HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA: DIGESTIVO

PATOLOGÍA GASTROESOFÁGICA

Antecedentes familiares.
- Historia familiar de cánceres de esófago y estómago.

Antecedentes personales.
- Hábitos tóxicos (importante): alcohol, tabaco y otras
drogas.
- Antecedentes de disfagia.
- Pirosis.
- Dolor epigástrico o retroesternal.

Enfermedad actual.
- Síntomas digestivos: Disfagia a sólidos, a líquidos o a
ambos, pirosis (típico de ERGE), regurgitación acida o no
ácida, dolor al tragar (típico de esofagitis infecciosa),
dolor torácico, sintomatología respiratoria.
- Preguntar si ha tomado o está tomando algún tratamiento
médico o parafarmacéutico para aliviar las molestias o la
clínica.
- Preguntar si está en tratamiento con anticoagulantes o
AINEs (importante en caso de hemorragias digestivas).
- Preguntar por cambios en el hábito intestinal y
características de las heces: moco o sangre,
estreñimientos o diarrea, dolor abdominal.
- Preguntar por hematemesis o melenas.

Orientación diagnóstica.
- Una disfagia únicamente a sólidos implica estenosis
orgánica (mecánica).
- La disfagia por trastornos motores se ve afectada por
sólidos y líquidos desde el comienzo.
- Una disfagia progresiva de semanas a unos meses sugieres
carcinoma de esófago.
- Una disfagia episódica para sólidos de varios años de
duración sugiere anillo de Schatzki.
- La aspiración traqueobronquial sin relación con la
deglución puede ser secundaria a acalasia a un divertículo
de Zenker o a reflujo gastroesofágico.
- Una intensa pérdida de peso es sospechosa de carcinoma.
- El hipo sugiere lesión en la porción distal del esófago.
- Una historia prolongada de pirosis y otros síntomas de
reflujo precedidos a la disfagia indica estenosis péptica.
- La presencia de odinofagia debe alarmarnos de esofagitis
infecciosa. En pacientes con estado de inmunodepresión
deberá sospecharse esofagitis debida a infecciones
oportunistas.
 PATOLOGÍA HEPÁTICA

Antecedentes familiares.
- Historia familiar de cáncer de hígado.
- Historia familiar de colelitiasis.

Antecedentes personales.
- Tratamientos farmacológicos crónicos.
- Alcohol u otros tóxicos, incluyendo cantidad diaria.
- Otras drogas.
- Si ha podido tener contactos sexuales de riesgo.
- Si tiene tatuajes o piercings.
- Si ha viajado recientemente al extranjero.
- Si ha tenido transfusiones recientes.

Enfermedad actual.
- Preguntar si ha tomado o está tomando algún tratamiento
médico o parafarmacéutico para aliviar las molestias o la
clínica.
- Preguntar por el color de la orina y las heces.
- Preguntar por cambios en la coloración piel. Si se ha visto
amarillo alguna vez.
- Preguntar si tiene picores o rash cutáneo.
- Preguntar si se hace moratones o sangra con más
facilidad (alteraciones de la coagulación).

Exploración física.
- Exploración ORL (color de la conjuntiva).
- Abdomen: auscultación, timpanismo y palpación.
Blumberg. Palpación profunda en inspiración. Búsqueda
de arañas vasculares.
- Si tiene ascitis hacer el bamboleo y auscultar en decúbito
lateral.
- Buscar edemas en piernas.
- En la exploración neurológica: que saque la lengua y la
mueba a los lados, movimientos oculares extrínsecos y
que nos apriete las manos. (si sospechamos encefalopatía
hacerlo más extenso).
 PATOLOGÍA INTESTINAL

Antecedentes familiares.
- Historia familiar de diarreas crónicas.
- Historia familiar de cáncer de colon.
- Historia familiar de celiaquía o pancreatitis crónica.

Antecedentes personales.
- Medicación actual (antibióticos, laxantes, antiácidos
suplementos nutricionales, etc), incluyendo inicio del
tratamiento y dosis administrada.
- Hábitos tóxicos (alcohol).
Tratamientos previos: radioterapia, quimioterapia.
- Hábitos alimenticios (cafeína, lácteos, chicles, azúcares no
absorbibles, etc).
- Consumo de agua no potable.
- Viajes recientes.
- Condiciones higiénicas de la vivienda.
- Factores emocionales o stress.
- Antecedentes quirúrgicos: gastrectomía, resección ileal,
colecistectomía, etc.

Enfermedad actual.
- En relación con la diarrea:
· Comienzo y duración.
· Relacion con la comida o el ayuno.
· Por la noche o por el día.
· Síntomas asociados: nauseas, vómitos, dolor,
manifestaciones extraintestinales, fiebre, pérdida de
peso.
· Características de las heces:
 Malolientes, si flotan, si brillan, si contienen
partículas sin digerir. (Malabsorción).
 Mezcladas con moco o sangre. (Inflamación /
Neoplasia).
 Voluminosas o acuosas (Intestino delgado /
Colon proximal).
 Pequeñas y frecuentes. (Colon izquierdo /
Recto).

- Síntomas extraintestinales:
· Poliuria, polidipsia.
· Hipertiroidismo.
 ABDOMEN AGUDO

Antecedentes Personales.
- Antecedentes de patología digestiva: cólicos biliares,
cólicos nefríticos, etc.

Enfermedad Actual.
- Dolor (importante):
· Inicio: ¿desde cuándo?
· Comienzo: ¿brusco o gradual?
· Lugar: ¿localizado o irradiado?
· Tipo: ¿continuo o cólico?
· Intensidad del dolor.
· Modificación: ¿aumenta con la tos o movimiento?
· Desencadenantes: ¿tiene relación con las comidas o
alimentos grasos?
· Antecedentes: ¿algún traumatismo previo?
· Medicación: ¿ha tomado analgésicos? ¿le han servido
de algo?
· Episodios previos: ¿le había pasado antes?
- Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento.
- Última vez que fue al baño.
- Si ha dejado de emitir gases o heces (sospecha de
obstrucción).
- Fecha de Última Regla (en mujeres): sospecha de folículo
hemorrágico o embarazo ectópico.
- Características y color de la orina.

Exploración Física.
- Prestar atención a las posturas antiálgicas:
· Si el paciente está inmóvil: Irritación peritoneal brusca o
isquemia intestinal.
· Si está agitado: Cólico nefrítico o biliar.
· Si está en decúbito prono o posición fetal:
Pancreatitis aguda, apéndice retrocecal.
- Inspección, palpación y auscultación abdominal. Signos de
Blumberg, Rovsing y Murphy.
- Tacto rectal.
- Exploración ginecológica (si se sospecha esa causa).

Orientación diagnóstica.
- Dolor mal localizado (sordo), náuseas, vómitos, palidez:
Origen visceral o esplácnico, apendicitis aguda,
colecistitis aguda.
- Dolor agudo localizado, intenso, que se agrava con los
movimientos: Origen somático o parietal.
· Localización:
 Hipocondrio derecho: vesícula.
 Fosa ilíaca derecha: apendicitis.
 Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis.
· Irradiación:
 A escápula: vesícula.
 En cinturón (por los flancos): páncreas.
PATOLOGÍA ANORRECTAL

Antecedentes personales.
- Preguntar por hábito intestinal (buscando estreñimiento).

Enfermedad actual.
- Sangrado: color, cantidad, relacionado o no con las
deposiciones.
- Prurito o escozor anal.
- Dolor anal (si es intenso indica hemorroides trombosada),
relación del dolor con las deposiciones.
- Episodios previos similares.

Exploración física.
- Inspección anorrectal: fístulas, úlceras o fisuras.
- Tacto rectal: tono del esfínter, ampolla rectal, paredes
rectales y próstata.

Orientación diagnóstica.
- Las heces negras, alquitranadas (melenas) suelen indicar
que la sangre proviene de la parte proximal del ángulo de
Treitz. La sangre tendrá una apariencia típica de alquitrán
después de haber estado expuesta a los jugos digestivos
del cuerpo. Las úlceras estomacales o la inflamación
provocadas por ibuprofeno, naproxeno o ácido
acetilsalicílico (aspirina) son causas comunes de
hemorragia digestiva alta.
- Las heces color marrón o rojo vivo por lo general sugieren
que la sangre proviene de la parte inferior del tubo
digestivo (intestino grueso, recto o ano). Las hemorroides
y la diverticulosis son las causas más comunes de
hemorragia digestiva baja. Las acumulaciones anormales
de vasos sanguíneos, angiodisplasia, y tumores en el
intestino también pueden causar hemorragia digestiva
baja. Sin embargo, algunas veces, un sangrado masivo o
rápido en el estómago ocasiona heces de color rojo
brillante.