RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Web : https://rsipalangkaraya.co.id E-mail : humas@rsipalangkaraya.co.id

JANJI MAHASISWA OBSERVASI / UJI VALIDITAS

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS DAN MENAATI PERATURAN RUMAH SAKIT

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA :
TEMPAT,TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
ASAL INSTANSI :

MENYATAKAN BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA

HAL YANG BERKAITAN DENGAN INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN RS ISLAM PKU
MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA.

JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA MASIH
MELAKUKAN OBSERVASI DI RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA, MAUPUN
SETELAH SAYA SELESAI MELAKUKAN OBSERVASI.

SAYA JUGA BERJANJI AKAN MENAATI PERATURAN YANG BERLAKU DI RS ISLAM PKU
MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA BAIK YANG TERTULIS MAUPUN YANG TIDAK TERTULIS
SELAMA SAYA MASIH MELAKUKAN OBSERVASI DI RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH
PALANGKA RAYA.

PALANGKA RAYA, 2018

SAYA YANG BERJANJI,

…………………………………………

SAKSI,

Anisa Maulidea Binita, S.K.M

Sub Bagian Diklit