You are on page 1of 9

Conf.Univ.dr.

Zaharia Agripina
OCLUZOLOGIE
CURS 3

RELATIA CENTRICA
Pozitia de RC este un raport osos, mandibulo-cranian.
Este pozitia cea mai inalta, cea mai posterioara si nefortata a condililor in
cavitatea glenoida.
Este o pozitie ligamentara. Pozitia “cea mai inalta” este esentiala deoarece
corespunde plasarii condililor si meniscurilor intr-o pozitie ferma de sprijin cu ajutorul
ligamentelor. Limitarea deplasarii posterioare este asigurata tot de ligamente,
Este o pozitie terminala.
Fiind un raport osos, madibulo-cranian, dependent de ligamente, pozitia de RC nu
este infuentata de dinti. Este constanta toata viata, inclusiv la edentatul total sau la
edentatul partial fara contacte dento-dentare.

IMPORTANTA RC

1. RC este o pozitie constanta toata viata, si la edentatul total.


2. RC este o pozitie diagnostica de la care se porneste orice analiza ocluzala.
3. RC este o pozitie care poate fi determinata, in sensul ca mandibula poate fi
pozitionata in RC, pozitie care poate fi ulterior transferata la nivelul unui ocluzor sau
articulator.
4. RC este o pozitie functionala – RC intervine in masticatia alimentelor dure, deci
atunci cand condilii au nevoie de un sprijin ferm. Marea majoritate a autorilor sustin
ca RC este pozitia in care se efectueaza deglutitia, act fiziologic foarte frecvent timpul
alimentarii, dar si in timpul somnului, pentru inghitirea salivei, care este secretata
permanent.

CONCEPTII:

-conceptia anatomica
– care considera pozitia de postura o pozitie pasiva, pur ligamentara, in care
intervin doar elementele articulare.

-conceptul functional
– care apreciaza ca principali realizabili in postura de relatie centrica sunt muschii
(relatie miocentrica)

-conceptie anatomo-functionala
– considera atat fenomenele anatomice articulare cat si elementele active,
musculare
-conceptia – Weinberg

1
– deacord cu toate conceptele, dar sunt necesare si conditile clinice. (este greu sa
stabilesti o relatie corecta la unul cu spasmofilie, afectiuni neuropsihice)

Daca relatia de postura este innascuta, RC este dobandita – este dependenta de existenta
dintiilor.
{de la 6 luni – noi-nascuti; pina la eruptie: arcadele in capac de cutie; suge;dintii frontali
impiedica in sens sagital excursiunile; apar molarii si caninii si se stabilizeaza mandibula
si in plan vertical prin fetele care vin in contact}

Dezvotarea normala a arcadelor alveolo-dentare ca si eruptia normala a dintiilor duce la


anomalii/tulburari de ocluzie si de pozitie a mandibulei fata de craniu. In timpul vietii RC
poate fi modificata prin diverse cauze: LOC, edentatie, restaurari incorecte
(protetice/obturatii).

DETERMINAREA, INREGISTRAREA SI TRANSFERUL RC

A. DETERMINAREA RC

Este necesara pozitionarea mandibulei in RC:


- La orice examen clinic
- Cand pentru realizarea unei proteze dentare pozitia de IM nu poate fi folosita
deoarece
o Nu exista
 Edentatul total
 Edentatul partial fara contacte ocluzale
o Este instabila
 Ab initio
 Secundar tratamentului stomatologic
o Aparatul utilizat de tehnicianul dentar impune inregistrarea si transferul in
laborator a unor alte relatii intermaxilare (articulator)
- In vederea corectarii dizarmoniei ocluzale
o Preliminar unei restaurari odontale sau protetice
o In cadrul tratamentului disfunctiei cranio-mandibulare
- Pentru adaptarea intraorala a oricaror restaurari odontale sau protetice

1) METODA UNIMANUALA
i. Premisa teoretica: RC este o pozitie limita, determinate osos si ligamentar
ii. Particularitati: oboseala musculara obtinuta prin urmatoarele metode:
- Pozitia pacientului (sezand cu spatele vertical si capul nesustinut de
tetiera), ambienta si metodologia de lucru (comenzi si metode blande)
- Oboseala indusa prin kinetoterapie
- Oboseala indusa prin stimulare electrica
- Intreruperea engramei masticatorii prin aplicarea unei gutiere acrilice
pentru 48h
- Medicatie miorelaxanta
2) METODA BIMANUALA

2
i.Premisa teoretica: RC este o pozitie limita, determinate osos si ligamentar
ii.Particularitati:
a. Relaxarea musculara se obtine si prin pozitia culcata a pacientului
b. Pozitionarea postero-superioara a condililor
c. Pentru inregistrarea RC este absolut necesar ajutorul unei alte persoane
3) REFLEXUL MOLAR
i. Premisa teoretica: RC este o pozitie functionala, in care se realizeaza
masticatia
ii. Particularitati:
a. Contactele dento-dentare pot produce deviatii ale madibulei cu
indepartarea condililor de RC. Metoda ramane rezervata edentatului
total sau pacientilor fara ocluzie
4) POZITIA MIOCENTRICA JANKELSON
i. Premisa teoretica: pozitia mandibulo-craniana functionala si independenta
de dinti, nu poate fi decat un raport determinat si muscular, deoarece
muschii asigura functionalitatea ADM. RC este o pozitie determinata
osteo-ligamentar, deci nu este si o pozitie functionala. Pozitia functionala
se numeste MIOCENTRICA.
ii. Particularitati:
a. Desi pozitia miocentrica este functionala, utilizarea masticatiei,
deglutitiei sau fonatiei pentru identificarea acesteia este riscanta
deoarece contractile muschilor mobilizatori implicate in actul
functional pot fi afectate de spasme sau mialgii.
5) POZITIA OPTIMA FUNCTIONALA
i. Premisa teoretica: pozitia optima functional este un raport determinat
muscular, insa utilizarea miomonitorului nu garanteaza caracterul
functional al raportului astfel inregistrat.

Sunt 2 metode mai cunoscute si mai utilizate: metoda unimanuala si metoda binanuala.

Metoda unimanuala

- Pacientul este asezat in fotoliu dentar in pozitie sezand, gura usor intredeschisa
- Operatorul aplica unghia policelui de la mana dreapta pe marginea libera a incisivilor
centrali mandibulari, cu restul degetelor cuprinzand mentonul
- Degetele de la mana stanga indeparteaza cu blandete buza superioara si se sprijina pe
dintii maxilari
- Pacientul trebuie sa lase mandibula libera, sa nu faca nimic
- Medicul efectueaza miscari mici, limitate, de coborare so ridicare a mandibulei, pe o
distanta de maximum 20 mm
- La un moment dat se simte un salt al mandibulei spre posterior si in sus, semn al
pozitionarii mandibulei in RC
- La unii pacienti manevra se realizeaza cu destula dificultate

Metoda bimanuala

3
- Pacientul este asezat in fotoliul dentar culcat la orizontala
- Medicul este asezat pe scaun in spatele fotoliului
- Policele de la ambele maini sunt aplicate in zona dintre buza inferioara si menton,
celelalte degete ale ambelor maini cuprinzand ramura orizontala a mandibulei
- Prin miscari de deschide re si inchidere effectuate de operator, la un moment dat se
simte un salt de pozitionare a mandibulei in RC
- Avantaj: prin pozitia capului, mandibula se afla déjà intr-o pozitie mai posterioara

B. INREGISTRAREA RC

- folosind diverse medii de marcare:


o hartia de articulatie
o ceara de ocluzie
o spray-ul de ocluzie
o banda Joffe

Hartia de articulatie
- grosimea suportului – variaza de la cateva sutimi la cateva zecimi de mm
- pentru marcarea contactelor ocluzale in RC se utilizeaza grosimi de cateva zeci de
microni
- trebuie sa fie flexibila si antistatica, pentru a se putea mula pe relieful fetelor ocluzale
- suprafetele ce urmeaza a fi marcate trebuie sa fie bine uscate
- hartia de artic. poate fi active pe una sau pe ambele fete
- cea biactiva poate fi bicolora: rosu-albastru sau rosu-negru – hartie cu transfer
progresiv de culoare
- hartia de artic. bicolora are 2 avantaje:
- permite marcarea contactelor ocluzale in 2 poziti diagnostice ori miscari
diferite ( ex: RC si IM)
- evidentiaza contactele foarte stranse care, prin perforarea hartiei, duc la
aparitia unor marcaje diferit colorate de restul marcajelor de pe arcada
respectiva
- latime 1,5 – 2 mm
- se prezinta sub forme comerciale diverse

Ceara de ocluzie
- ofera o posibilitate de marcare mai riguroasa decat hartia de articulatie
- se prezinta sub forma unor benzi de culoare inchisa, de ~ 1 cm latime si 3-4 cm
lungime
- deformabila la temperature cavitatii bucale, fara sa se topeasca
- una din fete este lipicioasa, in timp ce fata opusa este acoperita cu o folie subtire si
lucioasa din material plastic transparent
- grosime: ~ 0,3 mm
- cu un creion cu mina moale se marcheaza suprafata dentara care a perforat ceara

Spray de ocluzie

4
- pulverizeaza substante colorate pe fetele ocluzale pe care se doreste inregistrarea
- substanta colorata se sterge in zonele de contact
- se utilizeaza mai rar intraoral, metoda fiind recomandata mai ales pentru echilibrarea
ocluzala finala, pe model, a machetelor de ceara a protezelor conjuncte

Banda Joffe
- utilizeaza un support de cauciuc subtire impregnate cu un colorant, mentinut cu un
support special din sarma de otel
- metoda este similara utilizarii hartiei de articulatie

C. TRANSFERUL RC

Pozitia de RC trebuie inregistrata si transferata pe instrumente ce simuleaza relatiile


intermaxilare de ocluzie (RIMO).
Metode:
1. pozitionarea manuala a modelelor
2. inregistrarile interocluzale
3. arcul facial pantografic (metode grafice extraorale)
4. gutiere stereografice (metode grafice intraorale)

Pozitionarea manuala a modelelor


se poate realiza numai in mod exceptional, in urmatoarele conditii:
- RC sa coincide cu IM = long centric. De fapt, modelele se pot pozitiona manual
numai in IM
- IM sa fie stabile
- Sa nu existe obstacole dentare (contacte premature sau interferente) care sa
impiedice pozitionarea mandibulei in RC
- Modelele de gips sa fie complete (arcade intregi) si exacte (fara plusuri)

Inregistrarile interocluzale
Reprezinta medoda cea mai folosita de transfer a RC
Conditii:
- Inregistrarea nu trebuie sa depaseasca ecuatorul clinic (varful cuspizilor)
- Pe fata vestibulara inregistrarea trebuie sa cuprinda numai varfurile cuspizilor
Materiale:
- gips
- acrilate autopolimerizabile
- ceruri
- pastele ZOE

Cheile vestibulare
- se amprenteaza fetele vestibulare ale dintilor

Arcul facial pantografic


- realizeaza atat determinarea cat si inregistrarea si transferul RC la articulator

5
Gutiere stereografice
- realizeaza atat determinarea cat si inregistrarea si transferul RC la articulator

Tehnica FGP
- tehnica traiectoriilor generate functional

VERIFICAREA REPERELOR RC:

Reperul articular
-condilii trebuie sa fie centrati in cavitatile glenoide, ca si in RP dar de data asta
se palpeaza la 13mm tragio-palpebrala

Reperul muscular- trebuie sa percepem acelasi tonus stg/dr

Reperul osos
-linia mediana a mandibulei trebuie sa corespunda cu linia mediosagitala a fetei.
Sn –Gn trebuie sa fie convenabila; sa fie = cu Sn/Oph minus (-) 2-4 mm
Zy-Gonion; sau condilion-Gonion dr/stg care trebuie sa fie egale

Reper dentar
- trebuie sa existe intre cele doua arcade contacte multiple, uniform repartizate pe
arcada. Nu trebuie sa fie IM, doar contact multiple.

DESCHIDEREA GURII
Prin coborarea mandibulei (deschiderea gurii) punctul interincisiv mandibular
descrie un nou arc de cerc pana ajunge in pozitia de deschidere maxima a gurii (DM).

Pentru a realiza deschiderea maxima a gurii, condilii mandibulari efectueaza:


1. o miscare complexa de rotatie in etajul inferior al ATM
2. + o miscare de avansare si coborare in etajul superior al ATM

DM este de ~ 40 mm.
Deschiderea gurii trebuie sa se faca dupa o linie continua, strict in plan sagital, fara a
determina dureri musculare ori zgomote articulare. Orice deviere stanga- dreapta, traseu
in zig zag sau limitarea deschiderii gurii semnifica existenta unor contacte dento-dentare
defectuoase care au produs spasme musculare, suferinte articulare, etc.

6
INTERCUSPIDAREA MAXIMA
Caracteristici:
• IM este cea mai frecventa pozitie functionala mandibulo-craniana cu contact
dento-dentar
• In IM se inregistreaza numarul cel mai mare de contacte dento-dentare
• IM este utilizata in numeroase situatii clinice pentru raportarea modelelor celor 2
arcade
• Electromiografic, in IM se inregistreaza o contractie voluntara maxima a
muschilor masticatori, motiv pentru care IM este numita si pozitie de forta

RAPORTUL RC-IM
1. La 87% dintre indivizi, mandibula are posibilitatea sa execute o usoara glisare (~0,3 –
1,3 mm) din RC in IM, glisare considerate fiziologica = long centric
 Conditii pentru realizarea acestei deplasari:
• La nivelul stopurilor ocluzale de grupul I si II sa se realizeze
contacte dento-dentare de tip varf cuspid – fund foseta
• La nivelul stopurilor ocluzale de grup II, infracingular sa existe
existe un mic “platou” orizontal – conditie care nu este obligatorir
Teoria ocluzala a “protectiei mutuale”: grupul frontal “protejeaza”
sectoarele laterale ale arcadelor in toate miscarile excentrice ale
mandibulei cu contact dento-dentar (propulsie, lateralitate si miscari
combinate) in timp ce dintii laterali (stopurile ocluzale de grad I si III)
“protejeaza” de suprasarcina sectorul frontal in pozitiile “centrice” IM si
RC
2. La 13%, glisarea mandibulei din RC in IM nu se produce, cele doua pozitii coincide =
point centric.
Situatia este favorizata de existenta unor stopuri ocluzale stranse, contacte de tip
tripodic.
Toate lucrarile protetice fixe se vor realize astfel incat sa existe posibilitatea LC.
Pentru a se putea realize LC la nivelul contactelor cuspid-foseta trebuie sa existe o
anumita libertate a varfului cuspidului in interiorul fosetei, fapt care permite si o foarte
mica glisare din IM in lateralitate, glisare fiziologica = wide centric.
Deci LC si wide centric sunt posibile atunci cand exista o anumita libertate in centric
= freedom in centric.

7
POZITIA DE REPAUS A MANDIBULEI
Este o pozitia diagnostica a mandibulei, fara contact dento-dentar. Este numita
pozitia de repaus postural, de repaus fiziologic, de postura, pozitia clinica de repaus.
La acelasi subiect exista mai multe pozitii de repaus ale mandibulei, dependente
de varsta, pozitia corpului, de unele stari fiziologice sau patologice.
In majoritatea timpului din ciclul de 24 h, mandibula se gaseste in pozitie de
repaus, iar intre dintii celor 2 arcade exista un spatiu liber, spatiul de inocluzie
fiziologica, spatiul de repaus, free way space.
Pozitia de repaus este determinata de contractia tonica a muschilor ridicatori si
coboratori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus muscular, ci de un repaus al
ligamentelor parodontale.
DVR = DVO + SIF
SIF = 2-4 mm la nivelul premolarilor
Factorii pasivi care contribuie la aceasta pozitie:

-complexul structural muschi-tendon care in afara functiei de contractie se comporta ca


un corp cu proprietati vascoelastice capabile sa mentina mandibula intr-o pozitie de
echilibru.
-actiunea pasiva a structurilor articulare si periarticulare care prezinta proprietati de
vascoelasticitate care ajuta la mentinerea mandibulei in echilibru.
-presiunea barica negativa (in mod normal cand individul are gura inchisa si buzele in
contact, limba ocupa cavitatea orala si se caleaza pe palat, in momentul in care mandibula
coboara, coboara si limba; atunci cand limba coboara intre palat si fata dorsala se creeaza
un spatiu. Intre baza limbei si bolta palatina se creaza o presiune mai mica decat cea
atmosferica. (spatiul Donders)

Factori activi:
-muschii
– unitatea motorie formata din motoneuronul alfa aflat in nucleul masticator al
trigemenului din punte care raspunde de fibrele extrafuzioriale din muschi. Acest neuron
motor si cu fibrele lui aferente formeaza unitatea motorie

-exista un triplu antagonism muscular care intervine in pozitionarea mandibulei


mai intai intre muschii cefei si cei prevertebrali (care asigura o pozitie a
mandibulei)
intre muschii cobaratori si ridicatori ai mandibulei.
Cand exista echilibru intre ei, o linie izoelectrica – avem un echilibru care mentine
mandibula in pozitie..
ms limbii protractori si retractori

-factorul nervos – din coordonare reflexelor tonusstimulatoare/tonus inhibitoare si tonus


pe diferite grupe musccular, rezulta opozitie posturala mai mult sau mai putin echilibrata.

Determinarea relatiei de postura

8
Pentru a determina clinic in cabinet avem nevoie de anumite conditii fizice si
psihice ca si anumite conditii de mediu:
-pacientul in pozitie sezanda va sta cu spatele si capul nesprijinit
-va fi intr-o stare psihica relaxata cea care se obtine printr-o discutie
corespunzatoare
-organismul relaxat
-mediul inconjurator sa fie placut (liniste, odihnitor foto, temperatura)
-o respiratie ritmica

In afara conditilor fizice, psihice si de mediu pot fi utilizate pentru obtinerea RP si o serie
de teste.

Teste fiziologice:
-deglutitia (prin calarea mandibulei pe maxilar, inchiderea epiglotei.
-muschii ridicatori – pauza motorie de refacere a potentialului, revin la.

Teste fonetice:
-testul spatiu minim de vorbire (Silvermann). Pentru fonema a, o variabilitate de
deschiderii gurii; Silvermann a propus S care nu se poate pronunta decat cu un spatiu de
deschidere redus.

Verificare reperelor RP
-reper articular
– condilii trebuie sa fie centrati in cavitatea glenoida fara a fi palpabile

-reper muscular
– muschii coboratori, ms ridicatori, ms cefei, ms prevertebrali ca si muschii limbii
trebuie sa fie in echilibru tonic.
Echilibru muscular este greu de evidentiat clinic – se face EMG – izoelectrica
Centrarea condililor in cav glenoida CT

-reper osos
-mandibula trebuie sa se gaseasca la o distanta convenabila fata de maxilar astfel
incat distanta subnazale-gnation sa fie egala cu Sn-Oph
-mandibula trebuie sa fie plasata in plan mediosagital

-reper dentar: intre cele doua arcade in pozitia de postura treuie sa ramana frontal un
spatiu de inocluzie fiziologica.

-reper labial
-in mod normal in postura buzele sunt unite, nici intredeschise/nici stranse

-reper oral
-spatiul Donders, existenta lui intre fata dorsala a limbii si bolta palatina