JSA AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. Rev. No.

CCI-JSA-PDS-001 0
Date:
Page 1 of 3
4-Jan-2018

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT

Prepared Review
Company Approved By
By By
PT. BARATA INDONESIA
Site
Project SPV Lead HSE Client’s Reps.
Manager
PEMBANGUNAN TBBM TEGAL BARU
Person In Charge Name : Uwik Ikhsanudin NAME
Position / Tittle of Job : Site Manager

SIGNATURE
Job Activity : PONDASI & PENGECORAN PONDASI

Date : 4 Jan 2018 DATE 4 Jan 2018

Safety Shoes Safety Goggles X Safety belt/ full body hardness Face Shield
Personal Protective Safety Helmet X Dust Masker X Overall / wear pack/ baju kerja X Rain Coat / Jas Hujan
Equipment (PPE) Ear plug X Safety Gloves X Safety Vest / Rompi safety X Boot X

Excavator Compresor Radiography test Blower Skop X

Scafolding Gas detector X Linggis X Meteran 50 m X Alat kebersihan X
Equipment & Tools Welding machine Senter Baji X Siku 1 Mtr. X
Hammer 5 Kg X Vaccum box test Sling belt Kp. 3 Ton Benang tukang X
 JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. Rev. No.
CCI-JSA-PDS-001 0
Date:
Page 2 of 3
4-Jan-2018

Hasil Metode
Peralatan Penilaian resiko
NO Langkan kerja Resiko & potensi bahaya Metode Pengendalian pengendalian
Kerja
PR SV RR PR SV RR
1. Persiapan Pekerjaan di stop  Pastikan Permit to work sudah lengkap
Tersandung dan disetujui serta masih valid
Peralatan rusak  Lakukan Tool Box meeting sebelum
Deviasi Peralatan memluai pekerjaan.
 Hati-hati saat melangkah
 Pasang papan petunjuk pekerjaan
penggalian dan barricade line
 Pastikan semua peralatan yang akan
dipakai dalam kondisi bagus
 Semua komponen peralatan dan
pendukungnya sudah tersedia dan
kondisi bagus.

2 Pengecoran pondasi Truck mixer  Tersandung ceceran 4 5 20(H)  Tool box meeting sebelum mulai 2 2 4(L)
tiang material bekerja
 Peralatan rusak  Perhatikan gambar galian, perhatikan
 Tertabrak jalur kabel dan pipa dalam tanah.
 Deviasi Peralatan  Pastikan kondisi Fit dan tidak sakit
 Terpeleset lantai becek  Gunakan APD yang sesuai dan layak
 Tertusuk besi tajam  Pasang Barricede Line dan Safety Sign
 Tertimpa tiang besi (Awas ada pekerjaan pengecoran)
 Gerakan/Motion tubuh  Atur posisi dan ritme tubuh saat
yang salah mengecor

3 Pemasangan tiang Tang  Tertimpa tiang besi 4 4 16(H)  Gunakan peralatan mekanik untuk 2 2 4(L)
besi Kawat  Terjepit mendirikan (minimal teknik tali temali)
untuk mengikat dan menahan tiang
besi.
 Gunakan APD yang sesuai demgan
pekerjaan tersebut.
 Koordinasi dengan beberapa orang
untuk membantu pekerjaan ini.
 JSA AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. Rev. No.
CCI-JSA-PDS-001 0
Date:
Page 3 of 3
4-Jan-2018

 Pastikan area tersebut aman dari jalur

orang atau kendaraan lewat,

4 Housekeeping Alat  Ceceran tanah  Bersihkan setiap ceceran tanah di area

kebersihan galian
 Kembalikan semua kondisi seperti
semula
 Tutup hasil coran dan berikan tanda.

Risk Ranking (RR) = Probability / Likelihood (PR) X SEVERITY / CONSEQUENCE (SV)

Score Level Probability Description Severity Index Description

The event is expected to Death, Permanent serious env. damage, Multiple fatalities damage, toxic
13-25 High 5 Frequent 5 Catastrophic
occur in most release off site, huge financial loss
circumstance

Lost Time Accident, permanent/partial disability, non permanent

6-12 Medium 4 Probable Will Occur Frequently 4 Major
environmental
damage, high financial loss

Medical Treatment required/work restriction, high financial loss, on site

1-5 Low 3 Occasional Will Occur Several Time 3 Moderate / Serious
release contained with outside assistance

Unlikely, but can

2 Unlikely 2 Minor First Aid Treatment, on site release immediately contained medium financial
reasonable loss
be expected to occur

Unlikely to occur, but

1 Improbable 1 Negligible No affecting work performance. No injury, Low financial loss
possible