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César Cortés M.(1), Loreto Acuña R.(1), Fernando Álvarez M.(2), Natalia Álvarez L.(3)
Servicio de Emergencia, HCUCH.
(1)
(2)
Programa Medicina de Urgencia, Departamento de Medicina, Universidad de Chile.
(3)
Estudiante de Medicina, Universidad de Chile.
SUMMARY Trauma is today the first cause of death in young population; Motor vehicle crashes (MVC’s) are
the main specific cause. The initial approach of the trauma patient takes place in the prehospital
and hospital environment, following a systematic evaluation and priorizing some systems above
others. Primary evaluation (with the classic sequence: ABCDE), sets intervention priorities that
ultimately target a reduction in trauma early mortality. The in-corporation of ultrasonography in
the evaluation of the trauma patient, has been fundamental in searching for injuries that may
have been overlooked in the primary evaluation. Injuries that compromise ventilation may cause
hypoxemia and hemodynamic instability. Early bleed control is the main therapeutic target in
the trauma patient with active hemorrhage, which leads to reduction of early mortality and
also prevents future complications. Fluid resuscitation is the main intervention to restore tissue
perfusion. Also, the use of transfusional therapy, permissive hypotension and tranexamic acid
must also be considered. Emergency Ultrasound is today a fundamental instrument in the
initial trauma patient evaluation, because it greatly contributes to the evaluation of ventilatory
derangement and hemodynamic instability causes. Finally, one must remember that trauma is
a dynamic process, and therefore reevaluating is imperative, especially because findings of
neurological deficit or deterioration in time, will ultimately conduct to the diagnose of injuries
that cause brain hypoperfusion.
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Lo anterior explica que existe cierta probabilidad hallazgos intraoperatorios y de lesiones no pesqui-
de morir cuando hay ciertos segmentos corpora- sadas en la evaluación primaria(4,10).
les involucrados, ya que el compromiso de órganos
vitales podría causar la muerte antes que el daño El manejo inicial del trauma se traduce en una
producido a otros sistemas traumatizados(7-9). adecuada evaluación primaria que puede ser en el
ámbito prehospitalario así como en el hospitalario.
Existen algunos sistemas de manejo inicial del po- Define una secuencia de prioridad en la atención
litraumatizado, los cuales enfatizan la prioridad de condiciones que amenazan la vida en forma pri-
terapéutica, con una evaluación clínica inmediata maria. Esta secuencia queda simplificada y siste-
que permita identificar y tratar lesiones de riesgo matizada en las siglas A (airway, establecer vía aé-
vital en forma rápida y organizada. Algunos de es- rea), B (breathing, respiración efectiva), C (bleeding
tos sistemas de manejo de trauma son ATLS (Ad- control and circulation, control de hemorragia y es-
vanced Trauma Life Support, del Colegio America- tado circulatorio), D (disability, déficit neurológi-
no de Cirujanos), PTC (Primary Trauma Care, del co) y E (exposure and enviromental, exposición). En
Colegio Inglés de Anestesia), C4 (Combat Casualty los últimos años se ha sumado a la nemotecnia la
Care Course, medicina de combate), entre otros. letra U (ultrasonogrphy, ultrasonografía) quedando
en ABCUDE. Cabe señalar que si bien la E está
El manejo inicial del politraumatizado define tres al final de la secuencia, no necesariamente implica
tiempos en la evaluación con objetivos distintos que sea lo último a realizar. En muchas situaciones
y en escenarios distintos. Estos son: evaluación será necesario exponer al paciente para acceder a la
primaria, evaluación secundaria y evaluación ter- evaluación primaria. Si bien la sigla determina un
ciaria. La evaluación primaria comprende el pri- orden de secuencia, muchas acciones son realiza-
mer acercamiento al paciente traumatizado y su das simultáneamente. La evaluación primaria ha-
objetivo es la identificación y manejo inmediato bitualmente toma entre 3 a 5 minutos en ser rea-
de lesiones inminentemente letales. Su enfoque es lizada adecuadamente y requiere imperiosamente
netamente clínico y en los últimos años ha tomado una reevaluación frecuente que se debe realizar en
relevancia el uso de ultrasonografía en su apoyo la misma secuencia establecida(10,11).
diagnóstico(4,7,10).
Un aspecto importante y que ocasionalmente se
La evaluación secundaria es posterior a la evalua- posterga en la evaluación y manejo inicial, es un
ción primaria y tiene como propósito la identifi- adecuado manejo analgésico. En muchas situa-
cación de lesiones que potencialmente pueden ser ciones es fundamental y permite evaluar y ree-
mortales. En esta evaluación es fundamental el valuar, contribuyendo a disminuir la omisión de
apoyo imagenológico con radiología y tomografía lesiones(12).
computada. Esto permite una mayor ventana de
tiempo para el manejo apropiado y en algunos ca- A. AIRWAY. VÍA AÉREA PERMEABLE.
sos, el manejo conservador de ciertas lesiones(4,10). PROTECCIÓN DE COLUMNA CERVICAL Y
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO.
La evaluación terciaria, a su vez, corresponde a la
reevaluación hecha con mayor cantidad de recur- Es el primer paso en la secuencia de evaluación
sos diagnósticos y examen clínico detallado del primaria. Considera como primera prioridad el
paciente. Requiere además monitorización multi- ingreso de oxígeno al organismo. El propósito cru-
modal, pruebas seriadas de laboratorio, manejo de cial es establecer una vía aérea segura y permeable,
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de sangre oxigenada. Debido a que el mecanismo trón de ventilación paradojal de un segmento de la
de la ventilación radica en el tórax, es que las pared torácica o una lesión aspirativa(23).
lesiones torácicas darán cuenta de alteraciones en
la respiración y mantención de la ventilación. El Las lesiones torácicas inminentemente letales que
manejo de la ventilación alterada (B) consiste en deben ser identificadas en la evaluación de la B
asistir la ventilación y corregir inmediatamente la son neumotórax a tensión, neumotórax aspirativo
causa que altera la ventilación y que provocará la y tórax volante. El hemotórax masivo si bien es
muerte en minutos de no mediar intervención(10,13,19). una lesión torácica que podría alterar la ventila-
ción, es una lesión primordialmente hemorrágica
Es importante señalar que las alteraciones de la por lo que será sospechada en la B y manejada en
ventilación pueden provocar insuficiencia respira- la C(23-25).
toria precozmente. Además pueden generar ines-
tabilidad hemodinámica mediante hipovolemia El neumotórax a tensión determina una hiperten-
por hemotórax e hipertensión intratorácica que sión intratorácica que colapsa venas cavas, despla-
provoca una caída en el retorno venoso y colapso za mediastino y corazón, lo que determinara una
de cavidades derechas y venas cavas(19). caída aguda del retorno venoso y colapso circula-
torio. Es imperioso liberar el exceso de presión que
La manifestación inicial de un paciente con altera- obstaculiza el retorno venoso. Esto se realiza con la
ción de la ventilación es el aumento de la frecuen- inserción de un catéter grueso (14-16G) en la línea
cia respiratoria y disnea franca. Se puede encontrar medio clavicular con 2º o 3º espacio intercostal
uso de musculatura accesoria y eventualmente in- del hemitórax comprometido. La instalación de
gurgitación yugular (lo cual dependerá de la vole- una pleurostomía debe ser posterior a la evaluación
mia del paciente). El paciente se puede presentar primaria(23-25).
cianótico, con desaturación en oximetría de pulso
e hipercapnia en capnografía. La identificación de El neumotórax aspirativo ocurre en lesiones de la
las lesiones torácicas requieren fundamentalmente pared torácica que comunican la cavidad pleural y
de una evaluación clínica adecuada con inspec- la atmósfera. Esta condición determina una dife-
ción, palpación, percusión y auscultación(19). rencia de presión a favor de la presión atmosférica
por lo que habrá flujo de aire hacia el espacio pleu-
En los últimos años el uso de ultrasonografía se ral. En cada inspiración ingresa aire, generando
ha convertido en una herramienta valiosa para el un neumotórax progresivo, y en cada espiración el
diagnóstico de lesiones en la evaluación primaria. influjo de aire será menor o en caso de espiración
El uso de E-FAST, un componente extendido del forzada teóricamente deberá salir aire a través de
tradicional FAST (Focused Assesment Sonography la lesión hasta una nueva inspiración. EL defecto
for Trauma) permite identificar precozmente neu- de la pared se debe corregir inmediatamente, pre-
motórax con mayor sensibilidad que una radiogra- viniendo mayor influjo de aire a la cavidad pleu-
fía de tórax(20-22). ral(23-25).
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Trauma) consiste en la visualización ultrasonográfi- requiere mayor evidencia para establecer la supe-
ca de 4 espacios anatómicos: hipocondrio derecho, rioridad de cristaloides por sobre coloides en he-
buscando hemoperitoneo en los espacios perihepáti- morragia por trauma. Además, se ha visto que la
co y hepatorrenal; hipocondrio izquierdo, buscando infusión de altos volúmenes de ambos productos
hemoperitoneo en espacio periesplénico y espleno- se asocian a efectos adversos por lo que su uso debe
rrenal; visión suprapúbica, buscando sangrado peri- ser cauteloso(26,27,30).
vesical y finalmente subxifoideo, buscando derrame
pericárdico. La capacidad de la ultrasonografía de La transfusión precoz de hemoderivados es un
visualizar pleura y parénquima pulmonar permite recurso necesario en el manejo del shock hemo-
mejorar considerablemente el diagnóstico del neu- rrágico. Las guías ATLS recomiendan el uso de
motórax y hemotórax en comparación al examen glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaque-
clínico. El examen FAST extendido se denomina tas en pacientes que persisten con hemodinamia
E-FAST. La evaluación FAST requiere una segunda inestable pese a administración de 1 a 2 litros de
evaluación por la progresión natural de la hemorra- fluidos. La cantidad de hemoderivados a infundir
gia en casos en que inicialmente pudo resultar nega- es un tema controversial, no existiendo una pro-
tiva pese a la alta sospecha de hemorragia(29). porción recomendada. Sin embargo, la propor-
ción 1:1:1 parece ser lo más requerido en el ma-
El control de sangrado es el principal objetivo tera- nejo del shock hemorrágico y protocolos locales
péutico en pacientes con hemorragia por trauma,
de transfusión masiva deben ser establecidos en
en el sentido de reducir la mortalidad y prevenir
los recintos que se familiarizan con politrauma-
futuras complicaciones. Algunas medidas simples
tismo(26,27,30).
y altamente efectivas, tales como compresión de
lesiones con sangrado activo, uso de torniquetes en
La hipotensión permisiva es utilizada para limitar
amputación total o parcial, son técnicas efectivas
el aporte de fluidos o vasopresores hasta contro-
y deben ser realizadas inmediatamente al recono-
lar un sangrado mediante cirugía o intervenciones
cer la hemorragia. La inmovilización temprana de
radiológicas o farmacológicas. Se debe considerar
fracturas en huesos largos y compresión circunfe-
que el shock hipovolémico no tratado conduce a
rencial en fracturas de pelvis, también reducen la
hemorragia, mejorando el pronóstico. Las técnicas hipoxia e hipoperfusión tisular; por el contrario,
de control de hemorragia están divididas en aque- la reanimación agresiva con fluidos aumenta la
llas que pueden ser realizadas en el manejo inicial presión arterial y mediante fuerza hidrostática e
del trauma prehospitalario y hospitalario, y en las hidráulica desprende coágulos recién formados,
implementadas en hemostasia quirúrgica o por ra- perpetuando la hemorragia(26-27-30). Recientes guías
diología intervencional(26). europeas de trauma recomiendan una meta de
presión sistólica entre 80 a 100 mmHg o PAM de
La reanimación con volumen es la principal he- 50 a 60 en pacientes con hemorragia por trauma,
rramienta para mejorar la perfusión. El objetivo excluyendo a los que presentan trauma craneoen-
terapéutico es la expansión de volumen intravascu- cefálico, en quienes la meta será la normotensión.
lar, evitando la hemodilución (que implica riesgo Lo anterior tiene 2 objetivos: limitar el aporte de
de coagulopatía) y edema que empeorará la oxige- fluidos para minimizar la coagulopatía dilucional
nación. Tradicionalmente, se ha priorizado el uso y evitar el desprendimiento de coágulos, mante-
de cristaloides por sobre los coloides debido a los niendo una presión sistólica baja hasta realizar un
efectos adversos de estos últimos; sin embargo, se control de la fuente de hemorragia(26,27,30).
El déficit neurológico se puede presentar como La ultrasonografía está surgiendo como una herra-
ansiedad, agitación, sopor o coma. La evaluación mienta de gran ayuda en la evaluación del déficit
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neurológico. La evaluación ultrasonográfica del CONCLUSIONES
nervio óptico permitiría pesquisar hipertensión in-
tracraneana, lo que podría determinar redireccio- La aplicación rigurosa de la evaluación primaria y
nar la reanimación hacia la neuroprotección(35-37). secundaria disminuye, por lo tanto, la probabili-
El uso del Doppler transcraneal se ha propuesto dad de omisión de lesiones severas el revisar orga-
de ayuda en la evaluación de traumatizado en es- nizadamente al paciente.
tablecer hipoperfusión cerebral, no obstante, se re-
quiere mayor experiencia para establecer su uso(21). En pacientes severamente dañados aumentan la
probabilidad de omisión de lesiones en la evalua-
E. ENVIROMENT. EXPOSICIÓN Y CONTROL ción primaria y secundaria. La detección de lesio-
MEDIOAMBIENTAL nes debe ser precoz y la corrección debe ser inme-
diata.
La última etapa de la evaluación primaria es la ex-
posición y control medioambiental. No obstante, Es conveniente considerar inicialmente el “peor
en ciertos pacientes se realiza simultáneamente diagnóstico posible” y actuar consecuentemente
con los pasos iniciales en que es necesario expo- hasta confirmarlo o descartarlo. Las consecuencias
ner para poder evaluar. La exposición adecuada es de una evaluación exagerada serán siempre más
particularmente importante cuando el mecanismo aceptables que la omisión de una lesión.
de trauma hace sospechar lesiones concomitantes
que eventualmente pudieran ser omitidas. Además La reevaluación del paciente traumatizado es una
permite el control de hemorragia en la región dor- conducta mandatoria en todo paciente severamen-
sal del cuerpo o extremidades y permite establecer te traumatizado o en situaciones en que exista dis-
accesos vasculares o dispositivos de inmoviliza- cordancia entre el mecanismo de injuria y las lesio-
ción(4,10). nes observadas inicialmente. El dinamismo de las
lesiones en el trauma y la alta mortalidad de causa
El control medioambiental involucra la prevención hemorrágica o neurológica, hace necesaria la ree-
de hipotermia del paciente, que junto a la acidosis valuación clínica o con apoyo de ultrasonografía
determinan coagulopatía, lo que se asocia a alta en busca de hemorragia y déficit neurológico con
mortalidad(4,26). causa reversible o potencialmente tratable.
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