Kuesioner Penelitian

Gambaran Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Warga Desa Benteng Terhadap

Penggunaan Jamban Sehat
Di Kecamatan Campaka, Kabupaten Purwakarta
Tahun 2016
IDENTITAS
Usia :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
Penghasilan : 1. Di atas UMR Purwakatra ( > Rp. 2.600.000,00)
2. Di bawah UMR Purwakarta (< Rp. 2.600.000,00)
Jumlah Anggota Keluarga :

PENGETAHUAN
Pilihlah Jawaban di bawah ini sesuai dengan apa yang Anda ketahui tentang jamban sehat.
1. Menurut Anda, apakah pengertian jamban yang sehat?
a. Tempat jongkok (1)
b. Tempat membuang sampah (1)
c. Tempat buang air besar (10)
2. Menurut Anda, bagaimana jenis jamban yang baik?
a. Jamban leher angsa (10)
b. Jamban empang (1)
c. Jamban cubluk (1)
3. Berapa jarak jamban dengan sumur/ sumber air bersih yang baik?
a. 1-5 meter (1)
b. 5-10 meter (3)
c. lebih dari 10 meter (10)
4. Dalam membangun jamban sehat, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah?
a. Jarak lubang kotoran lebih tinggi dari sumur (1)
b. Lantai tidak licin dan miring ke arah lubang pembuangan (10)
c. Lumpur septic tank dibuang ke sungai (1)
5. Dimana tempat penampungan pembuangan limbah jamban?
a. Sungai (1)
b. Sumur (1)
 c. Tangki septik (10)

6. Apakah manfaat jamban bagi keluarga?

a. Mencegah timbulnya bau tidak sedap (5)
b. Mencegah timbulnya penyakit (10)
c. Mencegah pencemaran air minum (5)
7. Apa dampak jika buang air besar tidak di jamban ?
a. Diare (10)
b. Infeksi saluran nafas (3)
c. Tidak menimbulkan dampak apapun (1)
8. Bagaimana cara memelihara jamban yang benar?
a. Disiram setiap kali buang air besar hingga bersih (10)
b. Ditutup sesudah digunakan untuk mencegah lalat hinggap (10)
c. Diberikan pengharum ruangan setelah digunakan (3)
9. Apa saja yang memenuhi kriteria jamban sehat?
a. Jamban yang memiliki dinding, atap, pintu, ventilasi, dan penerangan yang cukup (10)
b. Jamban yang tidak memiliki, ventilasi, dan penerangan yang cukup (1)
c. Jamban yang memiliki dinding, atap, pintu, serta saluran pembuangan udara (7)
d. Jambang yang sekaligus ada fasilitas mandi (5)
e. Jamban dekat sungai (1)
10. Septic tank adalah ...
a. WC (1)
b. Tempat penampungan tinja (10)
c. Jamban (1)

SIKAP
Berikan tanda silang (x) pada kolom yang paling sesuai dengan pendapat Anda mengenai
Jamban Sehat.
Tidak
No. Pernyataan Setuju
Setuju
Seharusnya seluruh warga memiliki kesadaran
1
untuk buang air besar di jamban sehat. 10 1
Tempat penampungan tinja seharusnya
2 dibangun minimal berjarak kurang 10 m dari
sumber air. 10 1
Membuang kotoran di atas empang lebih
menguntungkan dikarenakan dapat sekaligus
3
memberikan pakan terhadap ikan yang
dipelihara. 10
 Dalam membangun sebuah rumah, jamban sehat
4 merupakan salah satu hal tidak perlu saya
perhatikan dalam hal pembangunannya. 1 10
Tempat penampungan tinja boleh dibangun
5 kurang dari 10 m dari sumber air asalkan
sumber air terlindungi dari pencemaran tinja. 10 1
Setiap kali digunakan, jamban harus disiram
6 dengan air hingga bersih guna mencegah
timbulnya lalat dan serangga. 10 1
Jamban leher angsa yang dilengkapi septic tank
7 adalah tipe jamban yang paling ideal untuk saat
ini. 10 1
Seharusnya diadakan penyuluhan untuk
8 meningkatkan kesadaran warga akan pentingnya
jamban sehat. 10 1
Buang air besar dengan cara menimbun di dalam
9 tanah membahayakan kesehatan karena kotoran
akan diserap oleh tanah. 10 1
Saya ingin memiliki jamban sehat sehingga
10 keluarga saya terlindungi dari penyakit mencret.
10 1

PERILAKU
Pilihlah Jawaban di bawah ini sesuai dengan apa yang Anda alami selama ini tentang Jamban
Sehat.

1. Setiap hari, saya selalu membuang kotoran di ...

a. Jamban empang (1)
b. Jamban cubluk (1)
c. Jamban pribadi keluarga (10)
d. Di kubur di pekarangan (1)
2. Meski ada jamban, setiap harinya, saya selalu membuang kotoran di ...
a. Jamban yang tersedia (10)
b. MCK umum (7)
c. Sungai (1)
d. Pekarangan/kebun (1)
3. Apakah anda pernah melihat serangga atau tikus pada jamban anda?
a. Ya, kadang kadang (1)
b. Ya, seringkali (1)
c. Tidak pernah (10)
4. Jamban untuk keluarga saya dibersihkan ..
a. Setiap hari (10)
b. Seminggu sekali (10)
c. Tidak pernah dibersihkan (1)

5. Jamban di rumah saya terletak ... m dari sumber air/sumur.

a. 0-5 meter (1)
b. 5-10 meter (5)
c. >10 meter (10)
6. Atap jamban yang saya miliki ...
a. Tidak beratap (1)
b. Terpal (3)
c. Anyaman bambu (3)
d. Seng (3)
e. Genteng (10)
7. Dinding jamban yang saya miliki terbuat dari ...
a. Tidak berdinding (1)
b. Anyaman bambu (3)
c. Kayu (3)
d. Batu bata (7)
8. Kondisi lantai jamban saya saat ini ...
a. Tanah (1)
b. Kayu (3)
c. Ubin (10)
9. Apakah anda mencuci tangan dengan air sabun setelah buang air besar?
a. Iya (10)
b. Tidak (1)
c. Kadang-kadang (3)
10. Setelah mengetahui pentingnya jamban sehat, saya hendak berpartisipasi dalam hal ...
a. Membantu lewat dana dalam pembangunan jamban sehat (4)
b. Membantu lewat tenaga dalam pembangunan jamban sehat (4)
c. Ikut serta dalam penyuluhan jamban sehat (4)
d. Tidak ingin berpartisipasi apapun (1)
11. Apakah anda pernah mencari informasi mengenai jamban sehat ke petugas kesehatan /
puskesmas?
a. Iya, pernah (10)
b. Tidak Pernah (1)