10pt_OH_2007_38_tordelt 9/10/07 4:42 PM Page 1787

n ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK n

A népegészségügyi vastag- és végbélszûrés helyzete

Magyarországon: a mintaprogramok tanulságai
DÖBRÔSSY LAJOS DR.1, KOVÁCS ATTILA DR.1, BUDAI ANDRÁS DR.1,
CORNIDES ÁGNES DR.2, OTTÓ SZABOLCS DR.3 és TULASSAY ZSOLT DR.4

1
Országos Tisztifôorvosi Hivatal, Budapest
2
Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, Fôvárosi Intézet, Budapest
3
Országos Onkológiai Intézet, Budapest
4
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest

A vastag- és végbélrák a halálokok sorrendjében a második helyen áll. Fejlôdésmenete különösen alkalmassá teszi szûrôvizs-
gálatra. Bár a tünetmentes vastag- és végbélrák kimutatására endoszkópos módszereket is eredményesen alkalmaznak, má-
ig csak a rejtett székletvér kimutatásának hatásosságára rendelkezünk epidemiológiai, azaz randomizált, ellenôrzött vizsgá-
latokban nyert bizonyítékokkal, ezért ennek módozatai alkalmazhatók tömeges, népegészségügyi lakosságszûrésre.
A guajak típusú kémiai vérkimutatást a fajlagosság hiánya miatt joggal kritizálják. Az újabb módszerek közül a vérfehérjék
(hemoglobin) antigenitásán alapuló immunkémiai módszereket tartják a legmegfelelôbbnek. Magyarországon a Nemzeti
Népegészségügyi Program keretében szervezett modellprogramokban kétféle vérfehérje (emberi hemoglobin és albumin)
specifikus kimutatására alkalmas immunkémiai módszert használtak. A mintaprogramokban a meghívottak 30–45%-a je-
lent meg. A pozitív székletmintát adó személyek mintegy harmada visszariadt a kolonoszkópiás vizsgálattól. A szûrôvizs-
gálatok jelentôs számú, szövettanilag igazolt mirigyes polipot és korai rákot hoztak felszínre, és igazolták a módszer hasz-
nosságát. A modellprogramok még folyamatban vannak. A szûrôvizsgálatok folyamatos és fokozatos kiterjesztése elôtt
a mintaprogramokban használt kettôs specificitású (hemoglobin és albumin) vérkimutatási eljárás alkalmazhatóságát – hi-
telesített kontrollmódszerekkel párhuzamosan vizsgálva – igazolni kell annak érdekében, hogy a laboratóriumi protokoll
rutin-vizsgálóeljárásnak ismerje el. Emellett kívánatos a teljes kolonoszkópia alkalmazhatóságának vizsgálata is, ám ehhez
szükség van az ország kolonoszkópos kapacitásának fejlesztésére.

Kulcsszavak: vastag- és végbélrák, immunkémiai székletvér-kimutatás, kolonoszkópia

The state of the colorectal screening in Hungary: lessons of the pilot programs. In Hungary, colorectal cancer is the
second most common malignant disease. Due to its natural history, colorectal cancer is particularly suitable for screening.
At present, epidemiological evidences of the effectiveness of detection of the symptomless colorectal cancer and its precur-
sors are only available for the demonstration of fecal occult blood, endosocopic methods are also in use. For mass scree-
ning, fecal occult blood tests are recommended. Guaiac-type chemical methods are widely criticized because of the lack of
specificity. Out of the emerging technologies, immunochemical methods based on the antigenicity of blood proteins
(hemoglobin) seem to be the most suitable. In the model programmes organized in the frame of the National Public
Health Programme, an immunochemical method using two blood proteins (hemoglobin and albumin) have been used.
The compliance was not more than 30–45%. About one-third of those with positive blood test refused colonoscopy. The
programmes revealed a great number of adenomatous polyps and early cancers, and in the way, the effectiveness of the
method has been proved. The model programmes are still continued. Before the continuous and gradual extension of co-
lorectal screening, the validity of the bisecific method needs to be tested and proved in order to be recognized as a routine
procedure for screening. There is a need to test the feasibility of total colonoscopy, however, to this effect the colonosco-
pic capacity in the country has to be further developed.

Keywords: colorectal cancer, fecal occult blood test (FOBT), colonoscopy

(Beérkezett: 2007. június 14.; elfogadva: 2007. július 10.)

Rövidítések A vastag- és végbélrák Magyarországon súlyos, népegészség-

FOBT = vér kimutatására szolgáló székletvizsgálat (fecal occult blood
ügyi méretû probléma: a Nemzeti Rákregiszter évente mintegy
test) 8200 új esetet tart nyilván, és a KSH adatai szerint évente kö-

DOI: 10.1556/OH.2007.28192 n 1787 n 2007 n 148. évfolyam, 38. szám n 1787–1793.

10pt_OH_2007_38_tordelt 9/10/07 4:42 PM Page 1788
n ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK
zel 5000 férfi és nô hal meg e betegség következtében [1].
A daganatos halálokok gyakoriságának sorrendjében mind a
férfiak, mind a nôk között – a tüdôrák mögött – a második he-
lyen áll. A nôk halálozása 1999 óta kismértékben csökken, bár
gyakorisága megelôzi az emlôrákét; a férfiak között – mérsé-
kelten bár – a halálozás tovább emelkedik. A vastag- és végbél-
rák okozta halálozás nemzetközi összehasonlításban is kiemel-
kedô, és népegészségügyi méretû intézkedést sürget. Ezért
tûzte az egészségügyi kormányzat a vastag- és végbélszûrést a
Nemzeti Népegészségügyi Programban napirendre.
A vastag- és végbélrákok kialakulása
és másodlagos megelôzése
A vastag- és végbélrák okozta betegségteher mérséklésére a
szûrôvizsgálatok útján megvalósuló másodlagos megelôzés a
leginkább ígéretes stratégia, mert
– a rosszindulatú daganatok többsége a bélnyálkahártya jóin-
dulatú polipjaiból indul ki; ez az összefüggés annyira jelleg-
zetes, hogy a patológiai irodalom „adenoma-carcinoma”
fejlôdési láncolatról beszél,
– a rákelôzô állapot hosszú ideig – 5–15 évig – tünetmente-
sen fennáll, rosszindulatúvá válása tehát idôben elhúzódó
folyamat,
– a kifejlôdôben lévô rák sokáig a bélnyálkahártyára szorítko-
zik, és idôszakosan, rejtetten – azaz szabad szemmel nem
látható módon – vérezni szokott.
A tünetmentesen kimutatott rákesetek között jelentôsen
több a korai rák, és kevesebb a késôi, már a bélfalra ráterjedô
forma, ezért sokkal jobb a kórjóslata és a teljes gyógyulás esé-
lye. A mirigyes polipok felderítése és eltávolítása a vastagbélrák
keletkezésének megelôzését is szolgálja. A vastag- és végbélrák
tehát a szûréssel szemben támasztott kritériumoknak megfe-
lelô, szûrôvizsgálatra alkalmas betegség.
A népegészségügyi szûrôvizsgálatok célpopulációja csakis
az átlagos kockázatú népesség. A fokozott kockázatot jelentô
családi daganatos tünetegyüttesekkel, a betegség családi hal-
mozódásával és a vastagbélrákot megelôzô betegségekben
szenvedôkkel (pl. krónikus colitis ulcerosa, Crohn-betegség)
népegészségügyi tekintetben nem számolunk, mert ezek figye-
lemmel kísérése szakorvosi, és nem népegészségügyi feladat.
Szûrôvizsgálati módszerek
A vastag- és végbélrákok szûrôvizsgálatára számos többé-kevés-
bé alkalmas módszerrel rendelkezünk, úgymint a rectalis digitális
vizsgálat, endoszkópos vizsgáló módszerek, a székletbeli rejtett
vér kimutatása. Ezek a módszerek nem egyenértékûek, és eltérô
módon alkalmazhatók. Újabban más képalkotó eljárások (pl.
CT-kolonoszkópia) alkalmazására és egyes molekuláris, nem vér-
eredetû markerek kimutatására is törekszenek, ezek azonban tö-
meges szûrôvizsgálatra még nem használatosak [2, 3, 4].
A hagyományos rectalis digitális vizsgálat csak a vég-
bélgyûrûtôl számított 7–10 cm távolságon belül elhelyezkedô
2007 n 148. évfolyam, 38. szám n 1788
n
elváltozások észlelésére alkalmas, ezért szûrôvizsgálatra önmagá-
ban nem használható. Minthogy azonban a daganatoknak egy
jelentôs hányada a végbélben, a vizsgáló ujj számára elérhetô tá-
volságban helyezkedik el (1. táblázat), kívánatos, hogy ez a vizs-
gáló eljárás a klinikai vizsgálat elengedhetetlen része legyen.
Az endoszkópok közül a korszerû flexibilis szigmoidoszkóp
akár 60 cm-re felvezethetô, így e vizsgálat segítségségével a célál-
lapotok – polipok és korai rákok – mintegy 60–70%-a láthatóvá
tehetô. A kolonoszkópos vizsgálat a végbél teljes hosszának átte-
kintésére alkalmas, egyúttal a talált polipok eltávolítására is le-
hetôséget ad, ezért klinikai hasznossága vitán felül áll. Alkalma-
zásának elsôdleges szûrôvizsgálati módszerként átlagos kockáza-
tú népességben – különösen az Egyesült Államokban [5, 6], de
számos más országban [7], így nálunk is [8] – vannak hívei. Ma-
gunk – a Népegészségügyi Program meghirdetése idején – a ko-
lonoszkópiás szûrôvizsgálat tömeges, népegészségügyi méretû
alkalmazhatóságát korlátozottnak tekintettük, mert a kolono-
szkópos vizsgálat társadalmi elfogadottsága – invazív jellege mi-
att – alacsonyabb, mint a székletbeli rejtett vér kimutatásán ala-
puló módszereké, ezért az egészséges vagy magukat egészséges-
nek vélô, tünet- és panaszmentes emberek vonakodnak magukat
e vizsgálatnak alávetni. Korlátozottnak tartjuk azért is, mert
költséges, eszközigényes, elvégzése szakszerû elôkészítést és
szakmai jártasságot igényel, és a perforálás esélye miatt nem koc-
kázat nélküli. A kolonoszkópos vizsgálat ugyanakkor a nem ne-
gatív szûrôvizsgálati eredménnyel járó esetek kivizsgálásának,
a klinikai diagnosztikának elengedhetetlen eszköze.
A szakterület mai állása szerint a vastag- és végbélszûrésre
leginkább alkalmasnak vélt módszerek közül népegészségügyi
méretû, tömeges szûrôvizsgálat céljaira a rejtett vérzés kimutatá-
sára szolgáló székletvizsgálatot (FOBT = fecal occult blood test)
tartottuk megfelelônek, mindenekelôtt azért, mert – bár gyako-
ribb ismétlése szükséges – nem invazív módszer, így a vizsgált
személyek számára elfogadhatóbb, mint a mûszeres vizsgálatok.
A mintavétel az alapellátás bevonásával elvégezhetô. További
erénye, hogy a vastagbél proximalis szakaszairól is képes jelt ad-
ni. Legfôképpen azért preferáltuk, mert – a többi módszerrel el-
1. táblázat A vastag- és végbéldaganatok elôfordulásának gyako-
risága kiindulási hely szerint
Kiindulási hely Elôfordulási gyakoriság
Coecum 2,5–4,5%
Colon ascendens 2,5–4,0%
Flexura hepatica 1,5–3,0%
Colon transversum 3,0–4,5%
Flexura lienalis 1,5–3,0%
Colon descendens 6,8–8,0%
Colon sigmoideum 18,0–25,0%
Rectum 48,0–58,0%
Anus 1,5–2,0%
Forrás: Kásler M. (szerk.): Az onkoterápia irényelvei. B + V Lap- és
Könyvkiadó Kft., Budapest, 2001.
n ORVOSI HETILAP
10pt_OH_2007_38_tordelt 9/10/07 4:42 PM Page 1789
n ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK
lentétben, ahol csupán közvetett, megfigyelésen és klinikai ta-
pasztalaton alapuló bizonyítékok állnak rendelkezésre – hatásos-
ságát epidemiológiai, azaz randomizált, ellenôrzött vizsgálatok-
ban is bizonyította: az 50 év feletti férfiak és nôk évenkénti
szûrôvizsgálata mintegy egyharmadával, kétévenkénti szûrôvizs-
gálata mintegy egyötödével képes csökkenteni a vastag- és vég-
bélrák miatti halálozást a szûrt populációban [9, 10, 11, 12],
ezért – a nemzetközi szakmai szervezetek egészségpolitikai dön-
tésekre irányadó ajánlásai szerint – népegészségügyi méretekben
alkalmazható szûrôvizsgálati módszernek fogadható el [13].
A hatásosság ilyen epidemiológiai bizonyítékaival az eszközös
vizsgálati módszerek máig nem rendelkeznek.
Rejtett vér kimutatása a székletbôl
A székletbeli rejtett vér kimutatására alkalmas módszerek haszná-
lata azon a feltevésen alapul, hogy a vastagbél polipjai és a tünet-
mentes rákok idônként vérezgetnek, és a székletbe került bármely
csekély mennyiségû vér kémiai vagy immunológiai módszerekkel
kimutatható. (A nem vér eredetû molekuláris markerek felhasz-
nálásától azt várják, hogy a vizsgálat idôpontjában éppen nem
vagy egyáltalán nem vérzô daganatokat is kimutathatóvá teszi.)
Kémiai módszerek
Korábban kizárólag az ún. guajak típusú módszereket alkal-
mazták a vér kimutatására, ezek gyûjtônéven „hemokkult”
tesztként ismeretesek. Alapjuk az, hogy a hemoglobin jelenléte
– a hemoglobin peroxidázszerû aktivitása következtében – egy
guajakollal impregnált szûrôpapíron pozitív esetben kék elszí-
nezôdést eredményez. E módszerek fogyatékossága elsôsorban
korlátozott fajlagosságuk és érzékenységük. Bármilyen eredetû
emésztett vér, bizonyos élelmiszerek, vastartalmú vegyületek,
szalicilátok és más gyulladást gátló gyógyszerek ugyanis téve-
sen pozitív színreakciót adnak. E fogyatékosságokat szigorú ét-
rendi megszorításokkal igyekeznek mérsékelni, amelyet a vizs-
gálandó személyek vagy betartanak, vagy nem. Számos nem
daganatos kóros állapot (aranyeres csomó, diverticulumok,
peptikus fekély stb.) is eredményez tévesen pozitív színreakci-
ót. Másrészt a módszerek érzékenysége is korlátozott: ha a po-
lip vagy a daganat nem vérzik, vagy csak idôszakosan vérzik,
vagy a csekély mennyiségû vér egyenlôtlenül oszlik el a széklet-
ben, a vérkimutatás tévesen negatív lesz. Ezt a hibaforrást úgy
igyekeznek mérsékelni, hogy minden esetben két-három egy-
mást követô bélmozgásból eredû székletmintát vizsgálnak.
A táplálékkal bejutott C-vitamin is gátolja a peroxidázreakciót,
és növeli a tévesen negatív esetek számát. További nehézséget
támaszt a székletminta kiszáradása a mintagyûjtés és a teszt el-
végzése közötti idôben. A víztartalmát vesztett, kiszáradt min-
ta gyakran ad tévesen negatív eredményt. A szûrôpapírkorong
megnedvesítése a reakció elvégzése elôtt, azaz a rehidráció ja-
vítja az érzékenységet, ám jelentôsen csökkenti a fajlagosságot,
mert megkettôzi a pozitív reakciók gyakoriságát. Mindezek
eredményeképpen a hemokkult teszteket – érzékenységük és
fajlagosságuk korlátai miatt – jogos kritikával illetik.
ORVOSI HETILAP n 1789
n
Immunkémiai módszerek
A kritika alól kivételt jelentenek az immunkémiai módszerek
[14, 15, 16], amelyekkel a FOBT számos, de nem minden fo-
gyatékossága kiküszöbölhetô, ezért joggal vonják magukra a
vizsgálók figyelmét. A nagy számú, ma már automatizált alkal-
mazásra alkalmas, kereskedelmi forgalomban is kapható immun-
kémiai tesztben közös, hogy vérkimutatásra antihemoglobin-im-
munszérumot alkalmaznak, lévén a hemoglobin a vér egyik
legjobb azonosító anyaga. Mivel az immunszérum emberi he-
moglobinra specifikus, az étrendi megszorítások szükségtelenek.
Kétfázisú, kombinált tesztek
Idôvel úgy vélték, hogy a hemoglobin vizsgálata egymagában
nem elégséges, és a módszer érzékenységét és fajlagosságát to-
vább lehet növelni, ha további vérfehérjéket (pl. albumin,
transzferrin, alfa1-antitripszin) vonnak be a reakcióba. Kiderült
ugyanis, hogy a hemoglobin a béltraktusban – enzimatikus és
bakteriális aktivitás hatására – degradálódik, és irreverzíbilisen
kötôdik a széklet mucinkomponenseihez, és eközben elveszt-
heti antigenitását. A nagyobb molekulasúlyú albumin ezekkel a
hatásokkal szemben ellenállóbb. Ezért hazai kutatók [17, 18] a
vérzés indikátoraként – hemoglobin és albumin, valamint he-
moglobin-fragmentumok egyidejû kimutatására alkalmas im-
munkémiai eljárást dolgoztak ki. Két antigént felismerô (bispe-
cifikus) immunszérumot termeltek kecskékben glutáraldehid
segítségével létrehozott hemoglobin-albumin komplex beoltá-
sa révén (amelyet az Országos Laboratóriumi Intézet OI-
76429/2003 szám alatt nyilvántartásba vett). A tisztított,
kettôs antitestet tartalmazó immunszérumot – amelynek anali-
tikai érzékenysége 0,5 µg/ml – a kellô engedélyek beszerzése
után klinikai feltételek között eredményesen tesztelték. A natív
hemoglobin fragmentumainak párhuzamos vizsgálata a vérzés-
forrás helyét illetôen differenciáldiagnosztikai lehetôséget is kí-
nál. A módszert kétfázisú, kombinált eljárásnak nevezik, mert
az immunkémiai reakció elôtt hagyományos, guajak típusú
színreakciót is végeznek, amelynek pozitivitása indokolja a má-
sodik, az immunkémiai teszt elvégzését. Ez a módszer azzal
kritizálható, hogy a laboratóriumi gyakorlatból idôközben ki-
szorult counter-immunelektroforézis, azaz elektro-immunpre-
cipitációs eljárást használja fel, számos nehezen standardizálha-
tó „manuális” mozzanatot tartalmaz, ennek következtében
munkaigényes, és standard volta nem kétséget kizáró. Az ered-
mények ugyanakkor a módszer hasznosságát igazolják.
Modell-szûrôvizsgálatok Magyarországon
A Fecatest-kazetta és a bispecifikus immunszérum kombináci-
ójából álló, a székletbeli rejtett vérzés kimutatására alkalmasnak
tûnô módszer validitását, valamint a lakosság együttmûködési
készségét vizsgáltuk népegészségügyi lakosságszûrési körülmé-
nyek között – a Világbank által is támogatott „felzárkózási
program” keretében – a budapesti XI. kerületben, valamint Aj-
ka-Lovászpatona térségében [19, 20, 21]. A program megin-
n 2007 n 148. évfolyam, 38. szám
10pt_OH_2007_38_tordelt 9/10/07 4:42 PM Page 1790
n ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK
dulása elôtt a program lényegérôl és végrehajtásának módjáról
tájékoztattuk a kijelölt területek egészségügyének felelôs ve-
zetôit és külön összejöveteleken a háziorvosokat, akikre a vég-
rehajtásban jelentôs feladat hárul. A kellô tájékoztatást is tartal-
mazó meghívóleveleket, valamint a székletgyûjtô tartályokat a
háziorvosoknál helyeztük el. Átlagos kockázatú, tünet- és pa-
naszmentes 50–70 év közötti férfiakat és nôket mozgósítot-
tunk részvételre. A két modellterületen a meghívottak mintegy
harmada, mindösszesen 10 861 személy vette át és juttatta
vissza háziorvosának a mintagyûjtésre szolgáló mûanyag kazet-
tát. A vizsgálat elfogadottsága némileg magasabb (46%) volt az
emberközelibb kisvárosban, mint a személytelenebb nagyváro-
si körülmények között (31%). Az idôsebbek együttmûködési
készsége gyengébb volt. A 3–3 egymást követô bélmozgásból
vett székletmintát az Országos Onkológiai Intézet Központi
Laboratóriumában vizsgálták. A vizsgálat modelljellegére te-
kintettel mind a színreakciót, mind az immunkémiai reakciót
minden esetben elvégezték. A vizsgálat eredményérôl értesítet-
ték a háziorvost. Nem negatív szûrôvizsgálati eredmény esetén
a vizsgált személyt szakintézetbe, teljes kolonoszkópiás vizsgá-
latra utalták.
Kisvárosi körülmények között jelentôsen magasabb volt a
kolonoszkópos vizsgálatot vállalók száma (93%), mint a nagy-
városban (65%) (ahol nagyobb az endoszkópos vizsgálatot
nyújtó intézmények száma, így – feltehetôen – a vizsgálatot
visszautasítók egy hányada eltûnt a vizsgálatot értékelôk látó-
körébôl). Minthogy a rejtett bélvérzés kimutatására használt
módszer, azaz a hagyományos színreakción alapuló és kettôs
ellenanyaggal (antihemoglobin és antialbumin) végzett im-
munkémiai reakció mindkét különálló közigazgatási egységben
azonos elvek alapján történt, azokat külön-külön és együttesen
is értékeltük (2., 3. és 4. táblázat).
A guajak típusú színreakció – diétás megszorítások nélkül –
3015 esetben volt pozitív (28%). A második fázisban, az im-
munkémiai vizsgálat 698 esetben, azaz mintegy 7%-ban adott
pozitív eredményt, éspedig mind a hemoglobin-, mind az al-
buminreakció pozitív volt 56%-ban (391 esetben), csak a he-
moglobin volt pozitív 26 esetben (3,7%), valamint csak az al-
bumin 281 esetben (40,2%). Figyelemre méltó, hogy az
immunkémiai reakcióval pozitív 698 esetbôl 306 esetben
(44%) a színreakció negatív volt.
A kolonoszkópos vizsgálatot vállaló 541 személy közel egy-
negyedében a vizsgálat teljesen negatív eredménnyel zárult
(126 eset, azaz 23%). Örvendetes, hogy a modellprogramban
feltûnôen nagy volt a polipok és korai rákok, köztük in situ rá-
kok aránya. A vizsgálat alkalmával vett szövetmintából 25 eset-
ben (az összes vizsgálatok 0,23%-ában, a kolonoszkópos vizs-
gálatok 4,6%-ában) mutattak ki szövettanilag rákot, ezek közül
17 eset korai (in situ, vagy Dukes-A-stádiumú) ráknak bizo-
nyult. További 126 esetben (23,2%) végeztek polypectomiát
is, számos beteg esetében egynél több polipot találva. A többi
esetben aranyeres csomó (121 eset), diverticulosis (68 eset)
vagy ezek kombinációja (68 eset), valamint gyulladás (14 eset)
volt a vérzés forrása. A XI. kerületi mintában a kolonoszkópos
vizsgálatot a pozitív vérkimutatási teszt ellenére 134 személy
nem vállalta; körükben a szûrés lezárását követô 2 éven belül 7
2007 n 148. évfolyam, 38. szám n 1790
n
fatális kimenetelû vastag- és végbélrák fordult elô, míg a nega-
tívok közül ilyen jelzés nem érkezett.
Az esetek elemzésébôl kitûnt, hogy a guajak típusú színre-
akció a 17 korai rákból 7 esetben, az összes rákok közül 9 eset-
ben, a 126 polip közül pedig 59 esetben bizonyult negatívnak.
Ez azt jelenti, hogy ha csak színreakciót alkalmaztunk volna,
nagyszámú korai rák vagy bolyhos polip rejtve maradt volna.
Hasonlóképpen veszteségekkel kellett volna számolnunk a da-
ganatfelismerésben a modelltôl eltérô szûrési elvek esetén: rá-
kok, vagy polipok maradtak volna felfedezetlenül az albumin-
kimutatást mellôzô immunkémiai vizsgálat esetén is.
További modellvizsgálatok indultak Budapest IX. és XIV.
kerületében, amelyek idôarányos része befejezôdött. E két ke-
rületben a megjelenési arány 38,3% volt. Érdekes, hogy a nôk
jelentôsen nagyobb arányban vették igénybe a felkínált vizsgála-
tot, mint a férfiak. A színreakció, valamint a kettôs antiszérum-
mal végzett immunkémiai reakció a fentiekkel közel azonos
arányban adott pozitív eredményt. Az endoszkópos eredmé-
nyek értékelése még folyamatban van. A kerületek kiválasztásá-
nál felmerült a „szociális különbözôség” szempontja. Számol-
tunk azzal, hogy a „kevésbé tehetôs” népesség túlsúlya esetén
alacsonyabb lesz a vizsgálat elfogadottsága, és magasabb a kolo-
noszkópia visszautasítottsága. Meglepô, hogy ez a várakozás
nem igazolódott, és elôzetes eredmények alapján várható, hogy
a kedvezôtlenebb szociális adottságú kerületben magasabb lesz
a felfedezett rákok aránya. Ez a várakozás összhangban áll azok-
kal a nemzetközi megfigyelésekkel, amelyek a kockázati té-
nyezôk sorában jelentôs szerepet tulajdonítanak a szociális hely-
zetbôl adódó életmódnak. Értékelésre váró modellprogramok
az ország néhány más térségében is folyamatban vannak.
A jelenlegi helyzet
A modellvizsgálatok eddigi eredményei egyértelmûvé tették,
hogy a vérkimutatásra általunk alkalmazott módszer – hozamát
tekintve – alkalmas lakosságszûrés céljaira, gazdaságossága pe-
dig elfogadható a finanszírozó, az Országos Egészségbiztosítá-
si Pénztár számára [22].
A modellvizsgálatokból egyértelmûvé vált, hogy a kettôs
immunkémiai fehérjekimutatást minden esetben, tehát a szín-
reakció eredményétôl függetlenül el kell végezni, és a hemo-
globin mellett az albumin párhuzamos vizsgálata sem nélkü-
lözhetô. Minthogy az OEP hatályos, a járóbeteg-szakellátás
tevékenységi kódjait tartalmazó Szabálykönyve szerint az im-
munkémiai reakció csak pozitív színreakció után finanszírozha-
tó, a szûrôvizsgálatok rendszerbe állításáért felelôs Országos
Tisztifôorvosi Hivatal – az immunszérumot termelô, és nép-
egészségügyi célokra térítés nélkül rendelkezésre bocsátó Or-
szágos Onkológiai Intézettel egyetértésben – javasolta a szín-
reakció mellôzését és a Szabálykönyv ennek megfelelô
módosítását. Javasolta továbbá, hogy a kettôs immunkémiai fe-
hérjekimutatást – ésszerûen megállapított pontszámmal – ve-
gyék be a laboratóriumi protokollba, valamint a szûrôkódok
közé. Egyidejûleg, az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szak-
mai Kollégiuma javaslatára – kijelölt területeken – a megfelelô
n ORVOSI HETILAP
10pt_OH_2007_38_tordelt 9/10/07 4:42 PM Page 1791

n ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK n

2. táblázat Modellértékû vastagbélszûrések összesített laboratóriumi eredményei

Világbanki csoport Ajka-Lovászpatona

Összesen
(1997–1998) (2003–2004)

Szûrésben részt vett meghívottak (%-a) 6 805 (31%) 3 996 (46%) 10 801 (35,3%)

Férfi (részt vettek %-a) 2 858 (42%) 1 638 (41%) 4 496 (41,6%)

Nô (részt vettek %-a) 3 947 (58%) 2 358 (59%) 6 305 (58,4)

Átlagéletkor 64 év 58,6 év 62,4 év

Fecatest-színreakció + (összes vizsgált %-a) 1 892 (28%) 1 123 (28%) 3 015 (28%)

Immunkémiai reakció + (összes vizsgált %-a) 377 (6%) 321 (8%) 698 (6,5%)

Színreakció – (immunkémiai + %-a) 128 (40%) 178 (55%) 306 (43,8%)

Hemoglobin + albumin + (immunkémiai + %-a) 224 (59%) 167 (52%) 391 (56,1%)

Csak albumin + (immunkémiai + %-a) 146 (39%) 135 (42%) 281 (40,2%)

Csak hemoglobin + (immunkémiai + %-a) 7 (2%) 19 (6%) 26 (3,7%)

3. táblázat Modellértékû vastagbélszûrések összesített endoszkópos eredményei

Világbanki csoport Ajka-Lovászpatona

Összesen
(1997–1998) (2003–2004)

Endoszkópos vizsgálatot vállalók (összes javasolt endoszkópos

243* (65%) 298 (93%) 541 (77,5%)
vizsgálat %-a)

Colorectalis carcinoma 12 13 25

Lokalizáció

Rectum 0 3 3

Sigma 9 10 19

Colon transversum 2 2

Nincs adat 1 1

Stádium

In situ 1 4 5

Dukes A 5 5 10

Dukes B 0 2 2

Dukes C 6 2 8

Colorectalis polypus 59** 67** 126**

Nodi haemorrhoidales 82 39 121

Diverticulosis 32 36 68

Diverticulosis + nodi haemorrhoidales 11 3 14

Gyulladás 10 (CU: 6) 40 (CU: 4) 50 (CU: 10)

Egyéb 2 10 12

*Az endoszkópos vizsgálatot visszautasítók körében 2 éven belül megjelenô rákok száma: 7
**Számos betegnél egynél több polipot fedeztek fel
CU = colitis ulcerosa

ORVOSI HETILAP n 1791 n 2007 n 148. évfolyam, 38. szám

10pt_OH_2007_38_tordelt 9/10/07 4:42 PM Page 1792

n ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK n

4. táblázat Az endoszkópos vizsgálat során talált eltérések az mutatására választott hazai elôállítású bispecifikus módszer
egyes laboratóriumi reakciók eredményeinek tükrében ígéretes, mert a két vérfehérje immunológiai kimutatásán ala-
Laboratóriumi reakció ereménye Polip Korai rák Összes rák puló eljárás az elvégzett mintaprogramokban hatékonynak
bizonyult, ám szakmai elfogadottsága még nem teljes. Össze-
Fecatest + 67 10 16 hasonlító vizsgálatokban végzett validálása, valamint a standar-
Hemoglobin + 37 5 8 dizálását célzó fejlesztô munka folyamatban van, bár idôigé-
nyes. A kiterjesztés további feltétele az ország kolonoszkópos
Hemoglobin – 30 5 8
kapacitásának radikális fejlesztése, valamint a szûrôvizsgálatok
Albumin + 66 10 16 teljes vertikumának (diagnosztika, sebészet, klinikai onkológia)
Albumin – 1 0 0
mentesítése a teljesítményvolumen-korlátozás hatálya alól.
Azonosak a feltételei a klinikai szakemberek által javasolt, 5–10
Fecatest – 59 7 9 évenként megismételt kolonoszkópos vizsgálatra épülô szûrô-
Hemoglobin + 35 0 1 vizsgálatnak is, amelynek ugyan népegészségügyi méretekben
nyilvánvaló nehézségei vannak, megvalósíthatóságát mégis
Hemoglobin – 24 7 8
mérlegelni kell.
Albumin + 56 7 9 A vastag- és végbélrák okozta betegségteher mérséklésének
bizonyítottan a leghatékonyabb eszköze a szûrôvizsgálat,
Albumin – 3
amelynek legjobb módszere az, amit a lakosság javára széles
Immunreakció + 126 17 25 körben alkalmaznak. Amint azt a Nemzetközi Rákellenes Unió
Hemoglobin + 72 5 9 (UICC) kérdéssel foglalkozó munkacsoportja megfogalmazta,
a „szakma” üzenete egyszerû: „Just do it!” [13]. A folyamatban
Hemoglobin – 54 12 16 lévô erôfeszítések és intézkedések reményt adnak arra, hogy a
Albumin + 122 17 25 vastagbélszûrés a vastag- és végbélrák és megelôzô állapotainak
korai kimutatása céljából kiterjeszthetô lesz Magyarországon.
Albumin – 4 0 0

minôségû, független és hitelesített kontroll megszerzése érde- Irodalom

kében, egy már kereskedelmi forgalomban lévô teszt (dBest
One Step OB Test Strip, Olympos) felhasználásával összeha-
sonlító, párhuzamos vizsgálat indult. A fejlesztô Országos
Onkológiai Intézet szerzôdést kötött továbbá egy gyógyszer-
gyártó céggel a módszer „automatizálása”, valamint kroma-
tográfiás gyorsteszt kidolgozása céljából; ettôl a módszer
munkaigényességének, így gazdaságosságának javulása várha-
tó. Mindezeket a lépéseket a módszer forgalomba hozatala is
indokolja.
A jelenlegi gyakorlat fogyatékossága, hogy a programme-
nedzsment a szûrôteszttel tévesen negatív eredményekrôl
(amelyek a módszer, így a szûrôprogram érzékenységének
tényleges mutatói) egyáltalán nem, vagy csak esetlegesen sze-
rez tudomást. Ez a minôségértékelés súlyos hiányossága más
szûrési módozatok esetében is. Ennek orvoslására olyan pato-
lógiai adatbank létrehozása van folyamatban, amely a szûrés
megtörténtétôl függetlenül, minden klinikailag diagnosztizált
és patológiailag igazolt rákesetet tartalmaz, és az Országos
Szûrési Nyilvántartással fenntartott kapcsolata révén lehetôvé
teszi a beteg „szûrési elôéletének” megismerését, azaz a szûrési
és patológiai eredmények összevetését, és a tévesen negatív
szûrôvizsgálati eredményt adó, „elnézett” vagy idôközben ki-
alakult rákesetek („intervallum-rákok”) tettenérését.
Hogyan tovább?
A népegészségügyi lakosságszûrés folyamatos és fokozatos ki-
terjesztése kormányzati szándék, amelynek megvalósulását
módszertani nehézségek késleltetik. A székletbeli rejtett vér ki-
[1] Ottó Sz., Kásler M.: A hazai és nemzetközi daganatos halálo-
zási és megbetegedési mutatók alakulása: a népegészségügyi
programok jellegzetességei és várható eredményei. Magyar
Onkol., 2005, 49, 99–107.
[2] Ottó Sz.: A vastag- és végbélrák szûrése: a rejtett bélvérzés
kimutatásának új stratégiája. Magyar Onkol., 2001, 45, 3–7.
[3] Ottó Sz.: A rejtett bélvérzés kimutatásának új szempontjai a
vastag- és végbélrákok szûrésében. Orv. Hetil., 2001, 142,
1545–1545.
[4] Levin, B., Brooks, D., Smith, R. A.: Emerging technologies in
screening for colorectal cancer. CA Cancer J. Clin., 2003, 53,
44–55.
[5] Harewood, G. C., Lieberman, D. A.: Colonoscopy practice
patterns since introduction of Medicare coverage for average-
risk screening. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2004, 2,
72–77.
[6] Schoenfeld, P., Cash, B., Flood, A. és mtsai: Colonoscopic
screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N.
Engl. J. Med., 2005, 352, 2061–2068.
[7] Regula, J., Rupinski, M., Kraszewska, E. és mtsai:
Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of
advanced neoplasia. N. Engl. J. Med., 2006, 355, 1863–1872.
[8] Rácz I., Szabó A., Goda M. és mtsai: Preliminary colorectal
screening program model in Hungary. Gastrointestinal
Oncol., 2002, 4, 119–121.
[9] Mandel, L. S., Bond, J. H., Church, T. R. és mtsai: Reducing
mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult
blood. N. Engl. J. Med., 1993, 328, 1365–1371.
[10] Hardcastle, J. D., Chamberlain, J. O., Robinson, M. H. E. és
mtsai: Randomised controlled trial of faecal-occult-blood
screening for colorectal cancer. Lancet, 1996, 348,
1472–1477.
[11] Kronborg, O., Fenger, C., Olsen, J. és mtsai: Randomised study
of screening for colorectal cancer with feacal-occult blood
test. Lancet, 1996, 348, 1467–1471.

2007 n 148. évfolyam, 38. szám n 1792 n ORVOSI HETILAP

10pt_OH_2007_38_tordelt 9/10/07 4:42 PM Page 1793
n ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK
[12] Mandel, J. S., Church, T. R., Ederer, F. és mtsai: Colorectal
cancer mortality: effectiveness of Biennal screening for Fecal
Occult Blood. J. Natl. Cancer Inst., 1999, 91, 434–437.
[13] Boyle, P., Vainio, H., Smith, R. és mtsai: Workgroup I: criteria
for screening. UICC International Workshop on Facilitating
Screening for Colorectal Cancer: The global challange of col-
orectal screening. Ann. Oncology, 2005, 16, 25–30.
[14] Levin, B., Brooks, D., Smith, R. A.: Emerging technologies in
screening for colorectal cancer. CA Cancer J. Clin., 2003, 53,
44–55.
[15] Walsh, J. M. E., Terdiman, J. P.: Colorectal cancer screening:
scientific review. JAMA, 2003, 289, 1288–1296.
[16] Walsh, J. M. E., Terdiman, J. P.: Colorectal cancer screening:
clinical application. JAMA, 2003, 289, 1297–1302.
[17] Ottó Sz., Németh M.: Double immunochemical screening test
(hemoglobin and albumin) for detection of occult intestinal
bleedeng. J. Clin. Lab. Anal., 1993, 7, 301–306.
[18] Ottó Sz., Németh M., Kocsis G.: Laboratory study on occult
gastroentestinal bleedings: differential diagnostic method for
Új jövő Svédországban!
Skaraborg régió „Västra Götaland” részét képezi a Vänern
és a Vättern tavak között, Svédország déli harmadában.
Ez egyben a svéd nép több ezer éves bölcsője is. Sok
lehetőség van természetben vagy nagyvárosban tölteni
a szabadidőt.
Számos magyar orvos találta már meg itt a helyét szak-
májában és a közösségben.
Pszichiáter szakorvosokat keresünk Skaraborg városaiba.
Szükségünk van rájuk kórházi osztályokra illetve szakren-
delésekre.
A pszichiátriai ellátást biztosító regionális kórház
Falköpingben helyezkedik el. A szakambulanciák
Skövdében, Mariestadban, Lidköpingben, Skarában,
Hjoban találhatóak. Jó munka és anyagi feltételeket bizto-
www.vgregion.se/jobb
ORVOSI HETILAP n 1793
n
parallel study of intact and fragmented haemoglobin. J. Clin.
Lab. Anal., 1995, 9, 47–51.
[19] Grépály A., Ottó Sz., Vámosi-Nagy I.: Colorectalis carcinoma
szûrés adatai Budapest XI. kerületében, 1997–1998-ban,
különös tekintettel a költségekre. Budapesti Közegészségügy,
2000, 32, 217–218.
[20] Csonka Cs., Molnár C., Németh M. és mtsai: Results of and
experiences with colorectal screening in town Ajka. (In
Hungarian) Magy. Onkol., 2004, 48, 29–32.
[21] Ottó Sz., Döbrôssy L.: Screening for colorectal cancer with
immunological FOBT. Brit. J. Cancer, 2004, 90, 1871–1872.
[22] Boncz I., Sebestyén A., Döbrôssy L. és mtsai: The role of
immunochemical testing for colorectal cancer. Lancet Oncol.,
2006, 7, 363–364.
(Döbrôssy Lajos dr.,
Iklad, Parti út 33., 2181
e-mail: dobrossy@freemail.hu)
sítunk az EU-szabályoknak megfelelően. A szakma és a
családi élet szépen összeegyeztethető.
Néhány hónapos intenzív nyelvtanfolyammal indítunk
megfelelő anyagi – ösztöndíj - feltételekkel.
Ha Ön szakorvos, érdekli a változtatás lehetősége, el
tudja képzelni Svédországban az életét, jelentkezzen
e-mail-ben az alábbi címre!
Válaszolunk minden jelentkezőnek. Kérjük, küldje el szak-
mai önéletrajzát – családi körülményeit illetően ezt kissé
kibővítve – angol nyelven!
Várjuk jelentkezését!
E-mail címünk: andreas.leschinger@vgregion.se
anne.m.johansson@vgregion.se
n 2007 n 148. évfolyam, 38. szám