INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................

PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................

PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................

PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................

PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS PAGI :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS SIANG :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM : ......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS MALAM :......TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
 SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................

PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI :.........SENDOK TEH
SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG :.........SENDOK MAKAN
MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM :.........CC / ML / TETES

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................

PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI :.........SENDOK TEH
SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG :.........SENDOK MAKAN
MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM :.........CC / ML / TETES

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................

PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI :.........SENDOK TEH
SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG :.........SENDOK MAKAN
MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM :.........CC / ML / TETES

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA : ................................................... NAMA :...................................................

No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM : ................................................... No. RM :...................................................

TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR : ................................................... TGL. LAHIR :...................................................

TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP : ................................................... TGL. RESEP :...................................................

NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT : ................................................... NAMA OBAT :...................................................
PAGI : .........SENDOK TEH
SIANG : .........SENDOK MAKAN
MALAM : .........CC / ML / TETES
SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU
PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI : .........SENDOK TEH PAGI :.........SENDOK TEH
SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG : .........SENDOK MAKAN SIANG :.........SENDOK MAKAN
MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM : .........CC / ML / TETES MALAM :.........CC / ML / TETES
SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
 INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................

No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................

TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................

No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................

TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................

TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................

No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................

TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ cc : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................

TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................

No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................

TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................

TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :
INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA INJEKSI / SUPPOSITORIA
 INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
 INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES
MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES
MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES
MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES ..................... X SEHARI ..................TETES
MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI MATA KANAN / KIRI

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR
 INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI
NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA : ............................................ NAMA :............................................
No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM : ............................................ No. RM :............................................
TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR : ............................................ TGL. LAHIR :............................................
TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP : ............................................ TGL. RESEP :............................................
NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN NAMA CAIRAN
 24

1200
 KARTU KONTROL PENGAMBILAN OBAT
PASIEN RAWAT INAP PESERTA JAMPERSAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BANGGAI

NAMA PASIEN : TGL. MASUK :

NO. RM : ALAMAT :
TGL. LAHIR : RUANG RAWATAN :

NO TANGGAL NAMA OBAT KETERANGAN

Perhatian : Mohon selalu membawa kartu kontrol pengambilan obat ini setiap mengambil obat di Apotik RSUD
dan tidak menghilangkan kartu kontrol pengambilan obat ini, terima kasih
 INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................
NAMA : ............................................
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

No. RM : ............................................
No. RM : ............................................
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :

TGL. LAHIR : ............................................

TGL. LAHIR : ............................................
TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR :

TGL. RESEP : ............................................

TGL. RESEP : ............................................
TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP :

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................
NAMA : ............................................
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

No. RM : ............................................
No. RM : ............................................
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :

TGL. LAHIR : ............................................

TGL. LAHIR : ............................................
TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR :

TGL. RESEP : ............................................

TGL. RESEP : ............................................
TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP :

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................
NAMA : ............................................
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

No. RM : ............................................
No. RM : ............................................
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :

TGL. LAHIR : ............................................

TGL. LAHIR : ............................................
TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR :

TGL. RESEP : ............................................

TGL. RESEP : ............................................
TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP :

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI RSUD KAB. BANGGAI

NAMA : ............................................
NAMA : ............................................
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

No. RM : ............................................
No. RM : ............................................
No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :

TGL. LAHIR : ............................................

TGL. LAHIR : ............................................
TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR :

TGL. RESEP : ............................................

TGL. RESEP : ............................................
TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP : TGL. RESEP :

NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :