You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Muhammad Auzan Hindami


Nama Unit Layanan : Klinik Pratama Saudara Medical Clinic (SMC)
Alamat Unit Layanan : Jalan Balam no. 24 C
Jabatan : Pemilik
Nomor KTP : 1471021810930001
Nomor Telepon : 081270916893
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Pekanbaru, 27 November 2018

Materai Rp. 6.000,-

dr. Muhammad Auzan Hindami


Pemilik

You might also like