INDONESIA'S NO.

1 HOME SHOPPING CATALOG

PALOMA
woman's best friend

FORMULIR PERMOHONAN Id dept. store :

Id member :
KEANGGOTAAN
ISILAH DENGAN HURUF CETAK SECARA BENAR, LENGKAPI DAN TELITI TANPA CORETAN/TIPE-EX,JIKA ADATANDA (BINTANG)*** HARUS

DATA PEMOHON
* NAMA PEMOHON JENIS KELAMIN
Pria Wanita
NO KTP / SIM / PASSPORT TEMPAT LAHIR

*ALAMAT SURAT LENGKAP TANGGAL LAHIR

AGAMA
RT : / RW : KODE POS :
KABUPATEN / KOTAMADYA PROPINSI NAMA IBU KANDUNG

TELEPON FAX

*HANDPHONE (HARUS DIISI) EMAIL

Mengetahui Paloma dari : Temen Facebook Website Lain-lain

PERNYATAAN ALAMAT PENGIRIMAN BONUS

*NAMA BANK *NOMOR REKENING BANK

*CABANG - KOTA * NAMA PEMILIK REKENING

- PALOMA bisa transfer ke Bank BCA, BCA SYARIAH, BNI, BNI SYARIAH,BRI, BRI SYARIAH, MANDIRI, MANDIRI SYARIAH,BTN, BUKOPIN, CIMB NIAGA,
DANAMON, MEGA, BII dan MUAMALAT.
- Minimal bonus yang ditransfer Rp. 50.000,- (netto) jika dibawah Rp. 50.000,- akan dibayarkan ke Dept. Store Anda, silahkan ambil disana,
PALOMA tidak bertanggung jawab atas kesalahan penulisan Nomor Rekening

DATA AHLI WARIS

NAMA AHLI WARIS
TEMPAT / TGL LAHIR / - -
HUBUNGAN
DATA SPONSOR DAN UP-LINE
* NAMA SPONSOR NAMA UP-LINE

*ID SPONSOR ID UP-LINE

NOTE: Jika kolom id Up-Line TIDAK DIISI/ id BELUM TERDAFTAR / SALAH id & JARINGAN, maka sistem akan secara otomatis mengisinya
dengan id sponsor, jadi disarankan REGISTRASI lewat HP sebelum dikirim ke PUSAT
Dengan ini, saya menyatakan bahwa formulir ini telah diisi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia untuk memenuhi
peraturan kode Etik member yang dikeluarkan oleh PT. PALOMA SHOPWAY .

TEMPAT & TANGGAL BERGABUNG :

PERUSAHAAN, SPONSOR, PEMOHON,

STEMPEL

(..............................) (..........................) (..........................)

NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN
INDONESIA'S NO.1 HOME SHOPPING CATALOG

PALOMA
woman's best friend

FORMULIR PERMOHONAN Id dept. store :

Id member :
KEANGGOTAAN
ISILAH DENGAN HURUF CETAK SECARA BENAR, LENGKAPI DAN TELITI TANPA CORETAN/TIPE-EX,JIKA ADATANDA (BINTANG)*** HARUS

DATA PEMOHON
* NAMA PEMOHON JENIS KELAMIN
Pria Wanita
NO KTP / SIM / PASSPORT TEMPAT LAHIR

*ALAMAT SURAT LENGKAP TANGGAL LAHIR

- -
AGAMA
RT : / RW : KODE POS :
KABUPATEN / KOTAMADYA PROPINSI NAMA IBU KANDUNG

TELEPON FAX

*HANDPHONE (HARUS DIISI) EMAIL

Mengetahui Paloma dari : Temen Facebook Website Lain-lain

PERNYATAAN ALAMAT PENGIRIMAN BONUS

*NAMA BANK *NOMOR REKENING BANK

*CABANG - KOTA * NAMA PEMILIK REKENING

- PALOMA bisa transfer ke Bank BCA, BCA SYARIAH, BNI, BNI SYARIAH,BRI, BRI SYARIAH, MANDIRI, MANDIRI SYARIAH,BTN, BUKOPIN, CIMB NIAGA,
DANAMON, MEGA, BII dan MUAMALAT.
- Minimal bonus yang ditransfer Rp. 50.000,- (netto) jika dibawah Rp. 50.000,- akan dibayarkan ke Dept. Store Anda, silahkan ambil disana,
PALOMA tidak bertanggung jawab atas kesalahan penulisan Nomor Rekening

DATA AHLI WARIS

NAMA AHLI WARIS

TEMPAT / TGL LAHIR / - -

HUBUNGAN
DATA SPONSOR DAN UP-LINE
* NAMA SPONSOR NAMA UP-LINE

*ID SPONSOR ID UP-LINE

NOTE: Jika kolom id Up-Line TIDAK DIISI/ id BELUM TERDAFTAR / SALAH id & JARINGAN, maka sistem akan secara otomatis mengisinya
dengan id sponsor, jadi disarankan REGISTRASI lewat HP sebelum dikirim ke PUSAT
Dengan ini, saya menyatakan bahwa formulir ini telah diisi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia untuk memenuhi
peraturan kode Etik member yang dikeluarkan oleh PT. PALOMA SHOPWAY .

TEMPAT & TANGGAL BERGABUNG :

 PERUSAHAAN, SPONSOR, PEMOHON,

STEMPEL

(..............................) (..........................) (..........................)

NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN

INDONESIA'S NO.1 HOME SHOPPING CATALOG

PALOMA
woman's best friend

FORMULIR PERMOHONAN Id dept. store :

Id member :
KEANGGOTAAN
ISILAH DENGAN HURUF CETAK SECARA BENAR, LENGKAPI DAN TELITI TANPA CORETAN/TIPE-EX,JIKA ADATANDA (BINTANG)*** HARUS

DATA PEMOHON
* NAMA PEMOHON JENIS KELAMIN
Pria Wanita
NO KTP / SIM / PASSPORT TEMPAT LAHIR

*ALAMAT SURAT LENGKAP TANGGAL LAHIR

- -
AGAMA
RT : / RW : KODE POS :
KABUPATEN / KOTAMADYA PROPINSI NAMA IBU KANDUNG

TELEPON FAX

*HANDPHONE (HARUS DIISI) EMAIL

Mengetahui Paloma dari : Temen Facebook Website Lain-lain

PERNYATAAN ALAMAT PENGIRIMAN BONUS

*NAMA BANK *NOMOR REKENING BANK

*CABANG - KOTA * NAMA PEMILIK REKENING

- PALOMA bisa transfer ke Bank BCA, BCA SYARIAH, BNI, BNI SYARIAH,BRI, BRI SYARIAH, MANDIRI, MANDIRI SYARIAH,BTN, BUKOPIN, CIMB NIAGA,
DANAMON, MEGA, BII dan MUAMALAT.
- Minimal bonus yang ditransfer Rp. 50.000,- (netto) jika dibawah Rp. 50.000,- akan dibayarkan ke Dept. Store Anda, silahkan ambil disana,
PALOMA tidak bertanggung jawab atas kesalahan penulisan Nomor Rekening

DATA AHLI WARIS

NAMA AHLI WARIS

TEMPAT / TGL LAHIR / - -

HUBUNGAN
DATA SPONSOR DAN UP-LINE
* NAMA SPONSOR NAMA UP-LINE

*ID SPONSOR ID UP-LINE

NOTE: Jika kolom id Up-Line TIDAK DIISI/ id BELUM TERDAFTAR / SALAH id & JARINGAN, maka sistem akan secara otomatis mengisinya
dengan id sponsor, jadi disarankan REGISTRASI lewat HP sebelum dikirim ke PUSAT
Dengan ini, saya menyatakan bahwa formulir ini telah diisi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia untuk memenuhi
peraturan kode Etik member yang dikeluarkan oleh PT. PALOMA SHOPWAY .

TEMPAT & TANGGAL BERGABUNG :

PERUSAHAAN, SPONSOR, PEMOHON,

STEMPEL

(..............................) (..........................) (..........................)

NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN
√