DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN POLINDES :

UPTD PUSKESMAS RENGEL

LEMBAR RAWAT JALAN

NO. REG KK :

No. RM :

NAMA : L / P
NAMA KK : PENDIDIKAN :
UMUR : PEKERJAAN :
TANGGAL LAHIR : CARA BAYAR : BPJS / Gratis / Umum
ALAMAT : Dsn : RT : TELP / HP :
Desa : RW :
NO. JAMINAN :

ALERGI :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
RPS : penatalak-
sanaan
RPD : (SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan

(SETUJU /
TIDAK)
 tentang
rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan : Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :
TTD &
Nama
TTD &
Nama
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN POLINDES :
UPTD PUSKESMAS RENGEL

LEMBAR RAWAT JALAN

NO. REG KK :

No. RM :

NAMA : L / P
NAMA KK : PENDIDIKAN :
UMUR : PEKERJAAN :
TANGGAL LAHIR : CARA BAYAR : BPJS / Gratis / Umum
ALAMAT : Dsn : RT : TELP / HP :
Desa : RW :
NO. JAMINAN :

ALERGI :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
RPS : penatalak-
sanaan
RPD : (SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :
 RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
RPS : tentang
rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
RPS : tentang
rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :
TTD &
Nama
TTD &
Nama
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN PUSTU :
UPTD PUSKESMAS RENGEL

LEMBAR RAWAT JALAN

NO. REG KK :

No. RM :

NAMA : L / P
NAMA KK : PENDIDIKAN :
UMUR : PEKERJAAN :
TANGGAL LAHIR : CARA BAYAR : BPJS / Gratis / Umum
ALAMAT : Dsn : RT : TELP / HP :
Desa : RW :
NO. JAMINAN :

ALERGI :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
RPS : penatalak-
sanaan
RPD : (SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan

(SETUJU /
TIDAK)
 tentang
rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :
TTD &
Nama
TTD &
Nama
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN POLINDES :
UPTD PUSKESMAS RENGEL

LEMBAR RAWAT JALAN

NO. REG KK :

No. RM :

NAMA : L / P
NAMA KK : PENDIDIKAN :
UMUR : PEKERJAAN :
TANGGAL LAHIR : CARA BAYAR : BPJS / Gratis / Umum
ALAMAT : Dsn : RT : TELP / HP :
Desa : RW :
NO. JAMINAN :

ALERGI :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
RPS : penatalak-
sanaan
RPD : (SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :
 RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
RPS : tentang
rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
RPS : tentang
rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :
TTD &
Nama
TTD &
Nama
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN PONKESDES :
UPTD PUSKESMAS RENGEL

LEMBAR RAWAT JALAN

NO. REG KK :

No. RM :

NAMA : L / P
NAMA KK : PENDIDIKAN :
UMUR : PEKERJAAN :
TANGGAL LAHIR : CARA BAYAR : BPJS / Gratis / Umum
ALAMAT : Dsn : RT : TELP / HP :
Desa : RW :
NO. JAMINAN :

ALERGI :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
RPS : penatalak-
sanaan
RPD : (SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan

(SETUJU /
TIDAK)
 tentang
rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :
TTD &
Nama
TTD &
Nama
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN POLINDES :
UPTD PUSKESMAS RENGEL

LEMBAR RAWAT JALAN

NO. REG KK :

No. RM :

NAMA : L / P
NAMA KK : PENDIDIKAN :
UMUR : PEKERJAAN :
TANGGAL LAHIR : CARA BAYAR : BPJS / Gratis / Umum
ALAMAT : Dsn : RT : TELP / HP :
Desa : RW :
NO. JAMINAN :

ALERGI :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
RPS : penatalak-
sanaan
RPD : (SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :
 RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Anamnesa & Diagnosa KIE

Tanggal Penatalaksanaan B/L
Pemeriksaan (Kode ICD X)
Keluhan : Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
sanaan
RPD :
(SETUJU /
TIDAK)
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
RPS : rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :
Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
RPS : tentang
rencana
penatalak-
RPD : sanaan

(SETUJU /
Pemerksaan Fisik : TIDAK)
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :
Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :

Keluhan :

RPS :

RPD :

Pemerksaan Fisik :
TD : S:
N: BB :
RR :
TTD &
Nama
TTD &
Nama