INFORME DE CASOS CLÍNICOS

INFORME DE
CASOS CLÍNICOS
HOSPITAL SANTA MARÍA DEL SOCORRO ICA
IX CICLO INTERNADO

2014

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INTERNA DE ENFERMERÍA:
FRECIA CHALCO QUISPE
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DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: SUAREZ ECHEVARRIA DOMINGA

EDAD: 73 AÑOS

SEXO: FEMENINO

DIRECCION: AV. SANTA ROSA DE LIMA F -17

LUGAR DE NACIMIENTO: ICA

FECHA DE NACIMIENTO: 04/08/1940

PESO: 74KG

TALLA: 1.48 cm

FECHA DE INGRESO: 01/04/2014

DX: PIE DIABETICO WAGNER III –IV / DIABETES MELLITUS II

MOTIVO DE INGRESO:

Paciente acude por presentar dolor intenso en el pie izquierdo con un tiempo de
enfermedad de 8 días.

TRATAMIENTO:

Ranitidina 50mg c/8h_---------------------------------- La ranitidina es un antagonista

H2, uno de los receptores de la histamina, que inhibe la producción de ácido
gástrico, comúnmente usado en el tratamiento de la úlcera péptica y en el reflujo
gastroesofágico

Ciproflaxocino 200mg 2amp c/8h--------------------- Ciprofloxacino o ciprofloxacina

es un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas con efectos bactericidas. Su
modo de acción consiste en paralizar la replicación bacterial del ADN al unirse con
una enzima llamada ADN girasa, que queda bloqueada.

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Clindamicina 600mg c/8h (por volutrol)-------------------- La clindamicina es un

antibiótico semisintético producido por la sustitución del grupo 7-hidroxilo por cloro
en la posición 7 del compuesto madre, lincosamidas y derivado de lincomicina por
la sustitución de un átomo de cloro por un grupo Hidroxilo.

Metamizol 1g condicional a t° mayor a 38°c--------------- El metamizol, también

conocido como dipirona, es un fármaco perteneciente a la familia de las
pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. Es utilizado en muchos países como
un potente analgésico, antipirético y espasmolítico

Captopril25mg si la p.a es mayor de 160/90---------------- El captopril es un

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina que actúa bloqueando la
proteína peptidasa del centro activo de la misma. .

Insulina cristalina escala móvil---------------------------------- es

una hormona polipeptídica interviene en el aprovechamiento metabólico de los
nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los glúcidos. Su déficit provoca
la diabetes mellitus y su exceso provoca hiperinsulinismo con hipoglucemia.

enoxaparina 40mg s.c c/24h--------------------------------------- que se utiliza en el

tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar

EXAMENES AUXILIARES:

GLICEMIA

INTERCONSULTA EN CIRUGIA

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PACIENTE REFIERE:

Que 5 años de diagnosticaron diabetes mellitus II que hace 6 meses se le

presento la enfermedad de pie diabético y empezó con una ampolla que iba
creciendo en su pie izquierdo se fue a la posta pero no veía mejora entonces
decidió ir al hospital por que empezó a presentar dolor y por qué la esa ampolla lo
tenía más de una semana.

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NOMBRE DEL PACIENTE: Suarez Echevarría Dominga

DIAGNÓSTICO MÉDICO: PIE DIABETICO WAGNER III – IV / DIBETES

MELLITUS II

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c

Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.

DEFINICIÓN: Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de

glucosa/azúcar en sangre.

OBJETIVO GENERAL: La paciente mantendrá los valores normales de la

glucosa/azúcar en la sangre.

Objetivo Intervenciones Fecha: Hora: Evaluación

Específico de Enfermería

Se mantendrá -Control de 05-04-14 8:00 am Paciente

a La paciente signos vitales. mantiene los
en -Controle el valores
observación peso y talla del normales de
de sus niveles paciente. la glucosa en
normales de la la sangre.
glucosa/azúcar -Control de los
en la sangre, y niveles de la
se efectivizará glucosa.
los análisis de
laboratorio, -Realizar
durante su balance
estancia en el hídrico.
servicio.

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NOMBRE DEL PACIENTE: Suarez Echevarría Dominga

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Pie Diabético Wagner III – IV / Diabetes Mellitus II

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea r/c

alteración de la circulación manifestado por la destrucción de las capas de la piel.

OBJETIVO GENERAL: La paciente disminuirá el deterioro de la integridad

cutánea para que la piel restaure nuevos tejidos sanos.

OBJETIVO INTERVENCIONES FECHA: HORA: EVALUACIÓN

ESPECÍFICO DE ENFERMERÍA
La paciente -.comprobar la 07-04-14 8:00 pm
expresará sus temperatura de la
inquietudes piel. El deterioro de
específicas - observar si hay la integridad
de su enrojecimiento y cutánea se
condición de perdida de encuentra en
salud, durante integridad de la piel. proceso de
su - observar si hay disminuirse.
permanencia infecciones
en el servicio. especialmente en
las zonas
edematosas.
- vigilar el color de
la piel.
Observar su calor,
pulso, textura y si
hay inflamación.

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NOMBRE DEL PACIENTE: Suarez Echevarría Dominga

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Pie Diabético Wagner III – IV / diabetes mellitus II

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Alteración en el mantenimiento de la salud r/c

una falta de Conocimientos acerca de: programa de ejercicios, cuidado con los
pies

OBJETIVO INTERVECIONES DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN

ENFERMERIA

El paciente  Explicar las  Explicarle las Paciente

reconocerá el ventajas del ventajas de manifiesta
ejercicio ejercicio regular manera que el
mejoras en
como uno de (mejorar la paciente se sienta
los pilares forma física, comprometido y cuanto a su
básicos en el control del peso, colaborador para conocimiento y
tratamiento reducir grasas.) su recuperación
se siente
de la  El paciente
diabetes.  El ejercicio relacionara los comprometido
reduce los ejercicios con la con la
niveles de buena salud, lo enfermedad.
glucemia. cual lo motivara a
seguirlos de
manera seguida
 Modos de  Por ejemplo usar
impedir la calzado cómodo,
aparición de no nadar
lesiones. descalzo, todo
sea por
preserverar la
salud del
paciente.

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PLAN DE CUIDADOS

 Deterioro de la movilidad física.

 Alteración del patrón del sueño.
 Hipertermia.
 Déficit de autocuidado en la higiene.
 Ansiedad.
 Trastorno de la imagen corporal.
 Déficit de conocimientos deterioro de la integridad tisular.
 Dolor.

OBJETIVOS:

 Conseguir la curación de la úlcera o promover la instauración de un

tejido de granulación sano.
 Lograr mejoría en los problemas relacionados.
 Educar al paciente para favorecer la curación de la úlcera y prevenir
la aparición de nuevas lesiones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

 Ayuda en la higiene corporal.

 Control de la glucemia y dieta.
 Control de las constantes vitales (Tª).
 Protección de extremidades/puntos de apoyo.
 Prevención de caídas.
 Hemocultivos si fiebre.
 Cura de la úlcera.
 Prevención de nuevas lesiones.
 Control del dolor.
 Información sobre los cuidados de enfermería.
 Administración del tratamiento médico.
 Educación para el autocuidado.

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NOMBRE Y APELLIDOS: ventura ore Ángel

HC: 100420

DIRECCION: AV. FAJARDO 124 – LA TINGUIÑA

EDAD: 11 MESES

FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA: 18/05/14

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 SEMANA

MADRE REFIERE:

Que su niño inicio la enfermedad hace 7 días con una tos seca lo lleva a un
médico particular donde le indicaron medicamentos Dexeflen, Lergin plus lo cual
mejoró por dos días pero luego de esos dos días presento fiebre, vómitos,
volviendo a llevarlo a dicho médico le dx amigdalitis para la cual recetándolo
amoxicilina, dolemex, pero los vómitos continuaron en más de una oportunidad 5
hora antes de traerlo por emergencia el niño se pone hipo activo somnoliento.

MOTIVODE CONSULTA: FIEBRE Y VOMITOS

FC: 120 LTDS FR: 32 LTDS T°: 38.5

DX PRINCIPLES: DESHIDRATACION MODERADA SEVERA

SD. EMETICO / FIEBRE EDA

SE HOSPITALIZA EN PEDIATRIA.

DX: MENINGITIS / OTITIS MEDIA / CONTRACTURA MUSCULAR

TRATAMIENTO:

 NPO
 METAMIZOL 230 MG
 DIMINIHIDRATO

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 MANITOL 4.4 GR (22 ML) c/12 HRS

 AMPICILINA C/ 6HRS
 CEFTRIAXONA 465 MG C/ 12HRS
 DEXT. 5% 1000 CC
 CLNA 20% 12 CC XVIII GTS
 CLK 20% 7 CC
 RAITIDINA 9 MG C/ 8HRS
 DEXAMETASONA 1.2 MG C/ 8HRS

EXAMENES AUXILIARES:

 Se Solicita Liquido Cefalorraquídeo Cultivo Y Gram

 Punción Lumbar
 I/C Neurología
 Glucosa
 Sedimento Urinario
 Eco Trasfontalenar
 I/C Otorrino

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NOMBRE DEL PACIENTE: VENTURA ORE ANGEL

DIAGNÓSTICO MÉDICO: MENINGITIS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de complicaciones r/c la evolución

de la enfermedad

OBJETIVO GENERAL: el paciente mejorara las complicaciones de la

enfermedad

Objetivo Intervenciones Fecha: Hora: Evaluación

Específico de Enfermería

Se mantendrá *Observar si 20/06/14 8:00 am Paciente se

hay fiebre
al paciente en mantiene
persistente o
observación recurrente estable de las
*Realizar un
sobre las posibles
buen lavado de
posibles manos antes complicaciones
de realizar
complicaciones
cualquier
que se pueda procedimiento
*Administrar los
presentar.
antibióticos a la
hora
*Observar si
hay presencia
de vomitos o
distención
abdominal
*Realizar un
balance estricto

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alto riesgo de diseminación de la infección relacionado con el proceso evolutivo de

la enfermedad.

Ingreso nutricional inadecuado relacionado con la incapacidad para comer.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

 Observar si hay fiebre persistente o recurrente

 Realizar un buen lavado de manos antes de realizar cualquier
procedimiento.
 Enseñar a los padres y a otros visitantes el lavado adecuado de las manos
 Administrar los antibióticos a la hora indicada para lograr las
concentraciones séricas óptimas.
 vigilar cuidadosamente la administración de líquidos intravenosos.
 Iniciar la alimentación bucal tan pronto mejore el estado del paciente.
 Observar la aparición de vómitos o distensión abdominal.
 Administrar antieméticos según prescripción médica.
 Pesar diariamente al niño para asegurar que se satisfacen las necesidades
calóricas.
 Llevar un control estricto de ingreso y egresos de liquidos (balance hodrico)
 Monitorizar los signos vitales
 Vigilar el estado de conciencia y de alerta.
 Proporcionar un ambiente tranquilo evitando lo posible ruidos excesivos
 Mantener la habitación con baja intensidad de luz.
 Mantener al paciente en una posición colocando la cabeza en extensión y
cuerpo ligeramente torneado.

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¿QUE ES LA MENINGITIS?

La meningitis bacteriana es aún una de las patologías infecciosas más graves en

pediatría. Si bien la inflamación de las meninges puede ser causada por una
amplia variedad de agentes, la presentación clínica inicial puede ser muy similar
en una meningitis viral, en una bacteriana o en una por causa química. Esto,
porque cualquiera de estos agentes es capaz de estimular el proceso de
inflamación de las meninges y/o del tejido nervioso a través de la cascada de las
citoquinas.

COMPLICACIONES:

Aproximadamente, en el 10 al 20% de los casos pueden darse complicaciones en

el transcurso de una meningitis. Estas complicaciones pueden ser las siguientes:

ENCEFALITIS: la infección pasa de las meninges al cerebro.

MENINGOENCEFALOMIELITIS: la infección afecta a las meninges, al cerebro y,

además, a la médula espinal. Como consecuencia, pueden producirse daños
permanentes tanto a nivel neurológico (como parálisis o sordera neurosensorial,
por ejemplo) como psíquico (como trastornos mentales o de conducta).

ABSCESO CEREBRAL: acumulación de pus dentro del parénquima cerebral.

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: las

dos meninges internas (la aracnoides y la piamadre) se adhieren de forma crónica
entre sí por la infección, perturbando el flujo del líquido cefalorraquídeo.

Oclusión vascular de las venas por coágulos de sangre (trombosis venosa de los
senos del cerebro).

EN ESTE CASO EL PACIENTE NO LLEGO A UNA DE ESTAS

COMPLICACIONES YA QUE SU MADRE ACTUÓ DE INMEDIATO Y LO TRAGO
AL HOSPITAL

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NOMBRE Y APELLIDOS: Haro Pari Pedro

FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 03/07/14

EDAD: 23 años

FECHA DE NACIMIENTO: 15/01/91

LUGAR DE PROCEDENCIA: Nasca

PERSONA RESPONSABLE: PNP Olampo Javier

MOTIVO DE CONSULTA: Herida de PAF

TIEMPO DE ENFERMEDAD: Dos Días

TRATAMIENTO:

Clna 9%o 35 gts por minuto Metamizol 1 ampolla c/ 8 horas

Dextrosa 5% mas hipersodio (1ampolla) Metoclopramida ev 1 ampolla c/ 8 horas

30 gotas por minuto
Ceftriaxona 2 gramo ev c/ 24 horas
Ciporfloxaciono 400 mg ev C/12 horas
Clindamicina 600mg ev c/ 8 horas
Metronidazol 500 mg c/ 12 horas
Amikacina 500 mg ev c/ 24 horas
Omeprazol 40 mg c/ 12 horas
Tramal 100 mg PNR DOLOR

EXAMENES AUXILIARES

Hematrocito 35.3% Glucosa 99 mg/dl

Hemoglobina 11.8% Rx torax

Leucocitos 12.700 Tomografía

Urea

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RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Que mientras se encontraba en la plaza de armas de Nasca esperando a su novia

sucedió la balacera en la cual fu herido por 4 impactos de balas 1 en la región
escapular 2 en la región de los glúteos, y 1 en la fosa iliaca izquierda, presentando
dolor tipo quemazón en dichas zonas acompañado de sangrado por tal motivo
acude de manera inmediata a la clínica de nasca donde lo trasladan a la ciudad de
Ica llegando a la clínica Señor de Luren donde fue intervenido quirúrgicamente.

Ampliación: P.O de Laparotomía Explorativa P.A.F

La sección intestinal de íleon mas apendicetomía mas rafia de colón mas 200cc de
Sonopocio más 700 cc materia fecal

En la clínica señor de Luren fue intervenido el día 01/07/14

El día 02/07/14 fue trasladado al hospital regional de Ica por motivo de seguridad
ingresando por emergencia pasando a observación mientras solicitan al servicio
de cirugía para su hospitalización

Pero no se le hospitaliza en el servicio de cirugía por motivos de seguridad ya que

el paciente se encuentra en calidad de detenido de esta manera se coordinó con
el Hospital Santa María del socorro para efectivizar su traslado.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: deterioro de la integridad histica r/c la herida

operatoria con presencia de drenajes con secrecion serosa.

OBJETIVO GENERAL: paciente presentara mejoría en la integridad histica

durante la estancia hospitalaria

O. General Intervenciones de Base científica Evaluación

O. Específico Enfermería
El drenaje debe ser suave y
O.G  Cuidado de la piel plegable para no comprimir Paciente presenta
paciente a nivel de la estructuras vecinas, no debe disminución del
presentara herida operatoria irritar los tejidos ni deterioro de la
mejoría en la y drenajes descomponerse en contacto integridad histica
integridad histica diariamente con el líquido a drenar. El con presencia de
durante la  Protección de la drenaje constituye una apósitos secos,
estancia piel con apósitos comunicación entre una heridas y drenes
hospitalaria estériles alrededor cavidad limpia y el medio limpios libres de
O.E de la herida externo. De este modo es secreciones.
Presenta operatoria posible que se desarrolle una
cicatrización  Observar la herida infección.
progresiva. y realizar la
Presenta curación por lo La protección de la piel
apósitos secos y menos una vez disminuye la humedad que es
limpios durante y por turno y cada un medio para el crecimiento
hasta el cierre de vez que se de microorganismos.
la herida requiera.
operatoria La valoración permite una
Presenta detección precoz, posibilidad
disminución de la de tratamiento rápido y
secreción previene complicaciones
diariamente

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: alto riesgo de infección r/c presencia de

drenajes, presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongada

O. General Intervenciones de Base científica Evaluación

O. Específico Enfermería

O.G  Valorar y controlar La valoración de signos y Paciente estará

Paciente estará signos y síntomas síntomas de infección permiten libre de
libre de de infección de la la rápida acción, detección y infecciones, con
infecciones sobre herida como son reduce la gravedad de las ausencia de
agregadas durante aumento de la complicaciones. signos y síntomas
su estadía en el inflamación, de infecciones.
servicio. enrojecimiento, Los tejidos responden a la Presenta vías
O.E drenaje purulento, infiltración de patógenos con invasivas limpias
Paciente temperatura aumento del flujo de sangre,
presentara color aumentada o linfa epitelizacion reducida.
normal en la disminuida por
herida quirúrgica debajo de lo El lavado de mano es uno de
en cada curación normal a diario los medios más importantes de
Ausencia de rubor,  Controlar la prevenir la diseminación de la
secreción cicatrización y enfermedad.
purulenta, edema colocación de dren
y cambios en la cada vez que se
temperatura. realiza curación y
cambio de apósito
 lavado de mano
antes de realizar la
curación de la
herida

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EVALUACIÓN:

Par alcanzar los objetivos, se realizó el monitoreo de las funciones vitales donde
se valoró constantemente la función respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal
entre otros.

Se realizó curaciones de vías invasivas, aspiración de secreciones en caso

necesario, cambio postural, valoración de los parámetros ventilatorios,
características de débitos y gastos del paciente. Administración de dieta enteral.
Registro adecuados de ingresos y egresos. Se brindó comodidad y confort.

Sin embargo la evaluación es un proceso permanente, continuo respecto a todos

los objetivos planteados y de acuerdo al logro de intervenciones realizadas; por la
modalidad de nuestra rotación nos permitió realizar un seguimiento al paciente
para así poder hacer un reajuste a las actividades.

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CONCLUSIONES:

El presente proceso fue elaborado gracias a la colaboración del equipo de las

licenciadas que laboran en el servicio pues me brindaron información y me
facilitaron el acceso de la historia clínica.

Es necesario realizar una buena valoración, completa que permitirá llegar a un

buen diagnóstico, posteriormente a la planeación, ejecución y evaluación.

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