Sekretariat PPSML PPs UI

Jl. Salemba Raya No.4

Jakarta 10430
Fax. (021) 31930266

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

Dengan ini saya

Nama lengkap dan gelar :

………………………………………………………………………………………………………
…………………..
(untuk ditulis pada sertifikat)

Jenis kelamin :
……………………………………………………………………………………..
…………………………………..

Tempat & tanggal lahir :

………………………………………………………………………………………………………
………………..

Jabatan/ Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………………
……………….

Nama Instansi & alamat :

…………………………………………………………………………….
…………………………………………

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………….………….……………………………

Telp. : ……………………………………..……, Faks :

………………………………………Email : …………………………………………….
……………

Dengan ini mengajukan permohonan mengikuti pelatihan :

1. ………………………………………………………….. tanggal
………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….. tanggal
………………………………………………………
3. ………………………………………………………….. tanggal
……………………………………………………….

Pendidikan terakhir:

1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………..

Bersama ini pula kami lamlpirkan persyaratan berupa :

1. Pas Foto 3 x 4 berwarna 2 lembar (latar belakang biru)
2. Foto kopi ijazah terakhir

Jakarta,

Peserta

( …………………………..
.................... )

*)Dapat dicopy sesuai kebutuhan