BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS/KLINIK/DPP …….

BUKTI LAYANAN NO. RM

Yang bertandatangan di bawahinidrg ......................................................................... menyatakan telah

memberikan layanan kepada pasien :
Nama :........................................................
No. Kartu JKN :........................................................
.
Umur .
:........................................................
Alamat :........................................................
No. LegalisasiProthesa Gigi .
:........................................................
.
pemasangangigitiruanlepasan sebagian / seluruhnya denganspesifikasielemendanregio, sebagaiberikut
:

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Padatanggal......bulan…................tahun...........di Puskesmas/Klinik/ Dokter Gigi ….............................

Demikianbuktipelayananini kami buatdengan sebenar-
benarnya.
………,......................n
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang
merawat

(………...................................) (….................................…….)

Catatan :

NB : Dilampiri dengan FC KTP, Kartu BPJS dan KK(Untuk Anak)