dalam batas normal

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-) ,Palpebra

superior superior et inferior cekung (-/-) , Pupil ODS bulat,
isokor, reflex cahaya (+/+)

• Telinga : dalam batas normal

• Hidung : dalam batas normal

• Tenggorokan : Faring dan tonsil dalam batas normal

 • Leher : Pembesaran KGB (-)

• Mulut : dalam batas normal

Thorax

 Paru-paru

• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi; retraksi suprasternal,
supraklavikula, subkostal(-)

• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal

 Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea midclavicularis sinistra

• Perkusi : Redup dalam batas normal, batas jantung tidak melebar

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Kesan : Jantung dalam batas normal

Abdomen

• Inspeksi : datar , striae (-), bekas luka operasi (-) , darm contour (-), darm steifung (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) N

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Palpasi : Supel

Tulang belakang : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)

7.Status Lokalis

Kaki Kanan

• Inspeksi : terdapat luka lebar di punggung kaki, telapak kaki hingga pergelangan
kaki. Berwarna hitam. Darah (+), pus (+),jaringan nekrotik (+)

• Palpasi : nyeri tekan (+), saat di raba terasa baal, kulit sekitar kering, arteri
dorsalis pedis (+)

8. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium darah lengkap

(Dilakukan pada tanggal 9 September 2017 pukul 15:54)
9.Diagnosis :

A. Diagnosis kerja :

- Ulkus pedis dextra et causa DM

10. Tatalaksana :

Konservatif :

• NaCL guyur 2 fl  20 tpm

• Humulin R sliding scale

• Inj. Stotatic 2 x 0.5 amp

• Inj. Ketorolac 2 x 1 amp

• Inj. Ceftriaxon 1 x 2

Operatif :

- Necrotomi