LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

Disusun Oleh :
MARIA CHRISTINA BUPU
NIM: SN 162100

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Perubahan sensori persepsi: halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu
yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi; merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau
penghidung. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada
(Keliat & Akemat, 2009). Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi
adalah gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera
terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata pada klien dalam
kondisi sadar.
2. Tanda dan Gejala
a. Data subjektif
 Mengatakan mendengar suara bisikan/melihat bayangan

 Tidak mampu mengenal waktu,orang dan tempat

 Tidak mampu memecahkan masalah

 Mengungkapkan adanya halusinasi

 Mengeluh cemas

b. Data objektif

 Berbicara dan tertawa sendiri

 Marah tanpa sebab

 Bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

2
  Mudah tersingung

 Tampak gelisah,gerakan mata cepat

 Pikiran yang berubah

 Tampak kepikiran dan berubah-ubah

3. Jenis Dari Masalah Utama

a. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara dengan klien bahkan sampai pada percakapan yang
lengkap antara 2 orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh
untuk melakukan sesuatu kadang membahayakan.
b. Halusinasi Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,
gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan
menyenangkan atau menakutkan
c. Halusinasi Penciuman/penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, feces,
umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan
d. Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, rasa urine, rasa feces
e. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulasi yang jelas.
Rasa kesetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang
lain
f. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine
g. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
3
4. Penyebab Terjadinya Masalah
Salah satu penyebab dari halusinasi adalah menarik diri.
Perilaku menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari
interaksi dengan orang lain. Perilaku yang teramati pada respon sosial
maladaptif mewakili upaya individu untuk mengatasi ansietas yang
berhubungan dengan kesepian, rasa takut, kemarahan, malu, rasa
bersalah dan merasa tidak aman. Gejala klinis yang muncul dapat
berupa :
a. Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul
b. Menghindar dari orang lain (menyendiri)
c. Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak
bercakap-cakap dengan klien lain/perawat
d. Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk
e. Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas
f. Menolak berhubungan dengan orang lain, klien
memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-
cakap
g. Tidak melakukan kegiatan sehari-hari
h. Posisi janin saat tidur
i. Tidak percaya pada orang lain
j. Ragu, takut salah, pesimis, putus asa terhadap hubungan
dengan orang lain
5. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan terlambat
1) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makan minum rasa aman
2) Usia balita tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
1) Komunikasi peran ganda
2) Tidak ada komunikasi
3) Tidak ada kehangatan

4
 4) Komunikasi dengan emosi berlebihan
5) Komunikasi tertutup
6) Orang tua yang membandingkan anak-anaknya, orang tua
yang otoritas dan konflik dalam keluarga
c. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi
d. Faktor psikologis
Adanya kejadian terhadap fisik berupa atrofi otot, pembesaran
vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik
e. Faktor genetik
6. Faktor Presipitasi
a. Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima
dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak
b. Mekanisme penghantaran listrik di saraf terganggu (mekanisme
penerimaan abnormal)
c. Adanya hubungan bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya
7. Akibat terjadinya masalah
Klien yang mengalami perubahan persepsi sensori : halusinasi dapat
berisiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Gejala
klinis yang muncul antara lain :
a. Memperlihatkan permusuhan
b. Keras dan menuntut
c. Mendekati orang lain dengan ancaman
d. Memberi kata-kata ancaman
e. Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan
f. Rencana melukai diri sendiri dan orang lain

5
C. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, orang lain,dan lingkungan

Perubahan sensori perceptual : halusinasi

Isolasi sosial: menarik diri

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
TujuanUmum: Klien tidak mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
TujuanKhusus:
1. Membina hubungan saling percaya.
a. Salam terapeutik (perkenalkan diri, jelaskan tujuan, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat,
topik).
b. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
c. Empati
d. Ajak membicarakan hal-hal nyata yang ada di lingkungan.
2. Klien dapat mengenal halusinasinya.
a. Kontak sering dan singkat.
b. Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi, (verbal
dan nonverbal).
c. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada
suara yang didengar-apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan
bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat
tidak mendengamya. Katakan bahwa perawat akan membantu.

6
 d. Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu,
frekuensi teriadinya halusinasi serta apa yang dirasakan jika
terjadi halusinasi.
e. Dorong untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi
muncul.
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya.
a. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi: bicara
dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan,
mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar!”
b. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan.
c. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri
pujian jika berhasil.
4. Klien dapat dukungan dari keluarga
a. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang
gejala, cara memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu
follow up atau kapan perlu mendapat bantuan.
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
a. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping
minum obat.
b. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
d. Beri reinforcement positif bila klien minum obat yang benar
Diagnosa 2: perubahan persepsi sensori: halusinasi
Tujuan Umum: mampu mengontrol halusinasi
Tujuan Khusus
1. Bina hubungan saling percaya

7
 a. Salam terapeutik (perkenalkan diri, jelaskan tujuan, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat,
topik).
b. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
c. Empati
d. Ajak membicarakan hal-hal nyata yang ada di lingkungan
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
a. Adakan kontak yang sering dan singkat
b. Observasi perilaku (verbal maupun nonverbal) yang berhubungan
denagan halusinasi
c. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak
nyata bagi perawat
d. Identifikasi bersama klien tentang waktu, isi, dan frekuensi
timbulnya halusinasi
e. Dorong klien mengungkapkan perasaannya ketika muncul
halusinasi
f. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya ketika muncul
halusinasi
3. Klien dapat mengendalikan halusinasinya
a. Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan bila
muncul halusinasi
b. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang positif
c. Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah halusinasi
d. Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan
mengendalikan halusinasi
e. Dorong klien memilih cara yang akan digunakan dalam
menghadapi halusinasi
f. Diskusikan dengan klien hasil upaya yang dilakukan
g. Beri penguatan atas upaya yang berhasil dan beri jalan keluar atas
upaya yang belum berhasil
4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasi

8
 a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
b. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang
dilakukan dalam merawat klien
c. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang positif
d. Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi tanda dan cara
merawat klien dirumah
e. Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien
dirumah
f. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang tepat
5. Klien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan halusinasi
b. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat untuk
mengendalikan halusinasi
c. Bantu keluarga/klien untuk memastikan klien minum obat dengan
benar
d. Observasi tanda dangejala terkait efek dan efek samping obat

9
 STRATEGI PELAKSANAAN 1
PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI DI RUANG RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Klien sering menyendiri di kamar
b. Klien sering ketawa sendiri dan tersenyum sendiri
c. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara berisik
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
3. Tujuan SP 1
a. Klien dapat mengenali jenis halusinasi
b. Klien dapat membawa hubungan saling percaya dengan perawat
4. SP 1 Pasien
Membantu pasien mengenali halusinasinya, menjelaskan cara
mengontrol halusinasi, menghardik halusinasi.
Tindakan keperawatan :
a. Membantu pasien mengenali jenis halusinasi
b. Mendiskusikan dengan klien tentang waktu, frekuensi halusinasi
dan situasi yang dapat menimbulkan halusinasi
c. Mendiskusikan dengan pasien tentang respon pasien saat datang
halusinasi
d. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
e. Memberi contoh cara menghardik halusinasi
f. Meminta klien melakukan cara menghardik
g. Memberi reinforcement posotif
B. Strategi Komunikasi
1. FASE ORIENTASI (PERKENALAN)
a Salam Terapeutik
“ Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya.......senang
dipanggil..........”saya mahasiswa STIKES Kusuma Husada
yang akan merawat bapak.
“nama bapak siapa? Suka dipanggil siapa?
b Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini? Apa keluhan bapak hari
ini?
c Kontrak Waktu
“Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang
selama ini bapak dengar tetapi tidak tampak wujudnya?dimana
kita duduk?diruang tamau? Berapa lama? Bagaimana jika 30
menit?
2. FASE KERJA
”Apa bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya apa yang
dikatakan suara itu? apakah sering terdengar atau sewaktu-waktu?
kapan yang paling sering bapak dengar? Berapa kali sehari biasanya?
Saat bapak ngapain suara itu terdengar?
“Apa yang bapak rasakan saat mendengar suara itu? Apa yang bapak
lakukan saat mendengar suara itu? Bagaimana kalau kita belajar cara
mencegah suara itu muncul? Bapak ada 4 cara untuk mencegah suara
itu yaitu dengan cara menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain,
melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, minum obat dengan benar.
“Bagaimana kalau kita belajar cara menghardik dulu. “Ikuti saya pak
:saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang pergi suara
palsu saya tidak mau mendengar….begitu diulang sampai suara itu
tidak terdengar lagi. Coba bapak lakukan.

1
3. FASE TERMINASI
a. Evaluasi Subyektif
”Bagaimana perasaan Bapak setelah melakukan tadi?
b. Evaluasi Obyektif
Apabila suara itu muncul lagi silahkan bapak lakukan lagi cara
tersebut!
c. Rencana Tindak Lanjut
“Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya? Mau jam berapa
saja latihannya?”
d. Kontrak
1. Topik
“Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
cara menghardik suara-suara
2. Waktu
”besok jam 10.00 saya akan datang ke sini. Bagaimana, Bapak
mau kan?”
3. Tempat
”Tempatnya disini saja ya Pak. Sampai jumpa besok”

2
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat,B. A;& Akemat (2009). Model Praktik Keperawatan Profesioanal Jiwa.

Jakarta : EGC
Keliat, B. A. dkk. (2012). Pusat Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:EGC
Keliat, B. A. 2(011). Marah Akibat Penyakit Yang Diderita. Jakarta: EGC
Keliat, B. A. (2012). Asuhan Keperawatan Perilaku Kekerasan. Jakarta: FIK-UI
Rasmun. (2009). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan
Keluarga Edisi 1. Jakarta: CV Agung Seto
Stuart GW, Sundeen SJ, 2008, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 6, EGC,
Jakarta.
Tim Direktorat Keswa, (2010), Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa,
Edisi 4, RSJP Bandung, Bandung.
WF Maramis. (2012). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Jakarta: EGC