Professional Documents
Culture Documents
OLEH
PIPIN DIANA
G3A017215
2018
Tanggal pengkajian 1 November 2018
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : An. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Manyaran, Semarng Barat
Diagnosa medik : Appendisitis
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. C
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg pasien : Ibu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Manyaran, Semarng Barat
B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan utama (Saat dikaji)
Nyeri perut bagian kanan bawah, post op App
2. Alasan masuk rumah sakit
Pasien masuk di rumah sakit pada tanggal 30-10-2018, datang dengan keluhan
nyeri perut bagian kanan bawah menyebar 1 minggu lalu
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke poli Rs. Roemani Semarang pada tanggal 30 Oktober 2018.
Di poli klien diberikan obat anti nyeri dan dirujuk ke ruang ayyub 3. Saat
pengkajian diruang Ayub 3 pada tanggal 1 Oktober pasien mengatakan lemas,
klien mengeluh nyeri pada perut, badan terasa panas dan pusing. P: nyeri post
Op. hari ke-1, Q: nyeri seperti bekas sayatan, R : nyeri perut bagian kanan
bawah, S : VAS ; 6, T : sewaktu-waktu.
Td : 130/80 mmHg, N : 80 x/m, T : 37.9ᵒ C.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah
operasi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien, keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
DM.
TB = 167 cm
LILA = 21 cm
b. Biochemical data
Hemoglobin = 13,3 mg/dl
d. Diit
Diit biasa (tipe) : makan nasi lunak, sayur, lauk dan buah.
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 2 kali dalam 1 hari, saat dirawat klien
mengatakan belum bisa BAB.
b. Pola BAK (frekuensi, watu, warna, jumlah)
Klien mengatakan sebelum sakit BAK 3 kali dalam 1 hari dengan warna
kekuningan jernih dan bau khas, saat sakit pola BAK sama seperti sebelum
sakit, tidak ada masalah. Pasien terpasang selang kateter.
Cairan masuk
Minum : 500 cc
Makan : 100 cc
Infus : 500 cc
CAIRAN MASUK = 500 + 100 + 500
= 1100
CAIRAN KELUAR
BAB : 200 cc
BAK : 150 cc
IWL = (15 x BB)
24jam
=(15x54)/24
= 33,75 cc/ jam
Dalam 24 jam maka : 810 cc
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas sehari-hari secara mandiri,
klien berperan sebagai pelajar, sehari-hari belajar. Saat dirawat klien mengatakan
tidak bisa aktivitas mandiri. Aktivitas sehari-hari dengan bantuan.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien mengatakan tidur kadang susah, biasanya mengalihkan
dengan mendengarkan musik, tidur kira-kira selama 6-7 jam. Saat dirawat klien
mengatakan susah tidur, tidur terbangun terus karena nyeri pada perut bagian
kanan bawah
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum dan saat dirawat klien tidak ada masalah dengan penglihatan dan
pendengaran, klien tidak memakai alat bantu. Klien mengatakan nyeri perut.
P:saat berbaring masih nyeri, nyeri terus-menerus. Q: nyeri tertusuk-tusuk, R :
nyeri perut bagian kanan bawah, S : VAS ; 6, T : sewaktu-waktu.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit klien termasuk tipe ceria dan mudah akrab dengan orang lain,
hubungan dengan orang lain baik. Setelah sakit hubungan dengan orang lain baik,
temantemannya banyak yang menjenguk tapi terbatas karena menjalani perawatan
di rumah sakit.
8. Pola reproduksi dan Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien belum menikah.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan akan penyakitnya, klien pasti sembuh, sudah pasrah dan ikhtiar
dengan kesembuhannya. Klien mengatakan tidak ada penyesalan, karena semua
penyakit datangnya dari Tuhan.
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu berfikir positif dengan penyakit ataupun masalah, klien mengatakan
pasti sembuh dan bisa menjalani proses pengobatan dan perawatan dengan baik.
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, sebelum sakit klien menjalani ibadah shalat 5
waktu kadang berjamaah di masjid. Setelah sakit klien menjalani ibadah shalat
seperti biasa, tetapi saat kondisi lemas klien shalat dengan duduk atau berbaring.
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keaadaran umum :
Kesadaran : Composmetis (Kesadaran penuh)
2. Tingkat kesadaran : composmentis GCS : E= 4 M=6 V = 5
3. Tanda-tanda vital (TTV)
a. Tekanan Darah : 130/80
b. Nadi : 70x/ Menit
c. Suhu : 37,8 C
d. BB : 54 Kg
e. TB : 167 Cm
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : bentuk kepala menonjol ke belakang, bentuk wajah simetris, kepala
agak bersih
1) Rambut : warna rambut hitam, rambur merata, rambut tipis, rambut agak
bersih.
2) Mata : kemampuan penglihatan baik, ada reflek berkedip dengan cahaya,
mata tampak bersih tidak ada secret, pada konjungtiva tidak tampak
anemis dan ikterik.
3) Hidung : Tampak simetris, sedikit kotor, tidak ada polip, tidak mempunyai
riwayat sinusitis
4) Mulut : mukosa tampak kering, bibir agak kering, keadaan mulut bersih
b. Dada
1)Thorax :
Inspeksi : tidak ada bekas luka, bentuk simetris , mamae normal, tidak
tampak penggunaan otot aksesoris
Palpasi : tidak terdapat krepitasi, tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : terdengar suara sonor disemua lapang paru
Auskultasi : terdengar bunyi vaskuler disemua lapang dada
2) Jantung :
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi :tidak ada kelainan diarea jantung, iktus cordis teraba di intercostal
4-5
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : bunyi jantung reguler “lub-dub-lub-dub”, tidak ada bunyi
tambahan.
c. Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak pembesaran abdomen, terdapat luka post operasi
diperut bagian kanan bawah
Auskultasi : bising usus 20 x/m
Perkusi : bunyi perkusi tympani
Palpasi : saat diraba perut terasa nyeri bagian kanan bawah
d. Genital :
Berjenis kelamin perempuan daerah genital tampak agak bersih dan tidak ada
kelainan di area genital
e. Ekstremitas :
Ekstremitas teraba hangat, baik pada ekstremitas atas maupun ekstremitas
bawah. Pada ekstremitas atas dan bawah tampak normal dan tonus otot
normal. Dan tidak ada tanda infeksi didaerah infus. Tangan kanan pasien
terpasang infus, tidak ada tanda dan gejala infeksi pada aera infus. Ekstremitas
simetris, kulit tampak bersih, kulit berwarna sawo matang. Reflek otot baik,
capillary refill 3 detik kembali, tidak ada odem.
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 31 Oktober 2018
1. Hematologi
Hitung jenis
MCV 91 fL 80-100
MCH 30 Pg 26-34
MCHC 33 % 32-36
2. IMUNOSROLOGI
2. Radiologi
31 Oktober 2018
Appendicogram appendix tak terisi kontras
Kesan : mendukung diagnosa appendicitis
3. Obat-obatan
Obat injeksi
Ceftriaxone 500mg/24jam
Ketorolac 1amp/8 jam
Infus R/L 20 tts/menit
4. Diit
Lunak
F. ANALISA DATA
DS :
Pasien mengatakan nyeri perut Resiko infeksi Prosedur infasif
pada luka operasi
DO :
Post op 1, balutan tampak bersih,
luka tampak merah
TD : 130/80 mmHg, HR : 80
x/menit
DO:
Pasien mengeluh mual, saat makan Resiko kebutuhan Mual-mual
perut semakin sakit, klien merasa nutrisi kurang dari
susan makan. kebutuhan tubuh
DS:
Pasien tampak lemas
TD : 130/80 mmHg, HR : 80
x/menit, RR : 20 x/menit
Obstrusi lumen
Peradangan appendic
Nyeri akut
Nyeri akut
Mual, muntah
a. Nyeri akut berhubungan dengan jaringan dan integritas adanya luka bekas operasi
c. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
mual.
I. PERENCANAAN
No
Waktu Tindakan Respon TT
dx
1 1-11-2018 Mengobservasi keadaan S: klien mengatakan nyeri
14.20 umum pasien pada bagian perut, nyeri Pipin
seperti ditusuk-tusuk skala Diana
nyeri 6
O: pasien tampak kesakitan,
lemah
S: -
16.00 Membrikan obat : O: obat diterima pasien dan
Obat injeksi diminum,obat masuk melalui
ceftriaxone 500mg IV.
Ketorolac 1amp
S: klien mengatakan masih
merasa nyeri, makan habis ½
Observasi tanda-tanda vital porsi
O: TD: 120/90 mmHg, N: 90
x/mnt reguler, RR 20 x/mnt
reguler
2 20.00 Mengobservasi luka dan S : -
memberikan perawatan O : luka bekas operasi bersih
luka. dan masih kemerahan
S: -
12.00 Berikan obat O: obat masuk melalui IV.
Obat injeksi
Ketorolac 1amp
S:-
2 12.00 Mengobservasi luka dan O: luka bersih, tidak ada
memberikan perawatan tanda-tanda infeksi
luka.
S: klien mengatakan masih
12.00 Observai tanda-tanda vital merasa nyeri, makan habis ½
pasien porsi
O: TD: 120/70 mmHg, N: 88
x/mnt reguler, RR 20 x/mnt
reguler
Ketorolac 1amp
K. EVALUASI
A. Identitas
Nama : An. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Manyaran, Semarng Barat
Diagnosa medik : Appendisitis
B. Data fokus pasien
Data subyektif dan Masalah ( p ) Etiologi ( E )
obyektif
obstruksi lumen
mukosa terkikis
peradangan appendisitis
nyeri akut
perfusi abses
appendiktomi
agen injuri
nyeri akut
BAB V
PEMBAHASAN
Data obyektif :
Post op. Hari ke 1, pasien tampak kesakitan memegangi perut, klien tampak
gelisah. P: saat berbaring masih nyeri, nyeri terus-menerus. Q: nyeri tertusuk-
tusuk, R : nyeri perut bagian kanan bawah, S : VAS ; 8, T : sewaktu-waktu.
Dan kemudian di temukan masalah nyeri akut berhubungan dengan jaringan dan
integritas adanya luka bekas operasi.
No/Tgl Sebelum dilakukan teknik genggam jari Setelah dilakukan teknik genggam jari
1./1-11-18 Pasien nyeri skala 6 Pasien mengikuti intruksi perawat, pasien
Dengan muka meringis kesakitan merasa rileks
Pasien dapat melakukan sendiri saat nyeri
timbul
2. 2-11-18 Pasien mengatakan menerapkan tektik Skala nyeri pasien berkurang menjadi 3
relaksasi mandiri saat nyeri timbul Wajah pasien tambah rileks dan tidak
merasa nyeri
3.3-11-18 Pasien tampak rileks Teknik relaksasi terbukti dapat
menurunkan intensitas nyari post operasi
appendicitis.
Skala nyeri 2
BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
Nyeri adalah suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Salah satu terapi non farmakologi dalam
penanganan nyeri adalah teknik relaksasi genggam jari. Teknik realaksasi genggam
jari dapat mengurangi ketegangan fisik dan emosi yang akan membuat tubuh rileks.
Penelitian ini bertujuan untuk meneliti pengaruh teknik relaksasi genggam jari
terhadap intensitas nyeri pada pasien post appendiktomi.
Bronkopneumonia merupakan salah satu penyakit yang menyerang saluran
pernafasan dimana manifestasi penyakit ini bervariasi mulai dari batuk, pilek, disertai
dengan panas. Pada anak dengan bronkopnemoni berat akan muncul manifestasi
klinik sesak nafas yang hebat apabila tidak di tangani dengan segera. Salah satu cara
yang dapat mengatasi masalah tersebut jika manifestasi klinis batuk disertai dengan
produksi sputum berlebih yang sulit untuk dikeluarkan yaitu fisioterapi dada.
Dengan data yang didapatkan pada pasien bernama An. F berusia 15 tahun, jenis
kelamin laki-laki, dengan keluhan nyeri akut karena post operasi appendicitis. Data
subyektif yang didapatkan Pasien mengatakan nyeri bagian perut pada bekas operasi.
Sedangkan data obyektif yang didapatkan ialah Post op. Hari ke 1, pasien tampak
kesakitan memegangi perut, klien tampak gelisah. P: saat berbaring masih nyeri, nyeri
terus-menerus. Q: nyeri tertusuk-tusuk, R : nyeri perut bagian kanan bawah, S : VAS ;
8, T : sewaktu-waktu.
B. Saran
Dengan pembuatan makalah ini, diharapkan perawat dapat memberikan
informasi, pengertian dan pendidikan tentang teknik relaksasi nafas dalam dan
penyakit appendisitis, serta tindakan yang perlu dilakukan untuk menangani
beberapa manifestasi yang muncul. Perawat juga diharapkan mampu memberikan
pelayanan yang penuh terhadap pasien yang mengalami appendisitis. Pada
mahasiswa, diharapkan mahasiswa keperawatan memahami tentang penyakit
appendisitis yang terjadi pada anak dan menetapkan masalah keperawatan serta
mampu memberikan intervensi yang tepat pada klien appendisitis pada anak.
DAFTAR PUSTAKA
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2010, Nursing Interventions Classification (NIC) second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
Smeltzer, Bare (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC