Nama :

Alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
1. Apakah anda mengetahui penyakit demam berdarah ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Bila tahu, apa penyebab penyakit demam berdarah?
a. Virus / bibit penyakit yang sangat kecil
b. Gigitan serangga (nyamuk, lalat, dan lain-lain)
c. Makanan / minuman yang tidak dimasak dengan baik / bersih
d. Terkena kutukan / guna-guna
e. Tidak tahu
3. Apakah ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah?
a. warna hitam bintik-bintik putih
b. warna coklat bintik-bintik putih
c. tidak tahu
4. Kapan waktu nyamuk penular demam berdarah biasa menggigit orang?
a. pagi
b. siang
c. sore
d. malam
e. tidak tahu
5. Bagaimana tanda-tanda orang yang menderita penyakit demam berdarah ? (boleh lebih dari
satu jawaban)
a. Demam mendadak
b. Sakit kepala
c. Nyeri sendi / tulang / otot
 d. Bintik-bintik merah di kulit
e. Tidak tahu
6. Jika pasien demam tinggi, tindakan yang harus dilakukan adalah? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. minum obat penurun panas
b. pergi ke dokter/puskesmas
c. tidak tahu
7. Pertolongan pertama pada penderita demam berdarah adalah?
a. banyak minum
b. kompres air es
c. tidak tahu
8. Apakah yang dimaksud dengan gerakan 3M? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. menguras bak mandi
b. menutup tempat penampungan air
c. mengubur barang bekas
d. memasak air yang akan diminum
e. tidak tahu
9. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi yang berisi air?
a. seminggu sekali
b. dua minggu sekali
c. sebulan sekali
d. setahun sekali
e. tidak tahu
10. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik nyamuk
penular demam berdarah dengue?
a. menggosok dinding dalam bak mandi
b. mengganti air saja
c. menggosok dinding bak dan mengganti air bak mandi
d. tidak tahu
11. Apakah anda mengetahui kegunaan dari bubuk abate ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
12. Bila tahu, untuk apa bubuk abate ?
a. Menghilangkan warna pada air
b. Membunuh jentik-jentik nyamuk
c. Menghilangkan bau pada air
d. Membuat air jadi tahan lama
e. Tidak tahu
13. Tempat-tempat apa saja yang berpotensi / dapat menjadi tempat bersarang nyamuk demam
berdarah ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Tempat penampungan air yang tidak tertutup
b. Bak mandi
c. Tempat minum burung
d. Kaleng bekas yang terisi air
e. Tidak tahu
14. Pengetahuan/informasi mengenai demam berdarah didapat dari?
a. Tetangga
b. Pemerintah
c. Dokter
d. Baca buku
e. Puskesmas