DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a

nuestros padres que nos brindan su
apoyo incondicional cada día, a
nuestros compañeros que nos
acompañan día a día en cada clase y
finalmente a nuestro docente por
llenarnos de nuevos conocimientos y
su generoso apoyo.
 INDICE

DEDICATORIA……………………
INTRODUCCIÓN ………………………
OBJETIVOS ……………………..
OBJETIVOS GENERAL ………………..
OBJETIVOS ESPECIFICOS ………………….
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN …………………..
EL ERROR HUMANO EN UNA ACTIVIDAD PROFESIONAL ……
MATERIALES Y METODOS…………..
FUNDAMETOS TEORICOS …………..
GESTIÓN DE COMPORTAMIENTOS ………………
CAUSAS BÁSICAS O DE ORIGEN …………..
CARÁCTER PROFESIONAL
CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE
Explicaciones desde la relación persona contexto
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ERROR HUMANO
FACTORES PERSONALES
ANÁLISIS Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES
HUMANOS ………..
TECNICAS BASADAS EN PARA…………
TECNICAS DE CONTROL COGNITIVO …………..
TECNICAS RELACIONADAS …………
CONCLUSIONES ………….
BIBLIOGRAFIA ………….
 INTRODUCCIÓN

Mediante el presente trabajo de investigación se hablara

del error humano en la actividad profesional, sin embargo el
error humano indica un suceso desfavorable en la actividad
de las personas que participan directamente o
indirectamente en la realización y control de un proceso
En un mundo de procesos de producción altamente
mecanizados, las acciones que deben seguir los operadores
se especifican dentro de tolerancias establecidas, cualquier
desviación a partir de estas tolerancias es considerada un
error humano, lo cual puede perturbar seriamente el proceso
de producción, por tal motivo tales errores deben evitarse
debido a la pérdida económica asociada a la que conllevan
(Bubb, 2005)
1.1. OBJETIVOS GENERAL
Proponer una metodología de análisis y solución de errores
humanos en la calidad, adaptada a partir de aquellas más complejas
orientadas a la seguridad y de la gestión de la seguridad basada en
los comportamientos, que sean susceptibles de ser aplicada en
sistemas de calidad de la producción o a los servicios, en estrecha
armonía con los sistemas de gestión de los recursos humanos
El desafío es integrar la ergonomía en el diseño del proceso,
de modo que tenga un papel proactivo en la planificación, al permitir
predecir errores en el trabajo y ajustar el diseño antes de que
comience la fase productiva, y que sea suficientemente flexible para
que pueda resultar eficiente.
Para lograr el objetivo hay que tener en cuenta, además, que la
ergonomía está en permanente desarrollo, por lo cual se requiere
mantener una actualización continua de sus hallazgos.

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir las distintas clasificaciones del error humano como ayuda
para su identificación.
Plantear la problemática del análisis del error humano en las
organizaciones, dando a conocer los distintos modelos
Guiar en los factores clave para facilitar la gestión del error por parte
del trabajador
Exponer distintos métodos de evaluación cuantitativa de la fiabilidad
humana y los criterios para su aplicación

II. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN

2.1. EL ERROR HUMANO EN UNA ACTIVIDAD
PROFESIONAL
Por lo general es una expresión de un suceso desfavorable que está
fuertemente condicionado por la actividad de las personas que
participan directa o indirectamente en la realización y control de un
proceso.
Sin embargo, se puede atribuir a una mala praxis de las personas
implicadas. Han sido citados como una causa o factor influyente en
catástrofes y accidentes en industrias tan diversas.

2.2. MATERIALES Y METODOS

La metodología se desarrolló sobre la base del estudio bibliográfico,
de la síntesis de amplias experiencias en el tratamiento de errores
humanos a través de la gestión de comportamientos, y de un conjunto
de experiencias parciales, a través de la aplicación de diferentes
aspectos en empresas peruanas .

2.3. FUNDAMETOS TEORICOS

Según la investigación realizada en Cuba el error humano es el
trabajo que ha sido poco tratado científicamente, y menos publicado,
por lo cual sólo se cuenta con referencias de estudios .
Para estudiar las formas de evitar errores humanos, prácticamente
todos los autores establecen tipos de errores. Grayna, refiriéndose a
la calidad, diferencia errores conscientes (violaciones), errores por
falta de técnica en la ejecución (por falta de conocimientos o de
habilidad)y errores ocasionales.
Estos últimos pueden ser causados por falta de atención provocada
por la monotonía de la tarea, por fatiga u otras causas.
De acuerdo con los tipos de errores que más estén afectando a la
calidad, se buscan soluciones administrativas, de capacitación o del
tipo poka-yoke.Existen varias taxonomías para la clasificación del
error, pero dentro de las más reconocidas se encuentran las
propuestas por Reason y por Rasmussen; este último trata a los
errores en base al comportamiento (basado en destreza, basado en
reglas y basado en conocimientos) al que se encuentran
relacionados; estos son empleados en la creación de un modelo de
toma de decisión para situaciones bajo perturbación del estatus del
sistema

2.4. GESTIÓN DE COMPORTAMIENTOS

A partir de la observación de los comportamientos de los trabajador
esdirectamente enfrentados a los riesgos de accidentes, e incluso de
aquellos indirectamente enfrentados a los mismos, los Procesos de
Gestión de la Seguridad Basada en Comportamientos (PGSBC) se
basan en generaciones que involucren a todo el sistema socio-
técnico (entiéndase a las personas, la tecnología, la organización del
trabajo y al ambiente -físico, social, económico, legal, etc.-, así como
las interacciones de dicho sistema)para lograr el control de los
riesgos

2.5. CAUSAS BÁSICAS O DE ORIGEN

Las causas básicas han sido llamadas también causas raíces,
indirectas subyacentes ya que son las causas por las cuales la
Cadena de la Causalidad inicia su secuencia hacia los accidentes de
trabajo
Las causas básicas se clasifican generalmente en dos grupos:
factores personales y factores de trabajo.

2.6. CARÁCTER PROFESIONAL

El carácter para el individuo en su profesión se refleja desde tiempos
antiguos ellos han experimentado un progreso en todos los tipos de
ciencias han conquistado y desarrollado experimentos que tiempos
atrás hubieran sido inimaginables de realizar .
El profesional sin carácter puede tender a caer en un modelo usado
por cientos de profesionales

2.7. CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE

Son llamadas causas inmediatas debido a que una vez estén
presentes en el hombre, los equipos, las máquinas, las herramientas,
los materiales o en las condiciones ambientales se tendrá una muy
alta probabilidad de que ocurra el accidente.
Una característica importante es que las causas inmediatas son
fácilmente observables por tanto se pueden llamar signos o síntomas
del accidente. Para su estudio se clasifican como actos inseguros y
condiciones ambientales peligrosas

2.7.1. EXPLICACIONES DESDE LA RELACIÓN

PERSONA: CONTEXTO
Las explicaciones parten de un contexto, perdiendo su matriz de
atributo para convertirse en relaciones.
Dentro de esta corriente se consideran las nuevas tendencias
referidas a la acción situada conocimiento socialmente distribuido.
En esta corriente destaca la teoría de la actividad, que consiste en un
conjunto de conocimientos, tecnologías y recursos encaminados al
análisis, desarrollo y optimización de configuraciones de actividad
humana (Sebastián, 2002), así como la patología residente, modelo
que tiene la virtud de mostrar el modo en que los operadores se
relacionan con el fallo de sistemas complejos e interactivos,
produciendo un accidente.
Desde esta perspectiva, los accidentes son consecuencias de las
interacciones de una serie de fallas o defectos ya presentes en el
sistema, muchas de las cuales no son visibles y tienen serias
consecuencias posteriores
 2.8. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ERROR
HUMANO

2.8.1. FACTORES PERSONALES.

Los Factores del Trabajo son todas aquellas condiciones propias del
diseño, construcción o mantenimiento de los sistemas y procesos,
así como de la tecnología utilizada para realizar el trabajo, que
permite la aparición de las condiciones ambientales peligrosas
(causas inmediatas).
A continuación, se enumeran algunas de ellas:
 Aumento del ritmo de producción
 Tecnología inadecuada del equipo
 Diseño, construcción o mantenimiento inadecuado de
herramientas, equipos y locales
 Normas de compras inadecuadas
 Desgaste normal de herramientas o equipos
 Equipos o materiales con baja exigencia de calidad

2.9. ANÁLISIS Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

DE LOS ERRORES HUMANOS
Existen dos tipos de precondiciones para actos inseguros: los que
relacionan el estado interno de la persona operadora y aquellos que
relacionan las formas de trabajar de la persona operadora.
Los estados internos adversos incluyen aquellos que están
relacionados a la fisiología (por ejemplo enfermedades) y estados
mentales (por ejemplo fatiga mental, distracciones)
Un tercer aspecto del estado interno es un desajuste entre las
habilidades y las tareas solicitadas al operador.
Por lo que la falta de práctica es otro tipo de precondición para actos
inseguros, sin embargo estos incluyen un equipo pobre de recursos
de dirección (que son tareas como la de liderazgo y la comunicación)
y un personal poco preparado
Existen cuatro tipos de supervisiones inseguras las cuales son:
supervisión inadecuada, planear operaciones inapropiadas, errores
al corregir problemas conocidos y la no supervisión
Encontramos a investigadores han descubierto que la dicotomía de
las acciones humanas como “correcto” o “incorrecto” es una
perjudicial implicacion de un complejo fenómeno (Hollnagel,
Amalberti, 2001)

2.10. TECNICAS BASADAS EN PRA

El método principal y/o fundamental para analizar la fiabilidad
humanaes una extensión del asesoramiento de la probabilidad de
riesgo (PRA):de la misma manera que un equipo puede fallar en una
planta, también lopuede hacer un operador humano al
cometer distintos errores
En ambos casos, un análisis de descomposición funcional para
elequipamiento y el análisis de tareas humanas, articularía un nivel
dedetalle que permitirá asignar el fallo o la probabilidad de error. Esta
ideabásica está detrás de Technique for Human Error Rate
Prediction(THERP. Swain & Guttman, 1983)
2.11. TECNICAS DE CONTROL COGNITIVO

La principal actividad humana como una serie de métodos de

controlestratégicos basados en la planificación a largo plazo, tácticos
basadosen procedimientos, oportunistas basados en el contexto
actual, yaleatorios, y propone un modelo de cómo se convierten las
transicionesentre estos métodos de control

El modelo de transición de métodos de control pueden componerse

enuna serie de factores, incluyendo la estimación del resultado de
unaacción exitosa o fallida por parte del operador humano, en el
tiempo queresta para cumplir la acción (adecuada o inadecuada), y
el número deobjetivos simultáneos del operador humano en ese
momento. CREAM esun método de análisis basado en COCOM
2.12. TECNICAS RELACIONADAS
Las técnicas relacionadas en seguridad ingenieril y fiabilidad
ingenieril incluyen el Modo de Fallo y el Análisis de consecuencias,
HAZOP, Árbolde fallo y Systems Analysis Programs for Hands-on
Integrated Reliabilityevaluation.

3.-TIPOS DE ERRORES
*GRAVEDAD DEL ERROR:
-leve
-graves
-casi error
*PSICOLOGIA DEL ERROR:
• (1) PASO: Asumir que equivocarse es humano
• (2) PASO: Analizarlos factores y del sistema que contribuyen al
error
DESPISTES Y OLVIDOS
ERRORES
INCUMPLIMIENTOS O TRANSGRESINOES

4.- FACTORES CAUSALES DEL ERROR

*ERROR ACTIVO:
• Se refiere a los errores cometidos por los profesionales en
relación directa con los pacientes
*FALLOS DEL SISTEMA:
• Referidas a circunstancias y fallos menos claros presentes en
la organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc.
• Puede facilitar la aparición de errores y contribuir a causar un
daño en los pacientes
5.- ERROR MEDICO EN LA PRACTICA MEDICA
• Errores más frecuentes:

• Mal uso de la relación medico-paciente

• Mal uso del interrogatorio

• Mal empleo del tercer examen físico

• Mal uso de los exámenes complementarios

• Mal uso de la información

• Uso deficiente de las prescripciones

6.- EJERCICIO DE LA MEDICINA:

• Durante el ejercicio de la medicina, hay momentos en donde el

medico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en
las situaciones de vida o muerte de un paciente; en estas
circunstancias el medico no se detiene a preguntarse si lo que
se propone realizar pueda entrañar consecuencias legales,
puesto que al hacerlo podría convertirse en un letal freno, que
en ultima circunstancia solo perjudicaría al paciente.
 CONCLUSIONES

Los errores humanos muestra la necesidad de considerar el estudio

de los accidentes y los riesgos laborales más allá de la vertiente
técnica, pues hay que tomar en cuenta el factor humano en los
accidentes de trabajo, esto conduce a la revisión de los conceptos de
conducta segura, actitudes y percepción del riesgo con lo cual se
busca encontrar explicaciones a las causas de los accidentes de
trabajo, asimismo cuando hablamos de un estudio global del riesgo
de accidente laboral, lo que implica cómo los trabajadores lo
perciben, además de contar con su participación e involucrándolos
en el proceso de evaluación y ejecución de medidas preventivas,
incrementar las conductas seguras de los trabajadores no es
suficiente la realización de campañas de divulgación o actividades de
formación todo esto genera cambio de actitudes positivas hacia la
seguridad laboral
El carácter o conducta que el profesional ejecute dentro de centro de
laborales es de suma importancia, ya que con ello se establecerá su
capacidad como profesional, muchas veces esta hace que destaque
su eficiencia, evitando cualquier accidente que puede ser
desfavorable para su persona.