FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PENGKAJIAN
Data Umum
Nama Kepala Keluarga : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Telpon : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Komposisi : …………………………………………….
Status Imunisasi
Hub.
Um Pendid Polio DPT Hepatitis Cam Ke
Nama JK Dng
ur ikan BCG pak
KK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Ayah
Ibu
Anak I
Anak II

Genogram :
 Tipe Keluarga
…………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………...
Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………..
Agama
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Status Sosial Ekonomi Keluarga
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Aktivitas rekreasi keluarga
…………..……………………………….…………………………………
…………..……………………………….…………………………………
RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………..……………………………….………………………………………………..
……………………………….……………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………..……………………………….………………………………………………..
……………………………….……………………………………
3. Riwayat keluarga inti
…………..……………………………….……………………………………………..…
…………………………….………………………………………
4. Riwayat keluarga sebelumnya
…………..……………………………….……………………………………………..…
…………………………….………………………………………
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
…………..……………………………….……………………………………………..
……………………………….…………………………………
 2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
…………..……………………………….……………………………………………..
……………………………….…………………………………
3. Mobilitas geografis keluarga
………………………….………………………………………………..……………
………..………………………………………………………....
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………….………………………………………………..……………
………..……………………………………………………….…
5. Sistem pendukung keluarga
…………………..……………………………………………………….……………
………..……………………………………………………….…
STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
…………………..……………………………………………………….….....…………
………..……………………………………………………….….....…………………..…
…………………………………………………….….....
2. Struktur kekuatan keluarga
…………………..……………………………………………………….….....…………
………..……………………………………………………….….....
3. Struktur peran
………………………….……………………………………………….………………
……..……………………………………………………………....
4. Norma keluarga
………………………….………………………………………………..……………
………..……………………………………………………….…
FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
…………………..……………………………………………………….….....…………
………..……………………………………………………….….....
2. Fungsi sosialisasi
…………………..……………………………………………………….….....…………
………..……………………………………………………….….....
 3. Fungsi perawatan kesehatan
…………………..……………………………………………………….….....…………
………..……………………………………………………….….....
TUGAS PERAWATAN KELUARGA
1. Mengenal masalah keluarga
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
1 Mengambil keputusan
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
2 Merawat anggota keluarga yang sakit
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
3 Memelihara lingkungan
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
4 Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….

5 Fungsi reproduksi
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
6 Fungsi ekonomi
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stress jangka pendek dan panjang
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
2. Kemampuan keluarga
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
3. Strategi koping
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
4. Strategi adaptasi
…………………..……………………………………………………….….…………
………..……………………………………………………….….
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda – tanda Vital
Tensi : ………………… Nadi : …………………
RR : ………………… Suhu : …………………
BB : ………………… TB : …………………
LL : ………………… LK : …………………
No. Pemeriksaan fisik Ayah Ibu Anak
1. Kepala dan Rambut
2. Hidung
3. Telinga
4. Mata
5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil
dan Pharing
6. Leher dan Tenggorokan
7. Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
(2). Palpasi
(3). Perkusi
(4). Auskultasi
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
(2). Palpasi
(3). Perkusi
(4). Auskultasi
8. Payudara
 (a). Inspeksi
(b). Palpasi
9. Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
(b). Auskultasi
(c). Palpasi
(d). Perkusi
10 Ekstrimitas, Kuku dan
Kekuatan Otot
11 Genetalia dan Anus
12 Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
HARAPAN KELUARGA
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………