ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1): ΜΕΤΟΧΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΣΤΡΑΤΟΥ

Ο – Η Όνομα: ΜΑΡΙΑ Επώνυμο: ΜΑΝΑΒΑΚΗ

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΟΥ

Ημερομηνία γέννησης(2): ΕΙΚΟΣΙ ΤΡΕΙΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ

Τόπος Γέννησης: ΔΡΑΜΑ

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: ΑΕ 896652 Τηλ: 6936701936

Τόπος Κατοικίας: ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ – ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ Οδός: ΛΕΟΦΩΡΟΣ ΟΧΙ Αριθ: 12 ΤΚ: 55438
Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail):
 Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν.
1599/1986, δηλώνω ότι:
ΕΠΙΘΥΜΩ ΤΗΝ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΜΕΤΟΧΙΚΟΥ ΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΡΑΤΟΥ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΩ ΣΤΗ ΤΡΑΠΕΖΑ
ATTICA ΜΕ IBAN: GR7601604650000000057789212

(4)

Ημερομηνία: 03/12/2018

Η Δηλούσα.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του
άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον
εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την
δηλούσα.