FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn.T
Umur : 66 tahun
Tempat tanggal lahir : Wonogiri, 17 Juli 1951
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jalan s xxx
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Suku : Banjar
Orang yang dihubungi : Ny.S

2. Riwayat Keluarga
Pasangan : Ny s
Hidup : Masih hidup
Status Kesehatan : Sakit Kaki
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Dulu Bekerja sebagai koperasi saat ini pensiun dan
menjadi ibu rumah tangga
Anak-anak
Hidup : 3 orang anak masih hidup
Nama dan alamat :
1. Ny.A dan jalan B xxx
2. Ny.W dan jalan S xxx
3. Ny.S dan jalan S xxx

Kematian : Tidak ada

Tahun meninggal : Tidak ada

Penyebab kematian : Tidak ada

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : Pensiunan

Pekerjaan sebelumnya :

Klien mengatakan dulu bekerja diperushaan memegang koperasi didaerah

ambon koperasi yang dipegang adalah koperasi bahan baku makanan

jika ada bahan baku makanan datang suka mengangkat beras dan lain-lain

sehingga kecapean dan disana juga terkena debu

Sumber sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

Klien mengatakan untuk pendapatan sehari-hari dari anak-anaknya karena

anak ke 2 dan ke 3 tinggal satu rumah anak ke 2 bekerja sebagai perawat
dan anak ke 3 bekerja sebagai guru les privat matematika dan juga
mendapat uang pensiunan

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 6 orang
Alamat/ telepon : Jalan S xxx

5. Riwayat rekreasi
Hobbi/minat : Jalan-jalan
Keanggota/organisasi : Mengikuti majelis talim
Liburan/perjalanan : Wisata kekota-kota

6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan

Dokter : dr. Spesialis paru
Rumah Sakit : pernah rawat jalan di rs u dan rs i
Klinik : pernah berobat di klinik dr praktek N
Pelayanan kesehatan dirumah : Tidak ada
Makanan yang dihantarkan : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada

7. Deskripsi hari khsus ( Kegiatan)

Keluarga mengatakan klien seorang pensiunan klien jika dirumah suka
bekerja tidak pernah diam seperti mengangkut pasir, megaduk semen di
depan rumah untuk memperbaiki halaman rumah, klien juga berolahraga
jalan kaki setiap hari minggu

8. Status kesehatan saat ini

Status kesehatan umu selama setahunyang lalu :
Keluarga mengatakan + 3 bulan batuk berdahak ada keluar darah sedikit,
rawat jalan ke rs u berobat dengan dokter spesialis paru tetapi merasa
kurang karena pada saat pemeriksaan rontgen hasil nya bersih tidak ada
masalah apa-apa, jadi pindah ke rs i ke spesialis dokter paru di banjarbaru
diberikan obat dan hasil rontgen nya dilihat dari hasil rontgen di rs u
merasa hasil nya sama saja jadi kontrol ke kllinik dr praktek N diminta
untuk rontgen lagi sehingga keluarga membawa ke UGD rs s saja untuk
dirawat inap

Keluhan-keluhan kesehatan utama :

Klien mengatakan “batuk berdahak dan ada darah kental ,jika batuk sakit
dibagian dada sebelah kanan bagian bawah sampai ke bagian punggung
belakang sebelah kanan, terasa sedikit sesak, dari awal masuk seharian
semalaman tidak bisa tidur karena batuk, malam tadi baru bisa tidur karena
minum obat tidur sekitar jam 10 pm, subuh tadi demam”

Pengetahuan pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan

(mis: diet khusu, mengganti balutan, dll)
Saat ini saya mengurangi makanan yang manis karena kadar gula darah
waktu pertama kali masuk UGD tinggi, saat ini saya mengikuti apa yang
disarankan oleh dokter dan perawat agar cepat sembuh
 Obat-obatan
Nama : Klien mengatakan obat-obatan paru. Keluarga mengatakan obat
paru yang saya ingat nama nya codein dan antibiotinya azomax
Dosis : 2x1 dan 3x1
Bagaimana/kapan menggunakannya : Diminum sesudah makan
Alergi (catatan agen atau reaksi spesifik)
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Kontrak substansi : Tidak ada
Faktor – faktor lingkungan : Tidak ada
Nutrisi : klien mengatakan untuk saat ini makan 3x
sehari, makanan yang diberikan rumah
sakit dan juga makanan yang dibeli diluar.
Diet : nasi, ikan , buah, sayur
Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan :
Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada, untuk saat ini mengurangi
makanan yang manis
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (Mis:
pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah
menelan/mengunyah, stress emosional) :
Klien mengatakan untuk saat ini ada rasa mual

9. Status kesehatan masa lalu

Penyakit serius atau kronik :
Klien mengatakan tidak pernah sakit parah sebelumnya, saat ini saja yang
sakit parah + 3 bulan batu berdahak dan ada darah

Trauma : Tidak ada

Perawatan dirumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, durasi, dan dokter)
Klien mengatakan tidak pernah sebelumnya dirawat di rumah sakit
Operasi (perhatikan jenis, tahun, tempat, alasan, dokter)
Tidak pernah di operasi
 Riwayat Obstetrik :
-

10. Riwayat penyakit keluarga (dilengkapi dengan genogram)

Keluarga mengatakan kaka nya klien meninggal karena menderita

penyakit gagal ginjal dan DM

Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Px yang teridentifikasi

Meninggal

Garis Keturunan

Tinggal serumah
11. Tinjauan Sistem

Beri tanda cek atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala
penuh pada respon-respon positif pada akhir setiap sistem

Umum Ya Tidak
Kelelahan 
Perubahan berat badan badan setahun yang lalu 
Perubahan nafsu makan 
Demam 
Keringat malam 
Kesulitan tidur 
Sering pilek, infeksi 
Kemampuan untuk melakukan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari) :
Saat ini klien mampu melakukan aktivitas seperti makan, mandi,
BAB/BAK, mobilisasi dan lain-lain secara mandiri

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka 
Priritus 
Perubahan pigmentasi 
Perubahan tekstur 
Sering memar 
Perubahan rambut 
Perubahan kuku 
Penyakit pada kuku 
Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal 
Pembengkakan kelenjar limfa 
Anemia 
Riwayat tranfusi darah 

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala 
Trauma berarti pada masa lalu 
Pusing 
Gatal kulit kepala 

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan 
Kaca mata/lensa kontak 
Nyeri 
Air mata berlebihan 
Pruritus 
Bengkak sekitar mata 
Diplopia 
Kabur 
Fotophobia : Tidak ada
Riwayat infeksi : Tidak ada
Tanggal pemeriksaan paling akhir : Tidak ada
Dampak penampilan AKS : tidak menggunakan alat bantu
Penglihatan
 Telinga Ya Tidak
Perubahan pendegaran 
Tinitus 
Vertigo 
Sensitivitas pendengaran 
Alat-alat protesa 
Riwayat infeksi 

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea 
Epistaksis 
Obstruksi 
Mendengkur 
Nyeri pada sinus 
Alergi 
Riwayat infeksi 
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori 

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan 
Lesi/ulkus 
Serak 
Perubahan suara 
Kesulitan menelan 
Perdarahan gusi 
Karies 
Alat-alat protesa 
Riwayat infeksi 
Pola menggosok gigi :
Klien mengatakan gosok gigi sebelum sakit 2x sehari, saat ini gosok gigi
1x sehari pada pagi hari
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu : Tidak ada
Leher Ya Tidak
Kekakuan 
Nyeri/nyeri tekan 
Benjolan massa 
Keterbatasan gerak 

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa 
Nyeri/nyeri tekan 
Bengkak 
Keluar cairan dari puting susu 
Pola pemeriksaan payudara sendiri

Pernafasan Ya Tidak
Batuk 
Sesak nafas 
Hemoptisis 
Sputum 
Mengi 
Asma/alergi pernafasan 
Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir :
Foto rontgen thorax tanggal 02 mei 2018

Kardiovaskular Ya Tidak
Nyeri/ ketidaknyamanan dada 
Palpitasi 
Sesak nafas 
Dispnea pada aktivitas 
Ortopnea 
Murmur 
Edema 
Perubahan warna kaki 
Gasrointestinal Ya Tidak
Disfagia 
Nyeri ulu hati 
Mual/muntah 
Hematemesis 
Perubahan nafsu makan 
Intoleran makanan 
Ulkus 
Nyeri 
Ikterik 
Benjolan/massa 
Perubahan kebiasaan defekasi 
Diare 
Konstipasi 
Melena 
Hemorhoid perdarahan rektum 
Pola defekasi biasanya :
Sebelum masuk rs BAB lancar 1 kali sehari konsistensi lembek, saat ini
tidak ada bab sudah 5 hari

Perkemihan Ya Tidak
Disuria 
Frekuensi 
Menetes 
Poliuria 
Hematuria 
Oliguria 
Nokturia 
Inkontinensia 
Nyeri saat berkemih 
Batu 
Infeksi 
Genitore produksi – pria Ya Tidak
Lesi 
Nyeri testikuler 
Massa testikuler 
Masalah prostat 
Penyakit kelamin 
Perubahan hasrat seksual 
Impotensi 
Masalah aktivitas seksual : Tidak ada

Genitore produksi – wanita Ya Tidak

Lesi
Dispareunia
Nyeri pelvik
Prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah : aktivitas seksual
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)

Riwayat menopause (usia, gejala, masalah-masalah pasca meopause)

Gr P A

Muskulokeletal Ya Tidak
Nyeri persendian 
Kekakuan 
Sinkope/ serangan jantung 
Paralisis 
Paresis 
Masalah koordinasi 
Tic/tremor/spasme 
Parestesia 
Cedera kepala 
Masalah memori 

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas 
Intoleran dingin 
Goiter 
Pigmentasi kulit 
Polifagia 
Polidipsia 
Poliuria 

Psikososial Ya Tidak
Cemas 
Depresi 
Insomnia 
Menangis 
Gugup 
Takut 
Kesulitan berkonsentrasi 
Stress saat ini : Tidak ada
Masalah tentang kematian : Tidak ada
Dampak penampilan AKS : Klien nampak rapi, dan klien terkadang
orang nya suka bercanda
 FORMAT PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Nama : Tn.M

Tanggal evaluasi : 4 mei 2018

Untuk setiap area fungsi yang terdapat dibawah ini, periksa daskripsi yang
diterapkan (kata bantuan berarti pengawasan, pengarahan pada bantuan pribadi)

Mandi –baik mandi spon, bak mandi atau pancuran\

 Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar kamar mandi sendiri

sesuai kebiasaan)
 Menerima bantuan untuk mandi hanya satu bagian tubuh (seperti punggung
atau kaki)
 Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (diamndikan)

Berpakaian –mengambil pakaian dari lemari termasuk pakaian dalam pakaian luar
dan menggunakan pengikat

 Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan

 Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan kecuali
bantuan pada salah satu kelengkapan berpakaian
 Menerima bantuan dalam memakai atau membiarkan sebagian tetap tidak
berpakaia

Kekamar kecil – pergi ke ”kamar kecil” untuk defekasi dan berkemih,

membersihkan diri setelah eleminasi, merapikan baju

 Pergi ke ”kamar kecil” membersihkan diri dan merapikan baju tanpa

bantuan (dapat menggunakan objek untuk menyokong seperti tongkat,
walker atau kursi roda dan dapat mengatur bedpan malam hari atau
bedpan , pengososngan pada siang hari
 Menerima bantuan kekamar kecil membersihkan diri atau dalam merapikan
pakaian setelah eleminasi atau menggunakan bedpan atau pispot pada malam
hari
 Tidak kekamar kecil untuk proses eleminasi

Berpindah

 Berpindah ke dan dari tempat tidur seperti berpindah ke dan dari kursi
tanpa bantuan (mungkin menggunakan alat objek untuk mendukung
seperti tempat atau alat bantuan berjalan)
 Berpindah ke dan dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
 Bergerak naik atau turun tempat tidur dengan bantuan
 Tidak turun dari tempat tidur

Kontinen

 Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri

 Kadang-kadang mengalami “kecelakaan”
 Pengawasan membantu mempertahankan kontrol urine atau defekasi, kateter
digunakan atau inkontinensia

Makanan

 Makan sendiri tanpa bantuan

 Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam melakukann hal-hal kecil
saat makan
 Menerima bantuan saat makan atau makan sebagi atau makan sepenuhnya
dengan menggunakan selang atau cairan intravena
 PENGKAJIAN KOGNITIF/AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionnare (SPMSQ)

Instruksikan : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Ajukan pertanyaan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telepon. Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

Benar Salah
 1. Tanggal berapa hari ini
 2. Hari apa sekarang ini
 3. Apa nama tempat ini
 4. Berapa nomor telepon anda
 5. Dimana alamat anda
 6. Berapa umur anda
 7. Kapan anda lahir
 8. Siapa presiden Indonesia sekarang
 9. Siapa presiden sebelumnya
 10. Siapa nama kecil ibu anda
 11. Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru
semua secara menuru

Nama pasien : Tn.M Tanggal : 4 mei 2018

Jenis kelamin : Laki-laki Suku: banjar
Sekolah : SLTA

Nama pewawancara : Desy Maulida

 Inventaris Depresi Beck Bentuk Singkat

Instruksi-instruksi

Ini adalah kuisioner, sedangkan kuesioner adalah kelompok pernyataan-

pernyataan. Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori.
Kemudian pilih satu pernayaan dalam kelompok tersebut. Yang mana paling baik
menggambarkan bagaimana anda merasakan. Lingkari angka disamping
pernyataan yang telah anda pilih. Yakinkan untuk membaca pernyataan pada
setiap kelompok sebelum membuat pilihan anda.

A. (Kesedihan)
3. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya.
2. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya takdapat keluar
darinya
1. Saya merasa sedih atau galau
0. Saya tidak merasa sedih

B. (Pesimisme)
3. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2. Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1. Saya merasa berkecil hati tentang masa depan
0. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. (Rasa Kegagalan)
3. Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua,
suami, seseorang)
2. Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1. Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0. Saya tidak merasa gagal
D. (Ketidakpuasan)
3. Saya tidak puas dengan segalanya
2. Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0. Saya tidak merasa tidak puas

E. (Rasa Bersalah)
3. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk
2. Saya merasa sangat bersalah
1. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0. Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. (Tidak Menyukai Diri Sendiri)

3. Saya benci diri saya sendiri
2. Saya muak dengan diri saya sendiri
1. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya

G. (Membahayakan Diri Sendiri)

3. Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1. Saya merasa lebih baik mati
0. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri

H. (Menarik Diri Dari Sosial)

3. Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semua
2. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang laindan
mempunya sedikit perasaan pada mereka
1. Saya kurang berminat pada orang lain
 0. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. (Keragu-Raguan)
3. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1. Saya berusaha mengambil keputusan
0. Saya membuat keputusan yang baik

J. (Perubahan Gambaran Diri)

3. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tampak tak menarik
0. Saya merasa bahwa saya tidak tampak lebih buruk dari
sebelumnya

K. (Kesulitan Kerja)
3. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2. Saya telah mendorong diri saya
1. Ini memerlukan upaya tambahanuntuk mulai melakukan sesuatu
0. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. (Keletihan)
3. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1. Saya lelah lebih dari yang biasanya
0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. (Anoreksia)
3. Saya tidak lagi mempunya nafsu makan sama sekali
2. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0. Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian : 0 (tidak ada depresi)

12. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Jenis
Hari/Tgl/Jam Hasil Acuan Analisa
Pemeriksaan
Hematologi
Darah Lengkap
 Leukosit 19.000/ul 4.000-10.000/ul Adanya infeksi
(High) pada daerah
parenkim paru
 Laju 63 mm/jam 0-10 mm/jam
endapan Adanya infeksi
darah 1 jam pada daerah
(High) parenkim paru

KIMIA
Kimia Darah
Rabu
 Glukosa
02-05-18
Darah 314 mg/dl <180 mg/dl Hiperglikemia
15:51:31
Sewaktu
(High)

Elektrolit adanya

 Calsium konsumsi obat-

arsenazo 5.6 mg/dl 8.6-10.3 mg/dl obatan yang

(Low) mengandung
rifampisin yag
dapat
menyebabkan
rendah nya
calsium dalam
darah
Rabu Rongent Pulmuno sinus Adanya abses
02-05-18 Thorax PA kanan tumpul paru dekstra
 dengan infiltrat
multiple abses
paracardial
kanan dengan
air fluid level
Kamis KIMIA
03-05-18 Kimia Darah
15:57:47  Protein 5.1 g/dL 6.4-8.3 g/dL
total (Low)
 HbAic 7.1 % 4-6 % Hiperglikemia
(High)
13. Medikasi

Nama obat,
Frekuensi
Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
pemberian, Dosis,
Cara Pemberian
Floxecap 1x 7500 Sinusitis maksilarsi Hipersensitivitas Syok, gejala Menghambat Menerapkan 12
gram (drip) akut, eksaserbosi terhadap anafilaksis, pertumbuhan benar, mengkaji
akut dari bronkitis levofloksasin & nekrolisis epidermal bakteri apakah masih batu
kronik, pneumonia kuinolon lain, toksik, kejang, mengeluarkan
yang didapat dari wanita hamil, gagal ginjal akut, dahak dan darah
lingkungan, isk, wanita menyusui ikterus,
termasuk plonefritis agranulositosis,
ringan sampai pneumonia
dengan sedang, intertisial, bentuk
infeksi kulit dan serius dari kolitis
struktur kulit disertai dengan
(ringan sampai feses berdarah yang
dengan sedang) tak menyerupai gejala
 terkomplikasi kolitis
pseudomembran
dan abdomiolitsi
Merocef 2x1 gram Meningitis, Hipersensitif Kemerahan dan Meropenem bekerja Menerapkan 12
(IV) septikemia, isk, bengkak pada aera dengan cara benar, mengkaji
infeksi ginekologi bekas suntikan, membunuh atau apakah masih batuk
(endometritis), demam, ruam kulit, menghentikan mengeluarkan
infeksi kulit dan dan gatal, diare, reproduksi bakteri dahak dan darah
struktur kulit, sakit kepala, sakit yang menyebabkan
pneumonia dan perut, sensai infeksi
pneumonia kesemutan
nosokomial, infeksi
intraabdominal
(peritonitis),
menoterapi atau
terapi kombinasi
dengan aktivitas
atau anti jamur,
terapi empirik untuk
 dugaan infeksi pada
penyakit neuro
Pepzol 2x1 gram Tukak duodenum Hipersensitivitas, Diare sakit kepala, Mengurangi jumlah Menerapkan 12
(IV) dan tukak lambung, osteoporotis, patah sensai berputar dan asam yang di benar, melihat
refluks esofagitis, tulang, gastritis kehilangan produksi di perut apakah pasien ada
kondisi hipesekresi atrofi, jumlah keseimbangan, mengeluhkan mual
misalnya sindrom rendah magnesium peningkatan resiko setelah
zollinger-ellison dalam darah, kolitis patah tulang, gatal mengkonsumsi obat
bakteri clostridium parah kulit, suhu
difficile terkait, tubuh ruam, pusing,
nefritis intertisial, gastritis atrofi,
vitamin B12 tidak kelebihan glukosa
memadai dalam darah ,
penglihatan kabur
Lesichol 3x1 Sebagai suplemen Diare, mual, nyeri  Lechitin yang Menerapkan 12
(pemberian oral) untuk menunjang - perut masuk ke dalam benar
fungsi hati tubu akan dicerna
menjadi
asetikolin yang
 merupakan
substansi penting
yang
mentransmisikan
implus saraf
 Vitamin B1 atau
thiamin
merupakan
vitamin yang
memiliki
kemampuan anti
oksidan,
eritropoetik, anti
sklerosis dan
kemampuan
detoksifikasi
 Vitamin B2 atau
tibofiavin
ribflavin adalah
 mikronutrien
yang mudah
diserap dan larut
dalam air dan
memiliki peran
kunci untuk
kesehatan.
Seperti vitamin B
lainnya riboflavin
terlibat dalam
proses produksi
energi dengan
membantu
metabolisme
lemak,
karbohidrat, dan
protein
 Vitamin B6 atau
pirodoksin
 merupakan
vitamin B yang
memiliki fungsi
utama membantu
proses
metabolisme
protein, tugas ini
dilakukan
bersama-sama
dengan cairan
empedu.
 Vitamin B12 atau
Cianokobalamin
merupakan
vitamin B yang
diperlukan dalam
menjaga kondisi
sela saraf, sel
darah merah
 dalam
pembentukan
DNA.
 Vitamin E
merupakan
vitamin yang
lebih dikenal
sebagai vitamin
untukmkulit dan
kecantikan.
Kemampuan
antioksidannya
ternyata tidak
hanya dapat
bermanfaat untuk
kulit namun juga
untuk banyak
fungsi tubuh
termasuk fungsi
 hati
 Nikotinamida
merupakan
vitaminyang larut
dalam air dan
msih golongan
vitamin B dan
masih golongan
vitamin B dengan
fungsi yang mirip
dengan vitamin
B3.Vitamin ini
berperan pada
pembentukan
energi dari lemak
dan protein
Tamolif 1 flas Penurun deman, Hipersensitif, Malaise, kenaikan Meningkatkan Menerapkan 12
(drip) k/p jika mengurangi nyeri infusiensi hati berat kadar transaminase, sintesa benar, melihat
terjadi demam ringan hingga ruam reaksi prostaglandin di pakah pasien madih
 sedang setelah hipersensitif, sentral sehingga demam dengan
proses operasi hepatotoksik dapat menghasilkan memonitor suhu
(overdosis) efek analgesik dan tubuh
antipiretik
Levemir 6 unit Diabetes melitus Hipersensitivitas Hippglikemia, Mengurangi jumlah Menerapkan 12
(subcutan) reaksi pada tempat glukosa dan kontrol benar, melihat
injeksi, reaksi peningkatan apakah terjadi
anafilaksis transportasi hipoglikemia
intraseluler setelah pemberian
peningkatan obat
penyerapan
jaringan, stimulasi
lipogenesis,
glikogenogenesis
dan penurunan laju
produk glukosa oleh
hati
Pro TB 2 III-0-0 Pasien yang BTA Hipersensitivitas Rifampulisin : urine Rifampisin : Menerapkan 12
(1X1) (pemberian positif yang terhadap bewarna merah, bersifat bakterisid benar, mengkaji
oral) sebelumnya sudah rifampulisin dan gangguan Gim dapat membunuh apakah pasien
diterapi dalam INH, pasien dengan gangguan fungsi kuman masih batuk
kondisi : relaps, hepatitis, kerusakan hati, leukopenia, semidormant yang mengeluarlan dahak
mengalami hati yang berat, eosinofili. tidak dapat dibunuh dan darah
kegagalan terapi neuritis optik pada INH: gangguan oleh isoniazid
dan pasien yang pasien dengan fungsi hati dan INH: bersifat
diterapi sesudah gangguan fungsi sistem saraf, sakit bakterisid
putus terapi ginjal, epilepsi dan kepala, pusing, membunuh 90%
sebelumnya alkoholik kronik kejang, anemia, populasi kuman
neuritis optik, dalam beberapa hari
atralgia, sindrom pertama pengobatan
reumatik, purpura,
demam, sindrom
syok
Capsul campuran  Xyzal : rinitis  Xyzal :  Xyzal : sakit  Xyzal : Menerapkan 12
3x1 (pemberian alergi musiman, hipersensitivitas kepala, mengahalangi benar, mengkaji
oral) rinitis alergi  Codein : samnolen, mulut aksi histamin apakah pasien
Kandungan : perenial, utikaria, hipersensitivitas, kering, rasa  Codein : codein masih batuk
 Xyzal ½ idiopatik kronik, depresi lelah, sakit diubah menjadi mengeluarlan dahak
 Codein 20 mg rinitis alergi pernapasan akut, tenggorokan, morpin dengan dan darah
 Edotin ½ persisten penyakit saluran mimisan bantuan enzim di
 Medixon 2 mg  Codein : sebagai pernafasan,  Codein : pusing, di dalam hati
analgesih untuk obstruksi misal gatal, (CYP2D6).
menghilangkan emfisema, asma, mengantuk, Senyawa morfin
nyeri ringan gagal hati, mual, muntah, yang terbentuk
sampai sedang, cedera kepala, sakit erut , akan menempel
untuk resiko ileus sembelit, pada reseptor
menghilangkan paralitik, ibu berkeringat, gatal dalam membran
gejala batuk dan menyusui ringan atau ruam sel neuron dan
diare  Edotin :  Edotin : ual, menghambat
 Edotin : untuk hipersensitivitas, muntah, diare, terlepasnya
mengatasi ulkus lambung, nyeri pada ulu neurotransmitter
gangguan pada sirosis hati, hati, sakit perut, sehingga
saluran gagal ginjal sakit kepala, menimbulkan
pernafasan  Medixon : sensasi terbakar efek anti nyeri
dimana terjadi hipersensitivitas pada dada atau pada tubuh
banyak lendir perut  Edotin modulasi
atau dahak produksi lendir
 teruama batuk  Medixon : dan viskositas
pada penderita katarak, dan
eksaserbasi akut peningkatan meningkatkan
bronkitis kronis. retensi cairan transportasi
 Medixon : radang dalam tubuh, mukosiliar
sendi, kelelahan,  Medixon :
dernatomiositis, kerentanan meningkatkan
infeksi kulit, terhadap infeksi, tingkat
radang selaput, tekanan darah kortikosteroid
penyakit crohn, rendah, sakit dan kontrol
leukemia, asma, maag, penyakit peradangan
tuberkulosis, mata yang
polymyositis, mengakibatkan
transplantasi kerusakan saraf
organ dan kehilangan
penglihatan optik
14. Tindakan/Terapi yang Diberikan

 Infus NSS 20 tpm

 Infus RL 20 tpm

Obat yang diberikan

 Floxacap 1x7500 gram (drip)

 Merocef 2x1 gram (iv)
 Pepzol 2x 1 gram (iv)
 Lesichol 3x1 (pemberian oral)
 Tamoliv 1 flash (drip) k/p jika terjadi demam
 Pro TB 2 III-0-0 1x1 (pemberian oral)
 Levamir 6 unit (subcutan)
 Capsul campuran 3x1 (pemberian or
 15. Pathway

Karies gigi, sumber infeksi pada

saluran pernafasan

Aspirasi bakteri berulang

Dilepasnya zat pirogen

oleh leukosit pada Peradangan pada bronkus
Ujung saraf paru tertekan
jaringan menyebar ke parenkim paru

Panas Pembentukan jaringan granulasi di

Nyeri akut
paru

Hipetermi Proses nekrosis

Peningkatan produksi sekret

Batuk produktif Refleks batuk berlebihan

Ketidakefektifkan bersihan jalan

Gangguan pola tidur
nafas
16. Analisa Data

Data-data Etiologi Analisa Problem

DS: Infeksi saluran nafas
Klien mengatakan “batuk
berdahak dan keluar Aspirasi berulang
darah kental, terasa
sedikit sesak“. Peradangan pada bronkus
menyebar ke parenkim
paru
DO:
Frekuensi nafas
Proses nekrosis
27x/menit, irama
irreguler. Suara nafas
Peningkatan produksi Ketidakefektifan bersihan
bronkhial sekret
jalan nafas
Hasil pemeriksaan
radiologi thorax : Batuk produktif
pneumonia sinus kanan
tumpul dengan infiltrat Ketidakefektfan bersihan
jalan nafas
multiple abses
paracardial kanan dengan
air fluid level.
Right pleuropneumonia
dengan abses

DS : Infeksi saluran nafas

Klien mengatakan “
demam subuh tadi “. Aspirasi berulang

Hipertermi
DO: Peradangan pada bronkus
menyebar ke parenkim
Pada saat jam 5 am suhu
paru
1 o
nya 39, celcius akral
teraba hangat
Dilepasnya zat pirogen
 oleh leukosit pada
jaringan

Panas

Hipertermi
DS:
Infeksi saluran nafas
Klien mengatakan “jika
batuk sakit dada kanan
Aspirasi berulang
bagian bawah sampai ke
belakang punggung
Peradangan pada bronkus
sebelah kanan“
menyebar ke parenkim

DO:
Ujung saraf paru tertekan
Keadaan umum sakit
sedang, karakteristik
Nyeri akut
nyeri :
P : peradangan yang
menyebar ke
Nyeri akut
parenkim paru
sehingga ujung saraf
paru tertekan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian bawah dada
kanan sampai
kebagian belakang
punggung sebelah
kanan
S : 4 (sedang 1-10)
T : Saat batuk
Hasil tanda-tanda vital
Suhu : 36,3 celcius
Nadi : 100x/menit
Pernfasan : 27x/menit
Tekanan Darah : 100/60
mmHg
DS : Infeksi saluran nafas
Klien mengatakan “ tidak
bisa tidur dari awal Aspirasi berulang
masuk seharian
semalaman karena batuk, Peradangan pada bronkus
menyebar ke parenkim
malam tadi diberikan
paru
obat tidur sekitar jam 10
pm baru bisa tidur
Proses nekrosis
Gangguan pola tidur
DO :
Peningkatan produksi
Klien nampak sekret
mengantuk, lemas dan
nampak kantung mata Batuk produktif

Refleks batuk berlebih

Gangguan pola tidur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.M

Umur : 66 tahun

Ruangan/kamar : Mo.5

Dokter : dr.p

Hari/tanggal : 5 mei 2018

Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret ditandai

dengan klien mengatakan “batuk berdahak dan keluar darah kental, terasa sedikit sesak“, frekuensi

nafas 27x/menit, irama nafas irreguler, suara nafas bronkhial

Hasil Yang Intervensi

Rasional Implementasi Evaluasi
Diharapkan Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Kaji suara nafas 1. Adanya bunyi ronchi 1. Mengkaji suara S : Klien mengatakan “
tindakan keperawatan + tambahan menandakan terdapat nafas tambahan masih batuk
5 jam ketidakefektifan 2. Monitor frekuensi penumpukan sekret 2. Monitor frekuensi mengeluarkan dahak
bersihan jalan nafas pernafasan dan berlebih di jalan pernafasan dan dan darah, tidak ada
dapat teratasi dengan gerakan dada nafas gerakan dada sesak
kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang 2. Tarkipnea biasanya 3. Memberikan posisi O : Frekuensi
0. Menunjukkan jalan nyaman ada beberapa derajat yang nyaman pernafasan
nafas paten (bersih) 4. Anjurkan untuk dan dapat ditemukan 4. Menganjurkan untuk 21x/menit, irama
1. Mampu melakukan minum air yang pada penerimaan atau minum air yang reguler, suara nafas
perbaikan jalan hangat selama stress/adanya hangat bronkhial
nafas 5. Kolaborasi proses infeksi akut 5. Melakukan A : Ketidakefektifan
pemberian obat dan gerakan dada kolaborasi bersihan jalan nafas
codein tidak simetris sering pemberian obat belum teratasi
terjadi karena codein P : Lanjutkan intervensi
ketidaknymanan 1. Kaji sura nafas
gerakan dinding dada tambahan
3. Posisi 2. Monitor frekuensi
memaksimalkan nafas dan gerakan
ekspansi paru dan dada
menurunkan upaya 3. Berikan posisi
pernafasan ventilasi yang nyaman
maksimal membuka 4. Anjurkan untuk
area atelektasis dan minum air yang
meningkatkan hangat
gerakan sekret ke 5. Kolaborasi
 jalan nafas besar pemberian obat
untuk dikeluarkan codein
4. Cairan hangat
membantu (12.00 am)
mengencerkan sekret
sehingg mudah
dikeluarkan
5. Codein merupakan
obat batuk
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.M

Umur : 66 tahun

Ruangan/kamar : Mo.5

Dokter : dr.p

Hari/tanggal : 5 mei 2018

Diagnosa keperawatan : Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan klien mengatakan” demam subuh

tadi”, suhu tubuh jam 5 am 39,1 ocelcius, akral teraba hangat

Hasil Yang Intervensi

Rasional Tindakan Implementasi Evaluasi
Diharapkan Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Proses peningkatan 1. Memonitor tanda- S : Klien mengatakan
tindakan keperawatan + vital terutama suhu suhu menunjukkan tanda vital “masih demam”
5 jam hipertermi dapat tubuh proses penyakit terutama suhu O : Suhu 37,9 ocelcius,
teratasi dengan kriteria 2. Berikan kompres air infeksius akut tubuh akral teraba
hasil hangat pada daerah 2. Daerah lipatan paha 2. Memberikan hangat, turgor kulit
1. Suhu tubuh dalam lipatan paha dan dan axilla terdapat kompres air hangat baik
batas normal yaitu axilla pembuluh darah besar pada daerah lipatan A : Hipertermi belum
36-37,5 ocelcius 3. Anjurkan untuk sehingga proses paha dan axilla teratasi
2. Akral tidak teraba memakai pakaian vasodilatasi pembuluh 3. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
hangat yang mudah darah lebih cepat untuk memakai 1. Monitor tanda-
3. Tidak terjadi menyerap keringat sehingga pergerakkan pakaian yang tanda vital
dehidrasi dan minum air yang molekul cepat mudah menyerap 2. Berikan kompres
banyak 3. Pakaian yang tipis keringat dan hangat pada
4. Kolaborasi dapat membantu minum air yang daerah lipatan
pemberin obat mempercepat proses banyak paha, dan axilla
antipiretik yaitu evaporasi dan minum 3. Anjurkan untuk
tamoliv 1 flash air yang banyak untuk memakai pakaian
mencegah terjadinya yang mudah
dehidrasi menyerap
4. Obat tamoliv keringat dan
merupakan obat minum air yang
antipiretik yang banyak
bekerja sebagai 4. Kolaborasi
pengatur kembali pemberian obat
pusat pengatur panas antipiretik yaitu
tamoliv 1 flash

(12.00 am)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.M

Umur : 66 tahun

Ruangan/kamar : Mo.5

Dokter : dr.p

Hari/tanggal : 5 mei 2018

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan klien mengatakan “jika batuk sakit

dada kanan bagian bawah sampai ke belakang punggung sebelah kanan“, karakteristik nyeri :

P : peradangan yang menyebar ke parenkim paru sehingga ujung saraf paru tertekan, Q: Seperti

ditusuk-tusuk, R : Bagian bawah dada kanan sampai kebagian belakang punggung sebelah kanan, S : 4

(sedang 1-10), T : Pada saat batuk

Hasil Yang Intervensi

Rasional Implementasi Evaluasi
Diharapkan Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Untuk mengetahui 1. Mengkaji S: Klien mengatakan “
tindakan keperawatan + nyeri problem, berapa beratnya nyeri karakteristik nyeri jika batuk masih
5 jam, nyeri hilang atau quality, ratio, skala, yang dialami pasien problem, quality, sakit dada kanan
terkontrol dengan time 2. Untuk mengetahui ratio, skala, time bagian bawah sampai
kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda adanya perubahan 2. Memonitor tanda- kebelakang
1. Melaporkan nyeri vital keadaan umum tanda vital punggung kanan”
berkurang atau hilang 3. Atur posisi klien 3. Posisi yang nyaman 3. Mengatur posisi O: Karakteristik nyeri
2. Skala nyeri 0 atau 2 senyaman mungkin akan membantu klien senyaman P : peradangan yang
(skala 1-10) sesuai keinginan klien memberikan mungkin sesuai menyebar ke
4. Ajarkan teknik kesempatan pada otot keinginan klien parenkim paru
relaksasi dan distraksi untuk relaksasi 4. Mengajarkan tekni sehingga ujung
5. Kolaborasi pemberian seoptimal mungkin relaksasi dan saraf paru
obat codein 4. Teknik relaksasi dan distraksi tertekan
distraksi dapa 5. Melakukan Q : seperti ditusuk-
mengurangi rasa kolaborasi tusuk
nyeri yang dirasakan pemberian obat R : Bagian dada
klien codein kanan bagian
5. kodein berfungsi bawah sampai ke
sebagai obat batuk belakang
dan juga analgesik punggung
yaitu mengurangi sebelah kanan
rasa nyeri S : Seperti ditusuk-
tusuk
T : Pada saat batuk
A : Nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik
nyeri problem,
quality, ratio,
skala, time
2. Monitor tanda-
tanda vital
3. Atur posisi klien
senyaman
mungkin
4. Ajarkan tekni
relaksasi dan
distraksi
5. Kolaborasi
pemberian obat
codein

(12.00 am)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.M

Umur : 66 tahun

Ruangan/kamar : Mo.5

Dokter : dr.p

Hari/tanggal : 5 mei 2018

Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor biologis (refleks batuk berlebihan) ditandai dengan

klien mengatakan “tidak bisa tidur dari awal masuk seharian semalaman karena batuk“, klien nampak

mengantuk, lemas dan tampak kantung mata

Hasil Yang Intervensi

Rasional Tindakan Implementasi Evaluasi
Diharapkan Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Monitor jumlah dan 1. Memonitor jumlah 1. Memonitor jumlah S : Klien mengatakan
tindakan keperawatan + kualitas tidur klien dan kualitas tidur dan kualitas tidur “tidak bisa tidur
6 jam gangguan pola 2. Identifikasi klien dapat membantu klien siang ini”
tidur dapat teratasi penyebab mengetahui apakah 2. Mengidentifikasi O : Terlihat lemas,
dengan kriteria hasil kekurangan tidur klien mengalami penyebab nampak kantung
1. Melaporkan klien gangguan tidur atau kekurangan tidur mata
perbaikan tidur 3. Atur pencahayaan tidak klien A : Gangguanpola tidur
2. Perasaan segar lingkungan 2. Untuk mengetahui 3. Mengatur belum teratasi
nyaman setelah 4. Berikan posisi tidur penyebab aktual dari penvahayaan P : Lanjutkan intervensi
bangun tidur yang membuat klien gangguan tidur lingkungan 1. Monitor jumlah
3. Gagguan tidur tidak nyaman 3. Lingkungan yang 4. Memberikan posisi dan kualitas
ada 5. Kolaborasi nyaman membantu tidur yang membuat tidur
pemberian obat tidur tubuh menjadi lebih klien nyaman 2. Identifikasi
relaks sehingga penyebab
mempermudah tidur kekurangan
dan untuk tidur klien
mempertahankan 3. Atur
cahaya di siang hari pencahayaan
dan gelap di malam lingkungan
hari 4. Berikan posisi
4. Posisi yang nyaman tidur yang
dapat membantu klien membuat klien
 lebih relaks sehingga nyaman
membantu klien untuk 5. Kolaborasi
tidur pemberian obat
5. Obat tidur untuk tidur
merelaksasikan otot (13.00 am)
klien sehingga klien
dapat tenang dan
mudah tidur
Catatan Perkembangan

Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Sabtu/05 Mei S : Klien mengatakan “ batuk berdahak tadi keluar
2018 dahak dan ada darah kental, jika batuk sakit dada
08.00 am kanan bagian bawah sampai kebelakang punggung
sebelah kanan,tidak ada terasa sesak nafas, subuh
tadi demam, saat ini masih terasa demam, malam
tadi tidak bisa tidur semalaman karena batuk “.

O : Keadaan umum sakit, kesadaran composmentis

GCS E4V5M6, tanda – tanda vital jam 08.00
WITA dengan hasil : Suhu : 37,7 ocelcius, Nadi :
81x/menit, Pernafasan : 21x/menit, Tekanan
Darah : 100/70 mmHg. Karakteristik nyeri P :
peradangan yang menyebar ke parenkim paru
sehingga ujung saraf paru tertekan, Q : seperti
ditusuk-tusuk , R : Dada kanan bagian bawah
sampai ke belakang punggung sebelah kanan, S :
4 (sedang 1-10), T : Saat batuk, akral teraba
hangat, nampak lemas dan tampak kantung mata

A : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d

peningkatan produksi sekret
2. Hipertermi b/d proses inflamasi
3. Nyeri akut b/d agen injury fisik
4. Gangguan pola tidur b/d faktor biologi
(refleks batuk berlebih)

P : Diagnosa 1
1. Kaji suara nafas tambahan
 2. Monitor frekuensi nafas dan gerakan dinding
dada
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Anjurkan untuk minum air air yang hangat
5. Kolaborasi pemberian obat codein
Diagnosa 2 :
1. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu tubuh
2. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan
axilla
3. Anjurkan untuk memamaki pakaian yang mudah
menyerap keringat dan minum air yang banyak
4. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik
yaitu tamoliv 1 flash
Diagnosa 3:
1. Kaji karakteristik nyeri problem, quality, ratio,
skala, time
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai
keinginan klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian obat codein
Diagnosa 4 :
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Identifikasi penyebab kekurangan tidur klien
3. Atur pencahayaan lingkungan
4. Berikan posisi tidur yang membuat klien nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat tidur

I : Diagnosa 1
08.05 am 1. Mengkaji suara nafas tambahan
2. Memonitor frekuensi nafas dan gerakan dinding
08.15 am dada
08.15 am 3. Memberikan posisi nyaman
08.00 am 4. Menganjurkan untuk minum air hangat
5. Melakukan kolaborasi pemberian obat codein
08.05 am Diagnosa 2 :
1. Memonitor tanda-tanda vital terutama suhu
08.15 am tubuh
2. Memberikan kompres hangat pada daerah
08.15 am lipatan paha dan axilla
3. Menganjurkan untuk memakai pakaian yang
mudah menyerap keringat dan minum air yang
banyak
08.05 am Diagnosa 3
1. Mengkaji karakteristik nyeri problem, quality,
08.05 am ratio, skala, time
08.20 am 2. Memonitor tanda-tanda vital vital
08.00 am 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat codein
08.05 am Diagnoa 4
08.05 am 1. Memonitor jumlah dan kualitas tidur klien
12.00 am 2. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur
12.00 am 3. Mengatur pencahayaan lingkungan
4. Memberikan posisi tidur yang membuat klien
nyaman
E : Diagnosa 1
12.00 am s : klien mengatakan “ masih batuk mengeluarkan
dahak dan darah kental, tidak ada sesak nafas“
o : Frekuensi nafas 21x/menit, irama reguler, suara
nafas bronchial
a : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
 p : Lanjutkan intervensi
1. Kaji suara nafas tambahan
2. Monitor frekuensi nafas dan gerakan dinding
dada
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Anjurkan untuk minur air yang hangat
5. Kolaborasi pemberian obat codein
Diagnosa 2
s : Klien mengatakan “ masih terasa demam“
12.00 am o : Suhu 37,9 ocelcius, akral teraba hangat,
turgor kulit baik
a : Hipertermi belum teratasi
p: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu
2. Berikan kompres hangat pada lipatan paha
dan axilla
3. Anjurkan untuk memakai pakaian yang
mudah menyerap keringat dan banyak
minum air yang banyak
4. Kolaborasi pemberian antipiretik yaitu
tamoliv 1 flash
Diagnosa 3
s : Klien mengatakan“ jika batuk masih sakit
12.00 am dada kanan bagian bawah sampai ke belakang
punggung sebelah kanan“
o : Karakteristik nyeri P: peradangan yang
menyebar ke parenkim paru sehingga ujung
paru tertekan Q : seperti ditusuk-tusuk, R :
dada kanan bagian bawah sampai kebelakang
punggung sebelah kanan, S : 4 (sedang 1-10),
T : pada saat batuk
 a : Nyeri akut belum teratasi
p : Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri problem, quality,
ratio, skala, time
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi klien senyaman mungkin
sesuai keinginan klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian obat codein
Diagnosa 4
s : Klien mengatakan “ tidak bisa tidur siang ini“
o : Nampak lemas dan tampak kantung mata
a : Gangguan pola tidur belum teratasi
13.00 am p: Lanjutkan intervensi
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Identifikasi penyebab kekurangan tidur
klien
3. Atur pencahayaan lingkungan
4. Berikan posisi tidur yang membuat klien
nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat tidur
Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Senin/ 07 Mei S : Klien mengatakan “ batuk keluar dahak dan darah
2018 sedikit, jika batuk masih sakit dada kanan bagian
17.00 pm bawah tidak sampai ke punggung belakang lagi,
pagi tadi terasa agak demam, malam tadi sudah bisa
tidur, siang ini tidak ada tidur“.

O : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran

composmentis GCS E4V5M6, tanda tanda vital
pukul 17.00 dengan hasil suhu : 37,7 ocelcius, nadi
: 85x/menit, pernafasan : 22x/menit, tekanan darah
: 130/80 mmHg. Karakteristik nyeri P : peradangan
yang menyebar ke parenkim paru sehingga ujung
saraf paru tertekan, Q : seperti ditusuk-tusuk , R :
Dada kanan bagian bawah, S : 4 (sedang 1-10), T :
Saat batuk, akral teraba hangat, nampak segar,
masih nampak kantung mata

A: 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d

peningkatan produksi sekret
2. Hipertermi b/d proses inflamasi
3. Nyeri akut b/d agen injury fisik
4. Gangguan pola tidur b/d faktor biologi
(refleks batuk berlebih)

P: Diagnosa 1
1. Kaji suara nafas tambahan
2. Monitor frekuensi nafas dan gerakan dinding
dada
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Anjurkan untuk minum air air yang hangat
 5. Kolaborasi pemberian obat capsul campuran 3x1
Diagnosa 2 :
1. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu tubuh
2. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan
axilla
3. Anjurkan untuk memakai pakaian yang mudah
menyerap keringat dan minum air yang banyak
4. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik
yaitu tamoliv 1 flash
Diagnosa 3:
1. Kaji karakteristik nyeri problem, quality, ratio,
skala, time
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai
keinginan klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian obat capsul campuran
3x1
Diagnosa 4 :
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Identifikasi penyebab kekurangan tidur klien
3. Atur pencahayaan lingkungan
4. Berikan posisi tidur yang membuat klien
nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat tidur

17.05 pm I : Diagnosa 1
17.05 pm 1. Mengkaji suara nafas tambahan
2. Memonitor frekuensi nafas dan gerakan dinding
17.10 am dada
17.10 am 3. Memberikan posisi nyaman
18.00 pm 4. Menganjurkan untuk minum air hangat
5. Melakukan kolaborasi pemberian obat capsul
campuran 3x1
17.05 pm Diagnosa 2 :
1. Memonitor tanda-tanda vital terutama suhu
17.10 pm tubuh
2. Memberikan kompres hangat pada daerah
17.10 pm lipatan paha dan axilla
3. Menganjurkan untuk memakai pakaian yang
mudah menyerap keringat dan minum air yang
17.15 pm banyak
4. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik
yaitu tamoliv 1 flash
17.05 pm Diagnosa 3
1. Mengkaji karakteristik nyeri problem, quality,
17.05 pm ratio, skala, time
17. 15 pm 2. Memonitor tanda-tanda vital vital
18. 00 pm 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat capsul
campuran 3x1
17.05 pm Diagnoa 4
17.05 pm 1. Memonitor jumlah dan kualitas tidur klien
20.00 pm 2. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur
20.00 pm 3. Mengatur pencahayaan lingkungan
4. Memberikan posisi tidur yang membuat klien
nyaman
E : Diagnosa 1
20.05 pm s : klien mengatakan “ masih batuk mengeluarkan
dahak dan darah sedikit“
o : Frekuensi nafas 22x/menit, irama reguler, suara
nafas bronchial
 a : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
p : Lanjutkan intervensi
1. Kaji suara nafas tambahan
2. Monitor frekuensi nafas dan gerakan dinding
dada
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Anjurkan untuk minur air yang hangat
5. Kolaborasi pemberian obat capsul campuran
3x1
Diagnosa 2
20.05 pm s : Klien mengatakan “ sudah tidak demam lagi“
o : Suhu 36,4 ocelcius, akral tidak teraba hangat,
turgor kulit baik
a : Hipertermi teratasi
p: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu
2. Anjurkan untuk memakai pakaian yang
mudah menyerap keringat dan banyak
minum air yang banyak
Diagnosa 3
20.05 pm s : Klien mengatakan“ sakit sudah kurang saat
batuk“
o : Karakteristik nyeri P: peradangan yang
menyebar ke parenkim paru sehingga ujung
saraf paru tertekan, Q : seperti ditusuk-
tusuk, R : dada kanan bagian bawah sampai
kebelakang punggung sebelah kanan, S : 3
(ringan 1-10), T : pada saat batuk
a : Nyeri akut teratasi sebagian
p : Lanjutkan intervensi
 1. Kaji karakteristik nyeri problem, quality,
ratio, skala, time
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi klien senyaman mungkin
sesuai keinginan klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian obat capsul
campuran 3x1
20.50 Diagnosa 4
s : Klien mengatakan “ tidak ada tidur siang ini“
o : Nampak segar dan masih nampak kantung
mata
a : Gangguan pola tidur teratasi sebagian
p: Lanjutkan intervensi
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Identifikasi penyebab kekurangan tidur
klien
3. Atur pencahayaan lingkungan
4. Berikan posisi tidur yang membuat klien
nyaman
Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Selasa/ 08 Mei S : Klien mengatakan “ masih batuk, keluar dahak
2018 dan darah sedikit, jika batuk masih sakit sedikit
16.00 pm dada kanan bagian bawah tidak sampai ke bagian
punggung belakang kanan lagi, terasa agak
demam, malam tadi bisa tidur, ini agak terasa
pusing“

O : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran

composmentis GCS E4V5M6, tanda tanda vital
pukul 16.00 dengan hasil suhu : 37,8 ocelcius,
nadi : 87x/menit, pernafasan : 22x/menit, tekanan
darah : 150/80 mmHg. Karakteristik nyeri P :
peradangan yang menyebar ke parenkim paru
sehingga ujung saraf paru tertekan, Q : seperti
ditusuk-tusuk , R : Dada kanan bagian bawah, S :
3 (ringan 1-10), T : Saat batuk, akral teraba
hangat, nampak segar , tidak nampak kantung
mata

A: 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d

peningkatan produksi sekret
2. Hipertermi b/d proses inflamasi
3. Nyeri akut b/d agen injury fisik
4. Gangguan pola tidur b/d faktor biologi
(refleks batuk berlebih)
P: Diagnosa 1
1. Kaji suara nafas tambahan
2. Monitor frekuensi nafas dan gerakan dinding
dada
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Anjurkan untuk minum air air yang hangat
5. Kolaborasi pemberian obat capsul campuran
3x1
Diagnosa 2 :
1. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu
tubuh
2. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan
axilla
3. Anjurkan untuk memakai pakaian yang mudah
menyerap keringat dan minum air yang banyak
4. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik
yaitu tamoliv 1 flash
Diagnosa 3:
1. Kaji karakteristik nyeri problem, quality, ratio,
skala, time
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai
keinginan klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian obat capsul campuran
3x1
Diagnosa 4 :
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Identifikasi penyebab kekurangan tidur klien
3. Atur pencahayaan lingkungan
4. Berikan posisi tidur yang membuat klien
 nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat tidur

I : Diagnosa 1
16.05 pm 1. Mengkaji suara nafas tambahan
16.10 pm 2. Memonitor frekuensi nafas dan gerakan
dinding dada
16.10 pm 3. Memberikan posisi nyaman
16.10 pm 4. Menganjurkan untuk minum air hangat
18.00 pm 5. Melakukan kolaborasi pemberian obat capsul
campuran 3x1
Diagnosa 2 :
1. Memonitor tanda-tanda vital terutama suhu
16.05 pm tubuh
2. Memberikan kompres hangat pada daerah
16.10 pm lipatan paha dan axilla
3. Menganjurkan untuk memakai pakaian yang
16.10 pm mudah menyerap keringat dan minum air yang
banyak
16.15 pm 4. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik
yaitu tamoliv 1 flash
Diagnosa 3
16.05 pm 1. Mengkaji karakteristik nyeri problem, quality,
ratio, skala, time
16.05 pm 2. Memonitor tanda-tanda vital vital
16.10 pm 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
18.00 pm 4. Melakukan kolaborasi pemberian obat capsul
campuran 3x1
Diagnoa 4
16.05 pm 1. Memonitor jumlah dan kualitas tidur klien
16.05 pm 2. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur
20.00 pm 3. Mengatur pencahayaan lingkungan
20.00 pm 4. Memberikan posisi tidur yang membuat klien
nyaman
E : Diagnosa 1
s : klien mengatakan “ masih batuk mengeluarkan
20.00 pm dahak dan darah sedikit“
o : Frekuensi nafas 23x/menit, irama reguler,
suara
nafas bronchial
a : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
p : Lanjutkan intervensi
1. Kaji suara nafas tambahan
2. Monitor frekuensi nafas dan gerakan
dinding dada
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Anjurkan untuk minur air yang hangat
5. Kolaborasi pemberian obat capsul
campuran 3x1
Diagnosa 2
s : Klien mengatakan “ sudah tidak demam
20.00 pm lagi“
o :Suhu 36,4 ocelcius, akral tidak teraba
hangat,turgor kulit baik
a : Hipertermi teratasi
p: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu
2. Anjurkan untuk memakai pakaian yang
mudah menyerap keringat dan banyak
minum air yang banyak
 Diagnosa 3
20.00 pm s : Klien mengatakan“ sakit sudah kurang saat
batuk“
o : Karakteristik nyeri P: peradangan yang
menyebar ke parenkim paru sehingga
ujung paru tertekan, Q : seperti ditusuk-
tusuk, R : dada kanan bagian bawah
sampai kebelakang punggung sebelah
kanan, S : 3 (ringan 1-10), T : pada saat
batuk
a : Nyeri akut teratasi sebagian
p : Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri problem,
quality, ratio, skala, time
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi klien senyaman mungkin
sesuai keinginan klien
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Kolaborasi pemberian obat capsul
campuran 3x1
Diagnosa 4
s : Klien mengatakan “ tidak bisa tidur siang
ini“
20.50 pm o : Nampak segar dan tidak tampak kantung
mata
a : Gangguan pola tidur teratasi sebagian
p: Lanjutkan intervensi
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien
2. Identifikasi penyebab kekurangan tidur
klien
3. Atur pencahayaan lingkungan
4. Berikan posisi tidur yang membuat
klien nyaman
 ANECDOTAL RECORD

Pasien Tn.M berusia 66 tahun, berjenis kelamin laki-laki, beragama islam,

kebangsaan Indonesia, sudah menikah, pendidikan terakhir SLTA, pekerjaan
pensiunan, alamat jalan s xxx RT.xx, No Reg 264xxx

Pada hari rabu, tanggal 02 Mei 2018 pukul 13.25 Wita, pasien datang ke
UGD diantar oleh keluarga Ny.S dengan jalan kaki. Pasien datang dengan keluhan
“ + 3 bulan ini pasien batuk-batuk ada keluar darah kadang-kadang, BAB tidak
ada, dalam 4 bulan ini kadang demam“. Hasil pengkajian tanda-tanda vital suhu :
36,4ocelcius, nadi : 95x/menit, pernapasan : 24x/menit, tekanan darah : 170/100
mmHg. Pasien diperiksa oleh dr.H dari pemeriksaan fisik tersebut diperoleh hasil
sebagai berikut keadaan umum tampak sakit sedang, pemeriksaan fisik kesadaran
komposmentis, GCS E4V5M6 Sh Wheezing suara vesikuler pada
paru-paru suara jantung s1 s2 tunggal, pada abdomen bising usus (+), hati dan
limfe tidak teraba, disentri (-), ekstermitas akral teraba hangat, edema .
pemeriksaan diagnostik pendukung EKG, Laboratorium, Rotgent, GDS 282
mg/dl, SP O2 98%. Diagnostik medis sementara abses paru dan hiperglikemia.
Kemudian dr.H memberikan terapi infus Nss 20 tetes/menit. Setelah diberikan
tindakan pasien diantar keruang rawat inap dibangsal M kamar 5 pasien ditangi
pleh dr.P Sp.P.

Pada hari jumat tanggal 4 Mei 2018 pukul 08.00 Wita mahasiswi perawat D
melakukan pengkajian terhadap pasien. Dari hasil pengkajian tersebut diperoleh
hasil klien mengatakan “ batuk keluar dahak dan darah kental, saat batuk sakit
dada kanan sebelah bagian bawah sampai ke punggung belakang sebelah kanan,
subu tadi demam, tidak bisa tidur sebelumnya dari awal masuk seharian
semalaman baru bisa tidur saat diberikan obat tidur sekitar jam 10 malam“.
Keadaan umum tingkat kesadaran komposmentis GCS E4V5M6, pasien tampak
sakit sedang, kategori aktivitas 0 aktivitas pasien mandiri, tampak terpasang infus
Nss 20 tetes/menit pada vena radialis dextra. Hasil pengukuran tanda-tanda vital
pukul 08.00 wita suhu 36,3o celcius, nadi : 100x/menit, pernafasan : 27x/menit,
tekanan darah : 100/60 mmHg. Dari hasil tinjauan sistem keadaan umum tampak
kelelahan, demam subuh tadi dengan suhu 39,1ocelcius, keringat malam, sulit
tidur karena batuk. Pada integumen tidak terdapat lesi/luka, priritus, perubahan
pigmentasi, perubahan tekstur, sering memar, ada perubahan rambut yaitu
beruban, tidak ada perubahan kuku dan penyakit pada kuku. Pada hemopoetik
tidak ada perdarahan/memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfa, anemia dan
tidak pernah ada riwayat melakukan tranfusi darah. Pada kepala tidak sakit kepala,
tidak ada trauma, tidak ada pusing dan kulit kepala tidak gatal. Pada mata
mengalami perubahan penglihatan kurang jelas melihat tulisan jarak jauh,tidak
menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri, tidak ada air mata berlebihan, pruritus,
bengkak sekitar mata, diplopia dan pandangan kabur dan fotophobia. Pada telinga
tidak ada mengalami perubahan pendengaran, tinitus, vertigo, sensitivitas
pendengaran, alat-alat protesa, dan riwayat infeksi. Pada hidung dan sinus tidak
mengalami rinorea, epitaksis, obstruksi, mendengkur, nyeri pada sinus, alergi, dan
riwayat infeksi. Pada mulut dan tenggorokkan tidak ada sakit tenggorokkan, tidak
ada lesi/ulkus, serak, perubahan suara, kesulitan menelan, perfarahan gusi, ada
karies pada gigi graham atas sebelah kiri 2 dan bawah kiri 2 dan kanan 1,terdapat
gigi tanggal pada graham bawah 1 disebelah kanan dan 1 disebelah kiri, dan ada
karang gigi pada graham atas sebelah kanan dan kiri serta graham bawah kanan
kiri, tidak menggunakan alat-alat protesa, tidak ada riwayat infeksi, pola
menggososik gigi saat ini 1x sehari pada pagi hari. Pada leher tidak ada kekakuan,
nyeri/nyeri tekan, bejollan.massa, keterbatasan gerak. Pada pernafasan ada batuk
berdahak dan ada keluar darah kental, ada terasa sedikit sesak, ada hemoptisis
yaitu ada keluar darah kental, ada sputum, suara nafas bronchial, tidak ada asma/
alergi pernafasan, tanggal pemeriksaan rontgen foto thorax PA tanggal 2 Mei
2018. Pada kardiovaskular tidak ada nyeri/ketidaknyamanan dada, palpitasi, sesak
nafas, dispnea pada aktivitas, ortopnea, murmur, edema, dan perubahan warna
kaki. Pada gastrointestinal tidak ada disfagia, nyeri ulu hati, ada terasa sedikit
mual, tidak ada hematemesis, tidak ada intoleran makanan, tidak ada ulkus,
ikterik, benjolan massa, ada perubahan kebiasan defekasi, tidak ada diare, ada
konstipasi, tidak ada melena, tidak ada hemoroid perdarahan rektum, pola
defekasi biasanya sebeum sakit BAB 1x sehari, konsistensi lembek, saat ini sudah
tidak ada BAB sudah 5 hari. Pada perkemihan tidak ada disuria, frekuensi normal
sehari terkadang bisa sampai 10x sehari, tidak ada poliuria, hematuria,oliguria,
nokturia, inkontinensia, nyeri saat berkemih, batu, dan infeksi. Pada produksi pria
tidak ada lesi,nyeri testikuler, massa testikuler, masalah prostat, penyakit kelamin,
perubahan hasrat seksual, dan impotensi. Pada muskuloskeletal tidak ada nyeri
persendian, kekakuan, serangan jantung, paralisism paresis, masalah koordinasi,
tic,tremor,spasme, parastesia, cedera kepala, dan masalah memori. Pada sistem
endokrin tidak ada intoleran panas, dingin, tidak ada goiter, pigmentasi kulit,
polifagia, polidipsia, poliuria. Pada psikososial tidak ada rasa cemas, depresi, ada
insomnia karena batuk, menangis, gugup, takut, kesulitan berkonsentrasi.

Hasil pemeriksaan diagnostik darah dan rontgen foto thorax pada taggal 2-3
Mei 2018 dirumah sakit suaka insan hasil pemeriksaan dan nilai normal
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Tn.M

Umur : 17-07-1951/66 tahun,9 bulan, 16 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

No rm : 264xxx

Alamat : Jalan s xxx

Status :-

No lab : 1805020036

Tgl.terima : 02-05-2018 (14:34:32)

Tgl.selesai : 02-05-2018 (15:51:31)

Ruang : M.5

Kelas :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 12,5 14-26 g/dl Colorimetric
Hematokrit 38,3 40-48 % Analyzer
Calculates
Leukosit 19.100 (high) 4.000-10.000 /ul Impedance
Trombosit 367.000 150.000- /ul Impedance
400.000
Eritrosit 4.300.000 4.500.000- juta/ul Impedance
 5.500.000
MCV 89.0 80-94 fl Analyzer
Calculates
MCH 29.0 28-33 pg Analyzer
Calculates
MCHC 32.5 32-36 mg/dL Analyzer
Calculates
Laju endapan 63 (High) 0-10 mm/jam Westergren
darah 1 jam
KIMIA
KIMIA DARAH
Glukosa darah 324 (high) <180 mg/dL Oxidase-PAP
sewaktu
Ureum 33 15-39 mg/dL Urease
Creatinin 0.9 0.9-1.3 mg/dL Alkaline picrate
SGOT 26 <37 U/L IFCC
SGPT 42 <40 U/L IFCC
ELEKTROLIT
Natrium 133 135-145 umol/L ISE
Kalium 4.1 3.5-5.0 umol/L ISE
Calcium 5.6 (Low) 8.6-10.3 mg/dL Arsenazo III
Arsenazo
Chlorida 94 96-107 Umol/L ISE
Nama : Tn.M

Umur : 17-07-1951/66 tahun,9 bulan, 16 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

No rm : 264xxx

Alamat : Jalan s xxx

Status :-

No lab : 1805020036

Tgl.terima : 03-05-2018 (15:08:29)

Tgl.selesai : 03-05-2018 (15:57:47)

Ruang : M.5

Kelas :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

KIMIA
KIMIA DARAH
Protein total 5.1 (Low) 6.4-8.3 g/dL Bluret
Albumin 3.3 3.5-5.0 g/dL Bromocresol
green
Globulin 1.8 g/dL Enzymatic
HbA1c 7.1 (High) 4-6 % Turbidimetry
 Pemeriksan radiologi

No. Transaksi : TR201xx

No. Px/MR/Dx : RO201xx/RM170xxx/64xx

Tanggal : 02-05-2018

Nama pasien : Tn.M

Umur/JK : 66 tahun/ Laki-laki

Rujukan : dr.H

Ruang : OP/IGD

Pemeriksaan : Thorax PA

Diagnosa Keluhan : Batuk kronis 4 bulan

Teman sejawat Yth,

Thorax PA

CORN NORMAL

Pulmo SINUS KANAN TUMPUL DGN INFILTRAT MULTIPLE ABCESS

PARACARDIAL KANAN DGN AIR FLUID LEVEL

RIGHT PLEUROPNEUMONIA DGN ABCESS