SURAT PERNYATAAN PENJUALAN KENDARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (“Penjual”):

Nama : NAMIH

Alamat : Dusun Sumber Jaya RT. 011 RW.004 Segaran Batu jaya Karawang

No KTP : 3404123107970003

dengan ini menyatakan telah menjual kendaraan dengan rincian sebagai berikut (“Kendaraaan”):

NO. BPKB : MO5830483

TIPE : T5EO2R11LO M/T

No. Polisi : T 6797 NE

No. Rangka : MH1KC7111FK077614

No. Mesin : KC71E1075676

Tahun pembuatan : 2015/2016

kepada pembeli dengan identitas sebagai berikut (“Pembeli”):

Nama : MUHAMMAD MAULANA ANSHORI

Alamat : Jalan poros desa Air Kumbang Bakri RT. 006 RW.002 Kec. Air Kumbang Kab. Banyuasin

No KTP : 1607012806990003

yang pembaruan registrasi (balik nama) kepada Kantor Samsat terkait belum dilakukan oleh Pembeli hingga
tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Karawang, 17 september 2018

PENJUAL PEMBELI

______NAMIH________ MUH. MAULANA ANSHORI

....................................................................... ....................................................................