DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

PUSKESMAS UKUI
Alamat : Jl. Lintas Timur Ukui Kecamatan Ukui Kab. Pelalawan

CEKLIST IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL

BULAN/TAHUN :

A.POTENSI BAHAYA UMUM Ada Tidak Ada Tidak

1. FISIK 7. Gaya Hidup
a. Bahan Bangunan Pola makan
dinding Olahraga
Lantai Merokok
Atap Prilaku
b. Pintu Masuk Keluar Dll,Sebutkan
c. Tata Letak Ruang
d. Ukuran ruang B.POTENSI BAHAYA SPESIFIK
e. Pencahayaan 1. Fisik
f. Suhu Benda Tajam
Panas Alat Medis
dingin Pendingin Udara
Lembab Komputer
g. Ventilasi Sinar X
h. Listrik Genset
Kabel Terkelupas/terbuka Bising
Konslet Suhu Panas
Beban Listrik berlebihan Api
Dll,Sebutkan………. Tabung Gas
Lantai licin
2. Kimia Tangga Naik
Debu pegangan
Dll,Sebutkan Tinggi

3. Biologi 2. Kimia
Lalat Desinfektan
Kecoa Mercuri
Tikus G.Composite
Nyamuk/Jentik Silikat
Dll,Sebutkan Kloretil
lar.Kimia
4. Ergonomi Reagen
Posisi Duduk terlalau lama debu
Posisi Statis Gas
Dll,Sebutkan Asap
Obat
5. Psikososial Klorin
Hubungan sesama petugas Sabun
Beban Kerja Dll,Sebutkan
Ketidak Puasan
Kesejahteraan 3. Biologi
Dll,Sebutkan Virus
Bakteri
6. Sanitasi Jamur
Sampah Parasit
Sumber Air Dll,Sebutkan
Dll,Sebutkan
 4. Ergonomi 5. Psikososial
Posisi Janggal Beban Kerja
Gerakan Berulang Kerja Monoton
Angkat Angkut Keadaan
Duduk Lama Gawat Darurat
Posisi Statis Hub.dgn Petugas
Dll,Sebutkan Lain
Shif Kerja
Prilaku Merokok
Kecancuan obat
Masalah
Rumah tangga
Dll,Sebutkan

PENILAIAN RESIKO 3D MODEL

BAHAYA YANG PENILAIAN RESIKO NILAI TINGKATAN

DIIDENTIFIKASI PAPARAN PELUANG KONSEKUENSI RESIKO RESIKO
E L K ExLxK

SKORING

PAPARAN PELUANG KONSEKUENSI NILAI RESIKO

TERUS MENRUS 10 SANGAT SERING 1 FATAL 20 E = > 20

BERKALA 6 SERING 0,6 MAJOR 10 H = > 10

TERTENTU 3 SEDANG 0,3 SEDANG 5 M < 10

TIDAK TERATUR 2 JARANG 0,1 MINOR 2 L<3

JARANG 1 SANGAT JARANG 0,05 TIDAK SIGNIFIKAN 1

KETERANGAN
E: EKSTRIM
H: RESIKO TINGGI
M: RESIKO SEDANG
L: RESIKO RENDAH