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25-08-2016

Magister en Terapia Manual


Ortopédica

Psicología del Dolor

Ps. Isabel Margarita Puga Young

• Dolor por la enfermedad.


1 • Dolor por el diagnóstico y tratamiento
(intrusivo).
De acuerdo la número que le tocó,
identifique para cada tipo de dolor un

2 • Dolor agudo.
caso que haya tratado.

• Dolor crónico. Presente elementos diferenciadores


entre si.

• El dolor por causa fisiológica.


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• El dolor psicosomático.

 Dolor agudo: avisa al individuo que algo está mal


promoviendo la búsqueda de alivio.
 Dolor crónico: aquel que persiste más allá 3/6 meses, de
forma continua, que no responde a los tratamientos
disponibles pudiendo persistir a lo largo de toda la vida

El dolor agudo es un síntoma, el crónico puede verse como una enfermedad

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Elementos de la Experiencia Dolorosa

1. Factores estimuladores que gatillan la señal


nocioceptiva de los tejidos.

2. Procesamiento de la señal en el SNC influida por


factores psicológicos.

3. Factor conductual o expresión del dolor.

4. Influencia de condicionantes externas (fact. familiares,


socioeconómicos, culturales, etc.)

(en Rico, 2005)

La Experiencia del Dolor


 Nivel Afectivo: Hace referencia a la respuesta emocional aversiva que se
experimenta ante el dolor, y cómo la presencia de un estado emocional negativo
puede potenciar o desencadenar una experiencia de dolor. La respuesta emocional
es concomitante al dolor, y retroalimenta negativamente al paciente sobre su
experiencia.

 Nivel Cognitivo: La forma en como piensan los sujetos afecta sus sentimientos, y al
cambiar la forma en como piensan acerca del dolor, puede que cambie su
sensibilidad, sus emociones y reacciones ante el dolor. Dado que lo que le da valor
a la experiencia de dolor es el contexto en que se produce y la valorización
cognitiva que el sujeto hace de ella.
Influyen los significados, las expectativas, experiencias previas, etc.

 Nivel Conductual: la forma en como reaccionan las personas retroalimenta las


cogniciones y emociones. Ya que los tres aspectos en sí forman una triada cuya
disonancia es reducida al mínimo por los mecanismos del yo.

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Emociones y Sentimientos

Dolor Agudo
• Proviene del daño tisular resiente.
• La expresión del dolor es significativa.
• Cambios en la actividad autonómica más o menos proporcionales a la
intensidad del estímulo nocioceptivo.
• Curso temporal previsible.
• Patrón general de respuesta es similar al de una reacción de emergencia.
• Dolor biológicamente "útil" pues "avisa" la existencia de una lesión o
enfermedad.
• Suele desaparecer cuando se cura la lesión a la que va asociado. La
respuesta al tratamiento es buena.
• El estado emocional asociado suele ser la ansiedad, angustia y temor.

La Ansiedad del Paciente


• La ansiedad produce distorsión del nivel de consciencia causando
un aumento de la percepción del entorno y de la reactividad
inespecífica al dolor y a las reacciones vegetativas.
• La ansiedad influencia la memoria del dolor.
(Atapoma y Pinzán (2010)
• La ansiedad y el dolor afectan la calidad del tratamiento, y pueden
generar secuelas psicológicas.
• La ansiedad es subjetiva, en tanto el dolor puede ser objetivado.
• La ansiedad disminuye el umbral del dolor.
• Si no se logra controlar la ansiedad, el tratamiento se asocia a una
mala experiencia y tiende a evitarse
(MINSAL, 2007)
• Valorar si hay fobias. En niños: rabietas, llanto, paralización y aferro
a la madre o cuidador.

Reducción del estrés

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Dolor Crónico
• La causa a veces es vaga y no demostrable.
• Los factores generadores tisulares son menos relevantes (daño
resuelto) y es el procesamiento de la información el que está alterado
por factores psicológicos y sociales.
• La expresión del dolor es más discreta en lo motor y verbal. La
respuesta autonómica está disminuida.
• Sentimientos predominantes: tristeza, depresión y desesperanza.
• Las alteraciones conductuales afectan totalmente la vida del paciente
(sus áreas de vida) y también las de su entorno.
• Una conducta frecuente es el consumo de medicamentos y abuso de
sistemas de salud.
• La conducta verbal incluye pensamientos catastróficos, sentimientos
de subvaloración e imágenes negativas de la situación.

(en Rico, 2005)

EL DOLOR CRÓNICO COMO PROBLEMA

Preocupación contante por el estado corporal


Deterioro calidad de vida
Posibles impactos del Ansiedad
dolor crónico Depresión
en la vida del paciente Insomnio
Baja autoestima
Aislamiento social
Reducción vida sexual
Pérdida de competencia laboral
Pérdida de roles, de posición social, etc.

Ganancia secundaria: dificulta el tratamiento

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¿Qué pasa con los/as infantes?

Construcción de significados de la
experiencia dolorosa: Primera infancia
• Son las figuras cuidadoras quienes reflejan y dan sentido (instalan
en la narrativa) al dolor, poniendo nombre a las emociones que el
infante experimenta.
• El infante no es capaz de diferenciarse de la respuesta emocional de
los otros, las hace parte de su dolor.
• Si la figura protectora está angustiada, esa angustia aumenta la
experiencia dolorosa del niño/a.
• Esto es más fuerte en la primera infancia pues no ha desarrollado
aun el lenguaje y construye su experiencia en relación a la
definición de los demás significativos.

= Se trabaja con las madres o figuras protectoras,


dándoles a ellas instrucciones que reduzcan el temor y
la ansiedad y dotando al dolor de sentido =

Construcción de significados de la
experiencia dolorosa: Edad Escolar (6ã)
• Los padres siguen siendo referentes pero los/as
niños/as tienen ahora la capacidad de
comunicarse a través del lenguaje, además de la
meta cognición (pensar sobre lo que ellos mismos
piensan), esto les permite interpretar y reconocer
sus experiencias.

= Se trabaja de manera sistémica: niño/a


y familia =

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Construcción de significados de la
experiencia dolorosa: Adolescencia
• Ocurre un proceso reflexivo debido a la capacidad de
pensamiento formal (pensamiento abstracto), que les
permite ponerse en diferentes planos o escenarios
posibles.
• Por lo tanto puede relativizar y puede hacer una
reflexión de sí mismo.
• Puede reconocer y diferenciar su propia experiencia
dolorosa y el impacto que esto tiene en los demás
(experiencia dolorosa en los otros), además de
reconocer cómo la angustia de los otros lo influye.

= Es posible trabajarlo en forma individual =

La evaluación del dolor es la base que


posibilita su control (1) (Olivares y Cruzado, 2008)
1. Determinar la frecuencia, intensidad, localización del dolor y
la cronología temporal (duración y variación cíclica) del dolor.
2. Determinar cuál es el estado emocional (ansiedad,
depresión, ira u otros), las cogniciones (las creencias,
atribuciones, significado, auto-instrucciones y expectativas) y
las conductas (quejas, toma de medicación, adherencia a
tratamientos etc.) ante el dolor.
3. Determinar los factores antecedentes internos y externos
que aumentan o disminuyen la experiencia del dolor.
4. Determinar las consecuencias a corto y largo plazo de las
conductas y experiencia del dolor, en lo personal, familiar y
actividades.

La evaluación del dolor es la base que


posibilita su control (2) (Olivares y Cruzado, 2008)
5. Determinar el grado de adaptación al dolor crónico, que incluye el
estado emocional, afrontamiento, funcionamiento físico, social y
familiar.
6. Poner de manifiesto el rol de los factores psicológicos en la
etiología, mantenimiento y exacerbación del dolor.
7. Llevar a cabo la formulación del caso clínico, de modo que se
determinen los factores causales modificables que están a la base
de mantenimiento o exacerbación del trastorno de dolor crónico.
8. Llevar a cabo el diagnóstico psicopatológico si es pertinente.
9. Valorar la probabilidad de desarrollo de incapacidad relacionada
con dolor crónico.
10. Determinar que intervenciones psicológicas y médicas son las más
apropiadas para cada paciente, en conjunción con el equipo
interdisciplinar.

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Valoración del dolor en niños


pequeños
• Dependerá de si e/la niño/a tiene la capacidad de auto declarar el dolor.

1. Entrevista al niño/a y cuidadores.


2. Observación de la conducta (relajado y confortable, malestar leve, dolor
moderado, dolor/malestar intenso)
3. Escalas numéricas (1-10), categóricas (nada, poco, bastante, mucho), de
caras.
4. Cuestionarios.

Las expresiones del dolor en niños/as,


varían según la edad
• Menos de un año: rigidez, gestos faciales, llanto.
• 1 a 3 años: agresividad verbal, retraimiento, protegerse,
llanto.
• 3 – 6 años: verbalizar la intensidad del dolor, poco
cooperativo, sensación de castigo, solicita apoyo emocional.
• 6-12 años: verbalizar objetivamente el dolor, dilación, rigidez,
estar influenciado por creencias culturales.
• 12 o más años: localizar y verbalizar el dolor, negar el dolor
frente a sus pares, comportamientos regresivos, estar
influenciado por creencias culturales.

Recomendaciones para el Diagnóstico


y Monitorización del Dolor (1)(Cris, 2013)
1. Registro regular en la documentación clínica.
2. La intensidad del dolor y su frecuencia, así como su alivio, son
factores esenciales en la evaluación de calidad de vida y en el
balance de los beneficios de los tratamientos.
3. El control óptimo del dolor empieza con una evaluación
correcta.
4. La historia del dolor contiene características del dolor y
manifestaciones físicas y psicológicas, síntomas asociados,
tratamiento y creencias, conocimientos y expectativas sobre
el dolor.
5. Es deseable una evaluación inicial con un/a psicólogo/a

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Recomendaciones para el Diagnóstico


y Monitorización del Dolor (2) (Cris, 2013)
6. El dolor es una percepción subjetiva y debe ser declarado.
7. A veces, en niños/as, el dolor se manifiesta como un malestar
psicológico.
8. El registro del dolor debe ser con instrumentos sencillos,
accesible a otros profesionales, pautado con regularidad.
9. Prestar atención a las preferencias y necesidades del paciente
en la educación o factores culturales que afecten a la
comunicación sobre su dolor.
10.Proporcionar información sobre la cualidad y duración
esperada del dolor. Cuando se realizan tratamientos invasivos.

Intervenciones no Farmacológicas
• Influyen en la percepción de dolor.
• Abordan el miedo, ansiedad, angustia, sentido de
control, autoeficacia.
• Se usan para el alivio del dolor en el corto plazo y en
procedimientos clínicos.
• Aportan confort y bienestar, aumentan el sentido de
control y de participación activa en el proceso.
• El/la paciente o sus cuidadores deben elegir si serán
empleadas y cuales.
• Objetivos:
– Minimizar el dolor.
– Maximizar la cooperación del paciente.
– Minimizar el riesgo ante los tratamientos.
– Adherencia positiva al tratamiento.

Método Cognitivo Conductual (1)

Pretenden reducir los componentes cognitivos y afectivos


del dolor, proporcionando a los/as pacientes una
orientación sobre cómo interpretar las sensaciones y los
sucesos.

Pretenden disponer a los pacientes para que cambien sus


acciones en respuesta a la percepción del dolor.

Trabajan sobre la angustia más que el dolor en sí. Sus


efectos son leves y de corta duración. Deben formar parte
de un enfoque integral.
(Miaskowski et al., 2004, Cris, 2013, p.65)

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Método Cognitivo Conductual


(OMS, 1998; Cris, 2013, p.63)

• Distracción (música, imágenes, juegos)


• Reformulación cognitiva (sustituir pensamientos que
aumentan el dolor por pensamientos positivos).
• Relajación musculo progresiva (contracción y
relajación).
• Relajación autogénica (centrar atención y luego
relajar).
• Imaginería y visualización de imágenes placenteras.
• Respiraciones lentas y profundas.

• Distracción:
0 – 2 años Estrategias físicas, contacto físico, música,
etc.

2 – 4 años Juegos con muñecos, cuentos, leer/mirar


libros, respiraciones, etc.

4 – 6 años Respiraciones, contar historias, hablar,


televisión, etc.

6 – 11 años Música, respiraciones, contar números,


hablar sobre lugares favoritos, hacer reír,
etc.
Jóvenes y Conversar, escuchar, música, etc.
adultos
(Hockenberry-Eaton, 1999; Cris, 2013, p.70):

Hipnosis:
– Inducción – Concentración – Sugestión.

Apoyo:
– Manifestación de inquietudes y preocupaciones sobre
el dolor.
– Reafirmación y normalización de las experiencias de
dolor.
– Apoyo para comunicar las necesidades.
– Información y explicación de los procedimientos,
dolor esperado y su duración.
– Decir-mostrar-hacer.

(OMS, 1998; Cris, 2013, p.63):

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Técnica de control de la voz


(MINSAL, 2007):
– Tono acogedor y modulación.

Factores Ambientales idóneos:


– Citas cortas y procedimientos lo más breves posible (en
tratamientos dolorosos)
– Diseño de espacios (niños/as).

(Amez-Atapona y Diaz-Pizan, 2010)

Recomendaciones para prevenir o tratar el dolor


con intervenciones no farmacológicas (1) (Cris, 2013)

1. Informar a los/as pacientes y cuidadores de los


efectos esperados de la intervención no
farmacológica, su efectividad y los posibles efectos
adversos.
2. La angustia debe ser tratada tanto como el dolor
mismo.
3. Utilizar medidas de confort que favorecen la
disminución de la ansiedad, angustia y dolor.
4. Los cuidadores deben estar con los niños siempre
que sea posible, ya que su presencia ayuda a
minimizar el dolor y disminuir la angustia.

Recomendaciones para prevenir o tratar el dolor


con intervenciones no farmacológicas (2) (Cris, 2013)

5. Las intervenciones cognitivas y conductuales no son sustituto


de los analgésicos.
6. La distracción, hipnosis e intervenciones cognitivo
conductuales de manera combinada pueden aliviar el dolor.
7. La utilización de realidad virtual y técnicas de relajación tiene
escasa influencia en el alivio del dolor.
8. La música puede disminuir el dolor.
9. Las caricias y el contacto físico alivian la angustia pero no el
dolor.

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Dolor
Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP)

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño


tisular existente o potencial, descrito en términos de ese daño.

 El dolor es un fenómeno subjetivo.


 Una experiencia compleja.
 Es importante el informe verbal de la persona que experimenta el
dolor.
 La experiencia del dolor implica asociaciones entre los elementos de
la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo.
 Está influido por las atribuciones de significado hacia los hechos
sensoriales desagradables.

Sufrimiento

“Significación que un individuo,


en un contexto social y cultural,
da a una experiencia que percibe
como dolorosa” (Le Breton, 1999)

Estos significados generan una reacción cognitiva-afectiva y conductual


que puede incrementar el sufrimiento asociado a un dolor. Pudiendo
generarse sentimientos insoportables que se mezclan y se hacen
indistinguibles del propio dolor.

Afrontamiento del Dolor

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Estrés Frente a Sucesos Vitales (Vinaccia, Bedoya y


Valencia, 1998)

Experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las


actividades usuales de un individuo y su bienestar.

Evaluación

Afrontamiento

Estrés genera un estado vigilante y aprehensivo que produce activación


fisiológica y psicológica.

AFRONTAMIENTO DEL DOLOR COMO ESTRÉS

Dolor: situación estresante que requiere esfuerzos


adaptativos por parte del individuo que lo padece.

Afrontamiento: Esfuerzos cognitivos y conductuales, orientados a


manejar las demandas externas o internas que exceden los
recursos de la persona (Lazarus & Folkman, 1984).

 Afrontamiento Positivo: adaptativo

 Afrontamiento Negativo: no adaptativo (ej. evitación)

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO DEL DOLOR

Cognitivas / Conductuales:

Conductuales: comportamiento observable para afrontar el dolor


(tomar medicación, aumentar la actividad, etc.)
Cognitivas: utilización de pensamientos para controlar el dolor y
tolerar los eventos estresantes (autoafirmación, distracción, etc.)

Activas / Pasivas:

Activas: poner en el propio individuo en el manejo del dolor (ejercicios,


relajación, etc.)
Pasivas: poner fuera la solución (médico, cuidadores, medicación,
hacer reposo)

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EVALUACIÓN BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR

Principales aspectos biológicos, psicológicos y sociales a ser


evaluados:

Biológicos: diagnóstico clínico multidimensional (intensidad,


localización, duración y frecuencia del dolor, funcionalidad física,
etc.)

Psicológicos: aspectos emocionales, cognitivos y conductuales.


Estilo de afrontamiento y resultados.

Entorno social: familia, trabajo, escuela

¿CUÁNDO TRABAJAR CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO?

 Cronicidad del dolor y de sus consecuencias

 Presencia de trastornos psicológicos (alteraciones


emocionales, depresión, ganancia secundaria, etc.)

 Abuso de medicamentos

 Hábitos parafuncionales

La forma de plantear necesidad de trabajo


multidisciplinario afecta
el compromiso del paciente con el tratamiento

OBJETIVOS TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

 Alivio de síntomas

 Mejoría de la capacidad funcional

 Reducción de consecuencias negativas del dolor

 Mayor independencia del sistema de salud

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Intervenciones cognitivas: centradas en procesos cognitivos, tales como


entrenamiento en habilidades, educación en dolor, técnicas de imaginería
para enfrentar el dolor, etc.

Intervenciones conductuales: Mantener actividades a pesar del dolor.

Intervenciones sistémicas: incorporar a la familia en la educación y manejo


de contingencias.

Programas multicomponente: integración de los tratamientos descritos

Se trata que el paciente se exponga gradualmente a aquellas actividades que


ha dejado de hacer por temor al aumento del dolor. Ello reduce la ansiedad
que agrava el problema, aumenta su capacidad funcional, ánimo y
autoestima, lo cual beneficia su vida en general y puede traducirse en
disminución del dolor

Algunas Consideraciones Para Atender


a un Paciente con Dolor (1)

1. El dolor produce una reestructuración de la jerarquía de


las necesidades.
2. Produce focalización de la atención y estrechamiento de
los canales atencionales. El dolor es figura atencional.
3. Si se cronifica este estrechamiento atencional, se altera
la percepción de la realidad y el normal desarrollo de la
vida.
4. Los significados atribuidos son clave para modular las
experiencias dolorosas (amplificación o resiliencia).

Algunas Consideraciones Para


Atender a un Paciente con Dolor (2)
5. El paciente no necesariamente distingue entre síntoma (dolor) y
enfermedad. Para éste el dolor es prioritario y espera que sea
atendido explícitamente.
6. Los pacientes desconocen como tener un rol constructivo en la
gestión del dolor.
7. La percepción del dolor está afectada por la respuesta psicológica
hacía él, y dicha respuesta es la de temor. El dolor es el síntoma
más valorado por el paciente y a la vez el más temido.
8. Hay dolores que tienen raíz en la historia personal, las cuales son
poco conscientes y por tanto el individuo requiere de un trabajo
terapéutico con orientación analítica. Por ejemplo en el caso de
experiencias traumáticas tempranas.

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No todo sucede en la esfera de la consciencia.

El dolor muchas veces es síntoma de un problema


que se arrastra de larga data y que hace de su
síntoma el dolor.

Las técnicas que hemos visto afrontan al


dolor como síntoma.

Cuando el dolor no cesa y no tiene causa aparente,


debemos considerar derivar al paciente a una
terapia psicológica de profundidad, donde
trabajaremos más allá del síntoma.

Indicadores Psicopatológicos (Olivares y Cruzado, 2008)

Dolor que genera


depresión.
O
Depresión que
genera dolor

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