PNEUMONIJA

*Prikaz slucaja:
Pacijent 65 god.dolazi zbog kaslja unazad 10 dana. Navodi da je malaksao, otezano dise,ima
bolove u desnoj strani grudnog kosa. Nije mjerio temp. Iskasljava obojen zuckast sputum.
Lijeci se od hipertenzijE i dijabetesa unazad 15 god. Negira alergiju na lijekove. Prije 1 mjesec
uzimao ciprofloksacin zbog urinarne infekcije. TA 110/70 mmHg,CP 72 min.,temp.36.9 C
Nalaz na srcu uredan. Pulmo krepitacije desno bazalno.

Definicija:
Pneumonija je akutna infekcija plucnog parenhima ukljucujuci alveolarne prostore i
intersticijalno tkivo pracena znacima akutne bolesti.
Termin vanbolnicka pneumonija ili pneumonija stecena u zajednici podrazumjeva upalu
pluca kod prethodno zdravih osoba koje su inficirane izvan bolnice.

Pneumonija u zemljama u razvoju znacajan je uzrok morbiditeta i mortaliteta.

Nakon dijareje drugi je uzrok smrti od infektivnih oboljenja.
Godisnja incidenca zavisi od dobne skupine :
djeca 34-40/1000
8-39 god. 5-6/1000
starije od 75 god. 34/1000
Mortalitet zavisi od tezine bolesti i krece se od manje od 1% za lake pneumonije lijecene
ambulantno, preko 4-12% lijecene u bolnici i 30-50% za one koji su se lijecili u jedinicama
intenzivne njege.

Etiologija
Bakterije su najcesci uzrocnici pneumonije kod starijih od 30god.
Virusi su uzrocnici 2-5% pneumonija (rsv,parainfluenzae,influenzae…)
Legionela, chlamidia i micoplazma su izazivaci atipicne pneumonije.
Sindrom atipicne pneumonije temelji se na razlikama u pocetku bolesti koji je postepen i
evoluciji koja je produzena u odnosu na klasicnu pneumoniju.

Pneumonija izazvana virusima - je teska i cesto fatalna komplikacija. U klinickoj slici osim
dispneje,hemoptoje,cijanoze dominira i visoka temp.,progresija plucnih lezija i vaskularni
kolaps.
Fungalne bolesti su akcidentalne infekcije, a kasalj je permanentan simptom.

Faktori rizika:
*starija dob
* imunokompromitirane osobe
* teske povrede

1
*pusaci
*izlozenost toksicnim gasovima
* alkoholizam
* stanja poslijenoperativnih zahvata
* komorbiditet
* plucne bolesti
*upotreba droga
* trudnoca

Ciljana anamneza:
● Pocetak oboljenja,simptomi
● Zanimanje
● Kontaky sa zivotinjama
● Postojeca oboljenja
● Lijekovi
● Putovanja
● Pusenje alkohol
● Mogucnost inhaliranja stranog tijela
● Mogucnost udisanja toksicnih gasova
● Alergije

Simptomi:
● Bol i stezanje u grudima
● Pleuralgija
● Dispnea i ortopnea
● Kasalj
● Groznica
● Produkcija sputuma
● Konfuzija
● Nocno znojenje

Fizikalni nalaz:
● Perkutorno smanjena rezonancija,tmulost
● Auskultatorno oslabljeno vezikularno disanje praceno sa kasnim inspiratornim
pukotima
● Pozitivni govorni zvuci bronhofonija i pektorilokvija

VAŽNO!!
Pneumonija kod starijih i osoba sa oslabljenim imunitetom ponekad nema klasicne
simptome nego se prezentira konfuzijom, pogorsanjem osnovnog oboljena i padovima.

2
Obicno je kod takvih odsutna povisena temp.ali tahikardija je skoro uvijek prisutna zajedno
sa fizikalnim nalazom na plucima.

Laboratorija: leukocitoza,povisen CRP,ubrzana SE

Dg: zlatni standard je plucna biopsija ali vecina vodica navodi RTG.

Kada uraditi RTG:

● Stariji od 40 god.
● Sa astmom
● Sa HOPB
● Pusaci
● Sa komorbiditetom

Oprez: lazno negativan nalaz RTG pluca je moguc kod pacijenata sa :

dehidracijom,pneumonijom izazvana pneumocystus carini,teska neutropenija,tokom prva
24 h bolesti. Kontrolni snimak je osobito vazan kod pusaca starijih od 40 god.i sumnje na
malignitet.

Diferencijalna dg:
● Pogorsanje HOPB
● Pogorsanje astme
● Plucni edem
● Karcinom pluca
● Bronhiektazije
● Inhalirano strano tijelo
● Embolija pluca

Preporuceni dg testovi kod sumnje na pneumoniju:

● RTG pluca
● Sputum
● Pulsna oksimetrija
● Lab:(KKS SE urea kreatinin ALT AST)
Sputum na M.tuberculosis treba uzeti u slucaju:
● Dugotrajnog produktivnog kaslja
● Opste slabosti
● Nocnog znojenja
● Gubitka TT
● Kod osoba sa povisenim rizikom
●

3
Indikatori prognoze kod pacijenata sa pneumonijom:
Britansko torakalno drustvo je predlozilo jednostavan sistem procjene tezine pneumonije
nazvan CURB-65.
C-confusion
U- urea
R-respiration
B-blood pressure
Ovaj sistem se sastoji od procjene 6 indikatora sa ukupnim skorom od 0-6. Teska
pneumonija se definira skorom 3 i vise (mortalitet 22%).
1. Pojava nove konfuzije i dezorjentacija prema osobama prostoru vremenu ili rezultat
na skracenom mentalnom testu <8
2. Urea >7
3. Respiracija >30 min
4. Sistolni pritisak -<90 mmhg
5. Dijastolni<60 mmhg
6. Dob >65
Kontrola pacijenata nakon inicijalnog postavljanja dg treba sa je unutar 24h. Ukoliko ne
dodje do poboljsanja simptoma unutar 48h reevaluirati th i eventualno uputiti pacijenta u
bolnicu. Na kraju lijecenja potrebna je zavrsna kontRola sa procjenom rizika i upustvom za
prevenciju pneumonije.
Vazno!! Teska pneumonija ima veliku smrtnost zato je treba na vrijeme prepoznati.
Na procjenu tezine pneumonije utice postojanje komorbidnih stanja:
● Maligna oboljenja
● Srcana insuficijencija
● Cerebrovaskularna oboljenja
● Jetrena insuficijencija
● Bubrezna insuf.
● DM
● Hronicni alkoholizam
● Stanje poslije splenektomije
● HOPB
● Bronhiektazije

Komplikacije:
● Apsces pluca
● Pleuralba efuzija
● Empijem
● Plucna embolija
● ARDS

● Metastatske infekcije

4
 ● Meningitis
● Artritis
● Endokarditis
● Peritonitis sepsa
● Bubrezna i srcana insuficijencija

Tretman
Lijecenje pneumonije se provodi
*opstim mjerama
* antibiotskom terapijom

Opste mjere
● Adekvatna hidracija i ishrana
● Antitusici kod neproduktivnog kaslja
● Ekspektoransi kod produktivnog kaslja
● Analgetici i antipiretici
● Prestanak pusenja
● Oksigenacija

Antibiotska terapija
Pneumonija se lijeci empirijski antibioticima na osnovu karakteristika pacijenta i
epidemioloski ocekivanog uzrocnika. Izbor odgovarajuceg antibiotika je veoma vazan
osobito s gledista pojave sve veceg broja rezistentnih bakterija. Veoma je bitan i podatak o
koristenju antibiotika u posljednja tri mjeseca.

Upotreba antibiotika u posljednja tri mjeseca ?

Ako je odgovor NE onda AZITHROMYCIN ili DOXYCYCLIN.
Ako je odgovor DA onda AZITHROMYCIN plus AMOXICYCLIN 3×1g ili AMOXICLAV 2×1 g
(kinolonski ab) ili samo LEVOFLOXACIN 1-2×500mg (nekinolonski).

Suspektna aspiraciona pneumonija - amoxiclav ili clindamycin u uobicajenim dozama.

Pacijent sa skorasnjom influencom (mogucnost superinfekcije) - levofloxacin ili amoxiclav ili

cefuroxim.

Duzina antibiotske terapije:

Blaga pneumonija- 7 dana
Teska pneumonija bez izolacije uzrocnika- 10 dana
Izolirani staphylococcus aureus,legionella species,gram negativne bakterije-14-21 dan

5
Neuspjeh antibiotske terapije: kada nema poboljsanja klinicke slike i normalizacije povisene
temperature unutar tri dana treba razmotriti eventualne razloge za neuspjeh antibiotske
terapije.

Prevencija pneumonije
Higijena (pranje ruku)
Fizicka aktivnost,zdrava ishrana
Vjezbe disanja kod pacijenata sa rizikom
Ustajanje iz kreveta,sjedenje u stolici,hodanje kod lezecih pacijenata
Imunizacija(pneumokokna vakcina nakon 65.god.,vakcina za H.influenzae i vakcina za
influenzu).

HOPB
-Hronicna neutrofilna upala disajnih puteva.
-Postupna pojava simptoma(kasalj,iskasljavanje,dispneja).
-Progresivna bronhoopstrukcija.
Karakteriziran smanjenjem maksimalnog ekspiracijskog protoka i usporenim forsiranim
praznjenjem pluca.

HOPB se odnosi na simptome hronicne respiratorne bolesti koji su karakterizirani sa:

● Fiksnim tj.ireverzibilnim suzenjem disajnih puteva
● Wheezingom,kasljem,dispnejom,povecanom produkcijom sputuma,ugrozenom
razmjenom gasova
● Progresijom bolesti kod pusaca
● Termin hopb ukljuvuje hronicni bronhitis i emfizem
Definicija GOLD 2016: HOPB multikomponentna/multisistemska bolest tj.primarno zahvaca
pluca (multikomponentna)
I znacajni sistemski efekti (multisistemska).

Klasifikacija prema tezini

GOLD 1-blaga: FEV 1> 80% predvidjenog
GOLD 2-umjerena: 50% < FEV1< 80% predvidjenog
GOLD 3-teska: 30% < FEV1<50% predvidjenog
GOLD 4- vrko teska: FEV 1 < 30% predvidjenog

Faktori rizika za HOPB:

● Pusenje (15-49% pusaca razvije hopb)

6
 ● Izlozenost na rsdnom mjestu,prasina i hemikalije
● Aerozagadjenje zatvorenog prostora nastalo grijanjem i kuhanjem i vanjsko
zagadjenje
● Infekcije
● Genetski deficit alfa 1 antitripsin

Dokazi govore da je HOPS slabo dijagnosticiran u svim stadijima. Mnogi pacijenti ne dodju
kod svog ljekara dok ne izgube najmanje 50% plucne funkcije. Ranije prepoznavanje bolesti
moze pomoci u zaustavljanju procesa i usporavanju propadanja plucne funkcije.
4.vodeci uzrok smrti u industrijski razvijenim zemljama. Jedini glavni uzrok smrti cija se
prevalenca povecava narocito kod zena. Povecanje tereta za sisteme zdravstvene zastite
kako populacija stari.
Prevalenca: 4-6% odrasle populacije u Evropi imaju klinicki relevantnu HOPB. Preko 10%
odraslih Evropljana ima dokazano ogranicenje protoka vazduha. Mortalitet od HOPB je
vjerovatno podcijenjen.

*Prikaz slucaja:
Muskarac 48 godina dolazi na pregled. Zali se da unazad nekoliko dana ima otezano disanje i
kasalj. Simptomi su poceli prije pet dana curenjem iz nosa. Navodi da duze vrijeme ima
kasalj i iskasljava bijelicast sekret koji je povecan u proteklih 2 dana. Slicne epizode ima
svake zime od prije 4 god.

Anamneza: temperatura, kasalj, kakav je, sputum, stezanje u grudima, da li se disanje

pogorsava kada je prehladjen ili u fizickom naporu, pusacki status, da li je na radnom mjestu
izlozen parama, dimovima, apetit, gubitak tt, ranije bolesti, alergije, lijekovi.

*Pacijent: T: 36.5C, kasalj se javlja poslije ustajanja, produktivan iskasljaj, povremeno ima
stezanje u grudima narocito ako se prehladi ili pri penjanju uzbrdo, pusi 40 vodina do 2
kutije cigareta, nije nikada prestao pusiti. Nije bolnicki lijecen zbog navedenih tegoba.
Uobicajene dnevne aktivnosti obavlja bez problema, povremeno osjeca umor. Apetit dobar,
nije gubio na tezini. Zidar, zivi u vlastitom domacinstvu, grije se na pec s cvrstim gorivom. U
djetinstvu nije bio cesto bolestan, a unazad tri god.ima povisen KP. Negira alergiju. Majka
umrla od Ca pluca,otac ima hipertenziju.

Kljucni pokazatelji za razmatranje dijagnoze HOPB :

Razmatrati HOPB i uraditi spirometriju ako postoji bilo koji od ovih pokazatelja kod osobe
starije od 40 god. Ti pokazatelji nisu dovoljni za dg.ali postojanje vise kljucnih pokazatelja
povecava vjerovatnocu dg.
1. Dispneja koja je progresivna tj.pogorsava se vremenom. Obicno se pogorsava pri
naporu. Perzistentna tj.postoji svakog dana. Bolesnici je opisuju kao pojacan napor
pri disanju,glad za zrakom.

7
 2. Hronicni kasalj moze biti intermitentan i moze biti neproduktivan
3. Hronicno stvaranje sputuma-bilo koji vid hronicnog stvaranja sputuma moze ukazati
na HOPB
4. Izlozenost faktorima rizika(duhanski dim,prasina,hemikalije)

Simptomi HOPB:
1. Wheezing tj.zvizdanje
2. Hronicni kasalj pogorsan ujutro
3. Povecana produkcija sputuma
4. Kratkoca daha pri naporu
5. Povecanje umora kako bolest napreduje

Fizikalni pregled:
1. Moze biti normalan na pocetku bolesti
2. Produzen ekspirij
3. Wheezing
4. Povecan promjer grudnog kosa
5. Hipersonornost perkutorno
6. Disanje kroz skoro stisnute usne-oslabljen disajni zvuk

Diferencijalna dg:
1. Astma
2. Kongestivno zatajenje srca
3. Bronhiektazije,tbc,obliterirajuci bronhiolitis,difuzni panbronhiolitis

Razlika izmedju astme i HOPB:

HOPB: pocetak u zrelom dobu

Spora progresija simptoma
Duga historija pusenja
Dispneja tokom tjelesnog napora
Uglavnom ireverzibilna opstrukcija disajnih p.
Neutrofilni infiltrat

ASTMA: pocetak ranije u zivotu

Simptomi variraju od dana do dana
Simptomi po noci i u rano jutro
Alergije,rinitis,ekcem prisutni od ranog djet.
Porodicna anamneza astme
Uglavnom reverzibilna opstrukcija disajnih put.
Eozinofilni infiltrat

8
Testovi funkcije pluca(dg HOPB) :
● Promjene funkcije pluca nastaju dugo prije nastanka simptoma HOPB
● Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi FEV 1 je najpouzdaniji test
● PEF je najnepouzdaniji kod HOPB

RTG snimak pluca bi trebao biti uradjen kod svih starijih pacijenata i pusaca sa hronicnim
kasljem zbog mogucnosti pojave karcinoma pluca,tbc i dr.patoloskih stanja. RTG je cesto
normalan u ranom stadiju HOPB. Hiperinflacija je najcesci rezultat pregleda.

Menadzment HOPB:
● Prestanak pusenja je jedina intervencija koja ce usporiti progresiju bolesti
● Lijekovi jedino mogu pruziti privremeno ublazavanje simptoma

Metode tretmana:
● Prestanak pusenja
● Terapija bronhodilatatorima
● Kortikosteroidi
● Vakcinacija
● Rehabilitacija
● Terapija oksigenom
● Edukacija pacijenta

Terapija bronhodilatatorima:
● Antiholinergici: inhalirani ipratropium 4-6 udisaja 4× dnevno je tretman prve linije
● Beta 2 agonisti dugodjelujuci i kratkodjelujuci- manje efektivni od antiholinergika ali
mogu pomoci u kombinaciji
● Teofilin moze biti koristan tretman druge linije ali treba biti svjestan nezeljenih
efekata

Ostali tretmani:
● Vakcinacija:vakcina protiv gripe i pneumokoka mogu smanjiti egzacerbaciju
● Antibiotici jedino korisni kod egzacerbacije
● Rehabilitacija supervizirani programi vjezbi poboljsavaju izdrzljivost i neovisnost

Kortikosteroidi:
● Poboljsavaju plucni funkciju,simptome,kvalitet zivota,redukuje egzacerbacije
● Za pacijente ciji je FEV1 <50% predvidjenog
● Inhalirani kortikosteroidi su udruzeni sa povecanim rizikom od pneumonija
● Hronicni tretman sa sistematskim kortikosteroidima izbjegavati

9
Posljedice egzacerbacije HOPB:
● Negativan uticaj na kvalitet zivota
● Uticaj na simptome i pl.funkciju
● Ubrzavanje smanjenja pl.funkcije
● Povecan mortalitet
● Povecani ekonomski troskovi

Akutna egzacerbacija HOPB:

Najcesci uzrocnici :
● Haemophylus influenzae
● Moraxella catarhalis
● Streptococcus pneumoniae

Kada ukljuciti antibiotsku th?

● Povecana dispnea
● Povecana produkcija sputuma i obojenost
● Povecana temperatura

Antibiotici :
● Prvi izbor: amoxicilin,doxicyclin,TMP-SMX
● Drugi izbor: amoxicilin-klavulonska kis.,azitromicin,klaritromicin(ako je koristena
antibiotska th prethodnih sest sedmica)

Inicijalni farmakoloski tretman:

● Gold1: antiholinerhik ili beta 2 agonist kratkog djelovanja
● Gold 2: antiholinergik dugog djelovanja ili beta 2 agonist dugog djelovanja
● Gold 3: inhalacijski kortikosteroidi i beta 2 agonist dugog djelovanja ili antiholinergik
dugog djelovanja
● Gold 4: inhalacijski kortikosteroid i beta 2 agonist dugog djelovanja i ili antiholinergik
dugog djelovanja

10
DISPEPSIJA

-je kompleks simptoma koji karakterizira:

● Epigastricni bol ili neugodnost
● Zgaravica, regurtacija kiseline
● Povecano nadimanje i podrigivanje
● Mucnina i/ili povracanje
● Osjecaj abnormalne ili usporene digestije ili osjecaj rane zasicenosti
Epidemiologija:
● Prevalenca dispepsije se krece od 25 do 50 % u opstoj populaciji
● Simptomi su stalni ili cesti i rekurentni
● Kvalitet zivota pacijenata je znacajno nizi cak nizi nego kod onih sa oboljenjem
peptickog ulcera
Dif.dg:
● Gastroezofagealni reflux-GERB
● ulkus zeluca i duodenuma
● Gastricni kancer
● Ezofagealni spazam
● Sindeom malapsorpcije
● Oboljenje pankreasa i zucne kese
● Sindrom iritabilnog crijeva
● Ishemijsko oboljenje srca
● DM
● Oboljenje tireoidne zljezde

Dispepsija moze biti organska (ulkus zeluca i duodenuma,karcinom jednjaka,zeluca…) i

funkcionalna (kafa,duhan,brza hrana,poremecaj motiliteta jednjaka).

Prevalenca dispepsije prema vrsti:

● Funcionalna 60%
● Pepticka ulkusna bolest 15-25%
● Refluksni ezofagitis 5-15%
● Ca zeluca i ezofagusa

Pocetni koraci:
● Iskljucite druge moguce uzroke dispepticnih simptoma sa detaljnom anamnezom i
fizikalnim pregledom
● Razmotriti kardijalne i hepatobilijarne izvore kao i simptome inducirane lijekovima
narocito NSAID
● iskljuciti alarmantne simptome!!!!!
● Oprez kod osoba starijih od 50 god.!!!

11
Alarmantni simptomi :
● Perzistentno povracanje,nocna bol
● Git krvatenje ili anemija
● Abdominalne mase
● Gubitak TT
● Disfagija
Za pacijente starije od 50 god.ili one sa alarmantnim simptomima ENDOSKOPIJA SA
BIOPSIJOM je ZLATNI STANDARD !

DISPEPSIJA I NSAID
Upotreba NSAID je svakako povezana sa negativnim efektima na sluznocu GIT-a. Prestanak
koristenja NSAID kod korisnika i posmatranje za pocetak su dovoljni. (Ako se NSAID ne mogu
prekinuti -PPI).

FUNKCIONALNA DISPEPSIJA
Ne ukljucuje lezije sluznice ili strukturne abnormalnosti.
Cesca kod zena. Epigastricna bol i osjećaj punoce,rana zasicenost,mucnina i ili povracanje.
Uzroci: obicno su nepoznati, ali moze biti i prolazni ulceri,poremecaj gastricnog
motiliteta,negativni efekti lijekova,H.pylori.

Lijecenje dispepsije:
a) nefarmakoloske mjere
b) farmakoloski tretman (antacidi su neefikasni za funkcionalnu dispepsiju,antacidi se ne
preporucuju kao tretman neispitanih dispepsija kod pacijenata kod kojih je nadjeno da su
H.pylori negativni)

GERB
● Pojava kiselog zelucanog sadrzaja ili alkalnog duodenalnog sadrzaja u jednjaku bez
podrigivanja ili povracanja
● Ako su zgaravica i regurgitavija dominantni simptom visoka je specificnost i
senzitivnost za gerb
● Uzroci:slabost donjeg ezofagealnog sfinktera,hijatalna hernija,otezano praznjenje
zelucanog sadrzaja,povevan intraabdominalni pritisak

GERB je cesta pojava, samo povremeno rezultira u simptomima koji nastaju kao posljedica
osjetljivosti sluznice jednjaka na iritirajucu zeludacnu kiselinu ili zucne kiseline.

12
Zgaravica predstavlja osjecaj pecenja u epigastriju ili restrosternalno sa tendencom sirenja
prema vratu.
Obicno se pojavljuje nakon jela, narocito poslije obilnih obroka, a pogorsava se naginjanjem
prema naprijed lezanjem i naprezanjem.
Cesto se javlja i regurgitacija tekucine u usta koja se obicno pojavljuje nocu.
Ponekad se javlja bolno gutanje kao posljedica refluksnog ezofagitisa, bolesnik osjeca tupu
retrosternalnu bol. Nekada moze biti toliko intenzivan da imitira napad angine pektoris.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze. Fizikalni pregled je obicno negativan.
Endoskopija.

Simptomi GERB:
● Tipicni: zgaravica
. regurgitacija
● Atipicni: astma
Kasalj
Hipersalivacija
Laringitis…
Terapija GERB:
● PPI (inhibitori protonske pumpe)
● H2 antihistaminici
○ Pacijenti bi se trebali ponovo procijeniti nakon 4 sedmice th

Savjet pacijentu:
● Podizanje uzglavlja kreveta
● Reduciranje povecanje TT
● Izbjegavanje tijesne odjece koja povecava intraabdominalni pritisak
● Cesci i manji obroci hrane
● Izbjegavanje obroka pred spavanje
● Izbjegavanje pusenja,kafe,gaziranih pica i alkohola

ULKUS ZELUCA I DUODENUMA

Ulkus je okrugli ili linearni defekt sluznice koji prodiruci prema serozi probija i misice
sluznice. Uzrok je H.pylori.
H.pylori kao grupa 1 definitivnih karcinogena kod ljudi.

13
Simptomi:
● Povremeni bol u epigastriju koji se ne siri
● Dispepsija
● Nelagodnost u gornjem dijelu trbuha na prazan zeludac kod duodenalnog, a nakon
uzimanja jela kod ulkusa zeluca

VAZNO!!
Svi pacijenti sa peptickim ulkusom i infekcijom sa H.pylori bi se trebali tretirati antibioticima.
Nije preporucena empirijska th (bez potvrde H.pylori).

Test za H.pylori
Strategija testiraj i tretiraj za neispitane dispepsije kod mladjih pacijenata (50god i nize) koji
nemaju alarmantnih odlika bila bi najbolji izbor.
UBT(urea izdisajni test) je najpreferiraniji test.
Lokalno validni seroloski test je druga opcija.
Monoterapija je neefikasna i postoji velika mogucnost za razvoj otpornosti H.pylori.
Danas se za dg preporucuje uraditi urea izdisajni test ili odredjivanje ag u stolici zbog vece
pouzdanosti ovih testova. Prethodno je potrebno obustaviti uzimanje IPP lijekova najmanje
2 do 4 sedmice, jer ti lijekovi inhibiraju ureazu i daju lazno negativne rezultate.

H.pylori pozitivan test-terapija

PPI +C+A ili C+M
*alternativna th prve linije
* PPI + BMT
C= claritromicin 500 mg
A=amoxicilin 1000mg
M= metronidazol 500 mg
BMT= bismut metronidazol tetracyclin

Prva linija za eradikaciju H.pylori

● PPI standardna doza (pantoprazol 40mg 2×1)
● Claritromycim 500mg 2×1
● Amoxicilin 1000 mg 2×1
U slucaju alergije na penicilin dati metronidazol 500mg 2×1 tbl 7 dana. Nakon sedam dana
pantoprazol 40mg 1×1.

Perzistentna H.pylori infekcija

● PPI
● Amoxicilin 1000mg 2×1
● Levofloksacin 500mg 4×1
H.pylori negativan test : pantoprazol 40mg 2×1 tbl 7 dana potom 1×1 tbl

14
GLAVOBOLJE

Glavobolja je bol u glavi(akutan,rekurentan ili hronican), sa ili bez pratecih simptoma.

Svaku glavobolju treba shvatiti ozbiljno i savjesno je medicinski tretirati. Terapeutski pristup
mora biti ciljan na uzrok glavobolje.
Ona je opsti simptom akutne sistemske ili intrakranijalne infekcije, intrakranijalnog tumora,,
povrede glave,cerebralne hipoksije,mnogih oboljenja ociju, nosa, grla i zuba. Glavobolja je
razlog za oko 1,5% posjeta pacijenata porodicnom ljekaru.

KLASIFIKACIJA GLAVOBOLJA
Primarne glavobolje:
•Migrena
Migrena bez aure
Migrena sa aurom
•Tenzione glavobolje
Epizodicna tenziona glavobolja
Hronicna tenziona glavobolja
•Klaster glavobolja

Potencijalni uzroci glavobolja:

-Primarna glavobolja: migrena, tenziona glavobolja, „ cluster“ glavobolja
-Trauma: potres, subduralni hematom, posttraumatska glavobolja
-Vaskularni poremecaji: apopleksija, subarahnoidalna ili intracerebralna hemoragija,
gigantocelularni arteritis, maligna hipertenzija, feohromocitom,cerebralna venska
tromboza…
-Promjena pritiska cerebrospinalne tecnosti: pseudotumor cerebri, glavobolja nakon
lumbalne punkcije
-Intrakranijalna infekcija: meningitis, encefalitis, apsces mozga, subduralni empijem
-Zloupotreba ili zavisnost od supstanci: ergotamin, zloupotreba analgetika, alkohol, kofein
-Metabolicki poremecaji: apnea u spavanju, bolest velikih visina, hipoglikemija
-Intrakranijalna neoplazma: primarna ili metastatska
-Glavobolja udruzena sa nekranijalnim strukturama: cervikalna flavobolja, glaukom, sinusitis,
refrakcione anomalije, bolest temporomandibularnog zgloba
-Kranijalna neuralgija: neuralgija trigeminusa, postherpeticna neuralgija

Samo 15% ljudi prozivi svoj vijek, a da nikada nisu imali simptom glavobolje. Nasuprot tome,
15-20% osoba pati stalno ili povremeno od glavobolje.

15
FAKTORI KOJI UTICU NA POJAVU GLAVOBOLJA:
●Zivotna dob
● Pol
-do 18 godina nema razlike izmedju polova
-od 18.-45. godine 1:2 u korist zena
-od 45.-65. godine 1: 3 u korist zena
-a iznad 65. godina 1: 2,5 u korist zena
●Zanimanje
●Porodicno stanje
●Zivotna sredina(urbana i ruralna)
●Genetska predispozicija
●Sistemska oboljenja

DIJAGNOZA GLAVOBOLJA
1. ANAMNEZA
2. FIZIKALNI PREGLED (OPSTI I NEUROLOSKI)
3. DIJAGNOSTICKE PRETRAGE
■Lab, Rtg dijagnostika, EEG, CT glave, MR mozga, lumbalna punkcija, transkranijalno
Doppler ispitivanje (TCD), Color Doppler krvnih sudova vrata, psiholosko testiranje.

ANAMNEZA
●Karakteristike bola ( lokalizacija, karakter bola, nastanak i trajanje, intenzitet,
ucestalost i vrijeme napada, sirenje bola) precipitirajuci faktori, olaksavajuci faktori
●Udruzene sistemske odlike
●Pridruzeni neuroloski simptomi
●Lijekovi
●Trauma
●Prethodna medicinska istorija
●Porodicna anamneza

FIZIKALNI PREGLED
●Opsti aspekt, vitalni znaci, nivo svijesti
●Neuroloski pregled (kranijalni nervi, motorni sistem, misicna snaga, tonus, senzibilitet,
misicni refleksi, meningealni znaci, cerebelarne probe: koordinacija/dismetrija, ataxia)
●Pregled glave i vrata
● Pregled cervikalne kicme
●Pregled KV sistema

16
 Alarmantni signali glavobolje:
1. „Prva ili najgora“ glavobolja u pacijentovom zivotu
2. Glavobolja koja je subakutna u pocetku i pogorsava se progresivno kako prolaze dani
ili sedmice
3. Glavobolja sa povisenom temperaturom , mucninom i povracanjem koji se ne
objasnjavaju sistemskim oboljenjem
4. Glavobolja sa fokalnim neuroloskim nalazima, edemom papile, promjenom svijesti ili
spoznaje, ili sa ukocenim vratom.

UPOZORAVAJUCI /OPASNI SIMPTOMI I ZNACI ZA GLAVOBOLJU

Simptomi:
- Prva/najgora glavobolja u zivotu
- Iznenadni pocetak prije 20. ili pocetak poslije 50-te godine
- Glavobolja se povecava u ucestalosti/jacini
- Teza rano ujutro, budi pacijenta u toku noci
- Izrazena egzacerbacija/ pogorsanje sa naporom
- Fokalna neuroloska disfunkcija
Znaci:
-Rigiditet u podrucju potiljka, vrucica, osip
-Edem papile n. optici
-Fokalni neuroloski znaci( unilateralna slabost, parestezije, promjene vida)
-Prisutni patoloski refleksi ili asimetrija MTR
-Izmijenjen nivo svijesti

Ozbiljni uzroci glavobolje:

- Subarahnoidalno krvarenje
- Tumor mozga
- ICV (ishemijski, hemoragicni)
- Subduralni hematom
- Arterijska disekcija
- Meningitis
- Tromboza venskog sinusa
- Opstruktivni hidrocefalus

MIGRENA
Ponovljeni napadi pulsirajuce glavobolje koji veoma variraju u intenzitetu, ucestalosti i
trajanju.
Napadi su obicno unilateralni i cesto su praceni anoreksijom i povracanjem. Ponekad
napadu prethode ili se u toku napada javljaju senzorni, motorni ili psihicki poremecaji.
-Cesto je familijarna pojava

17
-Distenzija i dilatacija kranijalnih arterija su bitne odlike bolne faze, ali se na njima ne mogu
vidjeti trajne promjene.

●INCIDENCA I PREVALENCA
-Bilo kada, obicno izmedju 10-40 god., poslije 50. godina cesto nestaje
-Ucestalost javljanja varijabilna
-75% su zene ( Uloga hormona?)
-Djeca i tinejdzeri, obicno napadi krace traju, teze za dijagnostikovanje

●UZROCI MIGRENE
-Uzrok nepoznat
-Izvjesne supstance, osjecaji ili drugi trigeri vode ka dilataciji ili kontrakciji cerebralnih krvnih
sudova
-Cesto pozitivna porodicna anmneza u vise od 70% afektiranih osoba ( nasljedjivanje
osjetljivosti na trigere?).

●PATOFIZIOLOGIJA MIGRENE
-Jos uvijek nije u potpunosti rasvijetljena
-Veci broj hipoteza: vaskularna, neurogena
Neurogena teorija migrene ( nepoznati „ trigger faktor“ aktivira perivaskularne trigeminalne
aksone koji nadalje oslobadjaju vazoaktivne neuropeptide u zid krvnih sudova i izazivaju
sterilni inflamatorni odgovor).

●FAZE MIGRENE
1.Prodromalna faza
2.Faza aure
3.Glavobolja
4.Zavrsetak glavobolje

1. PRODROMALNA FAZA
•Prisutna kod 60% pacijenata
•Serija simptoma prethodi glavobolji
•Moze se javiti prije danima, predvidja glavobolju
Prodromalni simptomi:
-ukocen vrat, vrtoglavica,, anoreksija
-osjetljivost na zvuk, umor
-poteskoce u izvodjenju mentalnih zadataka
-depresija/iritabilnost, euforija
-fotofobija
-ucestalo uriniranje
-osjecaj hladnoce

18
2. FAZA AURE
•Prisutna kod 20% pacijenata
•Promjena u vizuelnoj percepciji i obicno se javlja 5-20 minuta prije glavobolje
-Skotomi, geometrijske figure ( teihopsija ili fortifikacijski oblik- cik-cak linije nalik na tlocrt
tvrdjave ) gubitak vidnog polja, treperenje/bljesteca svjetlost (fotopsije)
-Vizuelne halucinacije, „sindrom Alise u zemlji cuda“(izoblicene figure).
~Ostala cula: cudni mirisi, nepostojeci zvuci, trnjenje, bockanje(parestezije), teskoce u
govoru, slabost ekstremiteta
~Drugi rjedji prodromi: diplopija, ataxia, vertigo, sinkopa, hiperosmija.

3.FAZA GLAVOBOLJE
•Umjerena do jaka bol, traje 1-3 dana
• Obicno jedna strana glave u i oko oka, moze se premijestati
•Obicno se pojacava sa aktivnoscu
• Pulsirajuci kvalitet
Manifestacije:
 Anoreksija, mucnina, povracanje( gastricna staza) 90%
 Fotofobija, osjetljivost na zvuk i mirise
 Glava i lice edematozno, osjetljivo, blijedo
 Preznojavanje, osjecaj toplote ili hladnoce
 Depresija, nervoza, iritabilnost

4.FAZA ZAVRSETKA GLAVOBOLJE

•Bol se polako gubi, obicno u toku nekoliko sati
•Pospanost ili san signalizira ovu fazu
• Umor, iritabilnost i povracanje su cesti

Postdromalna faza:
 I dalje snazan umor i iritabilnost
 Mogu postojati teskoce u koncentraciji
 Osjetljivost poglavine na dodir
 Moze trajati nekoliko dana

MIGRENA BEZ AURE

Dijagnosticki kriteriji:
A. Najmanje 5 napada koji ispunjavaju kriterije „B-D“
B. Napadi glavobolje traju 4-72 sata
C. Glavobolja ima najmanje dvije od sljedecih karakteristika:
1.Unilateralna lokacija.

19
 2.Pulsirajuci kvalitet.
3.Umjeren do izrazit intenzitet( inhibira ili onemogucava dnevne aktivnosti).
4.Pogorsava se penjanjem uz stepenice ili sa slicnom rutinskom fizickom aktivnoscu.

D.U toku glavobolje javlja se najmanje jedno od navedenog:

> Mucninai/ili povracanje
>Fotofobija, fonofobija, osmofobija

Trigeri/ uzrocnici migrene:

 Hrana i dodaci hrani: nitrati, sulfati( peceno i dimljeno meso, crno vino, suho voce,
supe iz konzervi); umjetni zasladjivaci; mlijecni produkti; kofein(kafa i kola), cokolada
 Stres i misicna napetost/ fizicki i emocionalni stres/
 Senzorni trigeri: bljesteca svjetla, zvukovi, mirisi
 Promjena vremena: osjetljivost na visoku vlaznost, izrazite promjene temperature,
promjene pritiska
 Hormonalne promjene ( oko 70% zena sa migrenom ima napade glavobolje prije, u
toku ili na kraju menzesa ili na kraju menzesa.
-Najvazniju ulogu u ovome imaju prostaglandini, posebno PGE2
-Oralni kontraceptivi mogu precipitirati napad.

DIJAGNOZA MIGRENE
Anamneza je od najveceg znacaja i ne postoji nijedan dijagnosticki test koji je
specifican za migrenu.
 Objektivni fizikalni i neuroloski nalazi obicno su normalni
 U zavisnosti od anamneze i klinickog nalaza rade se i dodatne pretrage

TRETMAN MIGRENE
1.Opste nefarmakoloske mjere
2.Specificni nefarmakoloski tretman
3.Farmakolosko lijecenje- prekidanje napada(abortivna terapija)
4.Farmakolosko lijecenje-profilakticka terapija

1. Opste nefarmakoloske mjere:

Identifikacija i izbjegavanje „okidaca“ glavobolje (ishrana, stres, spavanje,
izbjegavanje flesa, gledanje televizora, nagle promjene barometarskog pritiska)

2. Specificni nefarmakoloski tretman:

 Fizikalna terapija
 Relaksaciona terapija
 Hipnoza

20
 Tretman migrene:
-Tokom napada je smanjena apsorpcija lijekova i zato se preporucuju sumece tablete i
lijekovi sa oralnom apsorpcijom
-Poceti s lijekom cim pocne glavobolja ili u auri kombinacija lijekova- apsorpcija uz
pomoc kofeina
-Analgetici za blagi do umjereni bol( paracetamol, NSAIL)
-Dodatna terapija: metoclopramid 10mg 3x1

3. Farmakolosko lijecenje; Akutni napad:

 Ergotamin tartarat 1-4 mg
 Dihidrogotamin (DHE) 2-4 mg
 Sumatriptan 50-200mg
 Paracetamol 500-2000mg
 Metamizol 500-2000mg
 Diklofenak 100-150mg i drugi NSAID, ASA
 Metoklopramid 5-30mg
Ergotaminski preparati:
-koriste se vec vise od 50 godina i imaju jak vazokonstriktorni efekat na dilatirane
arterije
-primjenjuju se peroralno, sublingvalno, rektalno, intramuskularno, cak i
intravenozno
-Ergotamin tartarat ne koristiti duze od 2 dana sedmicno
-Dihidroergotamin: moze se dati sc., intramuskularno u dozi 0,25-1mg, rjedje
intravenski

Nezeljeni efekti ergotamina:

 Mucnina, povracanje, vazokonstrikcija, endarteritis
 Gangrena, rijetko nastaje
 Ergotaminska zavisnost ( ergot glavobolja)

Selektivni agonisti 5HT 1B/1D receptora-triptani:

 Daje se oralno (50-100mg) ili s.c. 6mg ( postoje i intranazalni pripravci)
 Daje se poslije pocetka napada , ne treba ga dati u auri, efikasan je ako se primijeni
za svo vrijeme napada, ne davati ga unutar 24 sata od davanja ergot. preparata, niti
davati ergotaminske preparate 6 sati poslije davanja sumatriptana(Imigran).

21
URGENTNI TRETMAN:
 Sumatriptan (Imigran) s.c. ili DHE 5- dihidroergotamin (Migranal) -1mg s.c. ili IV ili IM
 Meperidine ( Dolantin, Petidin ) 50-100mg IM/IV
 Metoclopramid (Reglan)
4.Farmakolosko lijecenje; Profilakticka terapija:
Ova terapija se uvodi kod pacijenata koji imaju vise od jednog napada sedmicno i koji traju
nekoliko dana i onemogucavaju svakodnevne aktivnosti.
 Blokatori beta-adrenergickih receptora
Propranolol, atenolol imaju prednost. Ne davati ih kod asmaticnih bolesnika i vrlo
oprezno se daju dijabeticarima.
 Antidepresivi- kod adolescenata se nerijetko dobar efekat postižeamitriptilinom.
 Blokatori kalcijumovih kanala
 Preparati ergotamina
 Antiepileptici (Valproicna kiselina, karbamazepin kod odraslih, a fenobarbiton i
fenitoin kod male djece pokazali su efikasnost u profilaksi migrene)
 Magnezijumove soli( Hipoteza o deficitu magnezijuma)

PROFILAKTICKA TERAPIJA MIGRENE

● propranolol 40-240mg
● atenolol 50-100mg
● pizotifen 2,5-10mg
●naproxen 375-500 mg
●verapamil 240-320 mg
●Na-valproat 600-1200 mg

TENZIONA GLAVOBOLJA
 Najcesci tip glavobolje
 Obicno konstantan, tup bol, obostrano
 Osjecaj zategnutosti u vratu i ramenima
 Obicno pocinje polako i postepeno
 Cesto pocinje sredinom dana
 Cesto se zove stres glavobolja
 Cesto u pozadini anksioznost i depresija

Tenziona glavobolja (kriteriji):

■Najmanje dvije od navedenih karakteristika bola:

1.Kvalitet pritiska/stezanja (nepulsirajuci)
2.Blag ili umjeren intenzitet ( moze inhibirati, ali ne i onemoguciti aktivnosti)

22
3.Konstantna, tupa, bilateralna bol
4. Ne pogorsava se penjanjem uz stepenice ili slicnom rutinskom fizickom aktivnoscu.
■Oboje od dole navedenog:
1.Bez mucnine ili povracanja ( moze se javiti anoreksija)
2. Fotofobija i fonofobija su odsutne, ili je prisutna jedna ali ne i druga.

TRETMAN:
 Ako je povremena -OCT
 Najbolje uzeti lijek kada pocne glavobolja
 Ako ne prestaje konsultovati ljekara

Dodatni tretman:
 Aplikacija toplo/hladno, tusiranje toplom vodom
 Masaza glave i vrata
 Odmor i san, relaksacija, vjezbe

23
 GENITOURINARNE INFEKCIJE

Infekcije urinarnog trakta po svojoj ucestalosti dolaze odmah nakon respiratornih infekcija.
Simptomi mogu varirati od laganih, jedva primjetnih tegoba, a ponekad i potpuno
asimptomatskih, pa sve do vrlo jakih i neugodnih manifestacija.Urinarne infekcije su ozbiljan
zdravstveni problem. Narocito su pogodjene zene zbog anatomije urinarnog trakta.Iako su
kod muskarca znatno rjedje ,kada se jave,mogu da predstavljaju veoma ozbiljan zdravstveni i
terapijski problem.

Infekcije urinarnog trakta (UTI)

 Karekteriziraju se prisustvom signifikantnog broja mikroorganizama u 1 ml urina.
Najcesce: kod djece do 5 godina zivota, zena (bez obzira na dob), u starijih
muskaraca, bolesnika s transplantiranim bubregom i kod funkcijskih ili strukturnih
abnormalnosti mokracnih organa.
Uzrocnici najcesce poticu iz probavnih organa, rjedje koze ili bolnicko okruzenje.
Rizicne grupe zena za nastanak UTI
1.Seksualno aktivne zene
2.Upotreba dijafragmi,spermicida
3.Trudnoca
4.Starija zivotna dob
5.Losa higijena
6.DM
7.Druga stanja(koja suprimiraju imuni sistem ili otezevaju praznjenje mjehura)
Podjela:
 Simptomatske i asimptomatske;
 Infekcije gornjih mokracnih organa(pijelonefritis) i infekcije donjih morkacnih
organa(uretritis,cistitis,epiddimitis,prostatitis);
 Nekomplicirane i komplicirane.
Najcesci simptomi:
-cesto ili/i urgentno mokrenje malih kolicina urina
-bol i pecenje pri mokrenju
-osjecaj pritiska iznad pubicne kosti
-zamucen izgled urina,miris
-kod muskaraca moze doci do poremecaja seksualne funkcije
-mogu postojati i opsti simptomi.

24
*Prikaz slučaja:
45 –godisnja zena dolazi u vasu ordinaciju i zali se na ucestalo mokrenje sa pecenjem
u proteklih 48 sati.
Sta biste je jos trebali pitati vezano za njene tegobe?
ANAMNEZA
-Pecenje pri mokrenju uz osjecaj nepotpunog praznjenja mokracne besike
-Simptomi poceli prije 48 sati, pogorsavaju se, gori nocu kada ustaje 5x
da mokri, primijetila je malo krvi u urinu
-Nema vaginalnih simptoma, udata je, koristi dijafragmu i kontracepcijsku pjenu
-Njeni menstrulani periodi su uredni, PM prije 2 sedmice.
-Ima osjecaj pritiska u donjem dijelu stomaka iznad pubicne kosti
-Ne uzima nikakve lijekove
-Alergicna na penicilin i sulfa preparate
FIZIKALNI PREGLED
-Lagana bolna osjetljivost donjeg abdomena pri palpaciji
-Pritisak na suprapubicni predio izaziva osjecaj za urgentnim mokrenjem
-Lumbalne loze neosjetljive na sukusiju i blazi udar
-Temp 36,8
-Analiza urina: 3 plus leukociti, krv 2 plus, nitriti 3 plus.

NEKOMPLIKOVANI CISTITIS
Tacan odg:
 Nitrofurantoin 100 mg 2x1 tbl. 3-5dana i Norfloxacin 400 mg 2x1 tbl. 3dana.
Da je ovo treca epizoda u ovoj godini,kako biste je tretirali?
 -Urinokultura,duzi kurs antibiotske th,mjesecne urinokulture,razmotriti
predisponirajuce faktore za rekurentnu UTI-dijabetes,dijafragma,anatomski uzroci.

Profilaksa:
 Profilaksa se propisuje zenama koje imaju DVIJE ILI VISE SIMPTOMATSKIH mokracnih
upala UNUTAR 6 MJESECI ILI 3 ILI VISE KROZ 12 MJESECI.
TH profilakse:
 TMP/SMX 480 MG 1X1 TBL
 NITROFURANTOIN 50MG 1X1TBL
 NORFLOXACIN 200 MG 1X1 TBL.
 3-6 mjeseci kontrola
 Kontrola UK jednom mjesecno bez prekida terapije.

Profilaksa nakon spolnog odnosa:

 Moze biti ucinkovitija i prihvatljivija od trajne profilakse kod zena cije se mokracne
infekcije mogu povezati sa seksualnim ponasanjem.
 Ovisno o seksualnim navikama,POSTKOITALNA PROFILAKSA obicno znaci uzimanje
manjih kolicina antibiotila(1 doza npr. TMP/SMX-tbl. 480 mg).

25
*Da je u pitanju starija 74-godisnja zena?
 Starije pacijentice zahtijevaju duzi kurs antibiotske th i cesto postoje anatomski i
predisponirajuci faktori (cystocoella, prolaps uterusa, atroficni vaginitis, dijabetes,
kataterizacija)
 ASIMPTOMATSKU BAKTERIURIJU KOD STARIJIH NE TRETIRATI AB.
*Sta ako pacijent ima temp 38,6 C i bol u desnoj slabini?
Vjerovatno ima Pyelonefritis i treba ga tretirati duzim kursom oralnih AB uz pazljivo
pracenje. Ako nema odgovora na oralne AB, ili je sistemski bolestan,hospitalizacija i IV
primjena AB.

INFEKCIJA URINARNOG TRAKTA SA KOMPLIKACIJAMA

 Empirijska th sa FLUOROKINOLONOM oralno u trajanju od 2 sedmice.
Indikacije za hospitalizaciju i parenteralnu th:
visoka temp, leukocitoza, povracanje, dehidracija, ili kad postoji dokaz o sepsi ili kad ne
dodje do poboljsanja tokom pocetne ambulantne th.

Asimptomatska bakteriurija
Terapija je neophodna kod:
 -Hospitaliziranih pacijenata
 -Zene(bez simptoma)
 -Stariji pacijenti

Skrining za trudnice:
 Metoda uzimanja kulture urina za asimptomatsku bakteriuriju,izmedju 12-16
sedmica trudnoce.
*NASTAVAK PRIKAZA SLUCAJA
Nakon 10 dana pacijentica opet dolazi.Vi ste joj dali Norfloxacin 400 mg 2x1 tbl,3
dana.
Simptomi su se bili povukli,ali unazad 2 sedmice dana pecenje pri mokrenju je opet
prisutno.
 Sta biste sada pitali u anamnezi??
-Nema krvi u urinu,nema temp,niti bola u slabinama;
-Mokri 4-5 puta dnevno i ponekad ima urgenciju za praznjenje mokracnog mjehura;
-Pecenje je pri pocetku mokrenja u podrucju vanjskog uretralnog usca i labija.
-Primjetila je bjelicasti vaginalni iscjedak
-Nije imala sex. odnose ovih dana, menzes ocekuje.
 FIZIKALNI PREGLED
-U fizikalnom pregledu nema abdominalne, suprapubicne ni slabinske bolne
osjetljivosti,temp 36,7;
 Urin:leukociti 2 plus,proteini negativni,nema krvi,glukoza u urinu pozitivna.

26
 Spoljne genitalije: crvene labije, sirasti vaginalni iscjedak, vaginalni ph 4.0.
 Urinokultura sterilna
 Vaginalni bris:Candida albicans
 Slucajna glukoza 10,8 mmol/l
Glukoza na taste iduci dan 8,2 mmol/l.

Vasa radna dijagnoza:

 1.CANDIDA ALBICANS
 2.DIABETES MELITUS

Koju terapiju biste propisali ovoj pacijentici?

 TH: DOXYCYCLIN 100 MG 2X1 CAPS,7 DANA. od ab.

Dalji savjeti:
 Asimptomatskog partnera ne lijeciti, pracenje nepotrebno ako se simptomi povuku,
simptomi perzistiraju-razmisljati o drugim
bolestima(DM,imunodeficitet,kortikosteroidi)

*Prikaz slučaja br.2

28-GoDISNJI MUSKARAC DOLAZI U ORDINACIJU:
 Zali se na dizuriju koja se javila prije 5 dana.
 Primijetio je sekreciju koja ostavlja mrlje na vesu. Imao je nekoliko seksualnih
partnerki u posljednje vrijeme. Nema nikakav drugi genitalni ili rektalni/perinealni
bol.

Koji tretman ide kod Chlamydiae?

 U 50% slucajeva je uzrocnik negonokoknog uretritisa, zivi unutar stanica, te se mora
uci u uretru pri uzimanju brisa.
TH: Azitromicin 1 g jednokratno plus Doxycycline 100mg 2x1 caps. 10 dana ili
Oxitetracyclin 500 mg 4x1 caps.7-10 dana.
Trudnice: Eritromycin 500 mg 4x1 tbl.minimun 7 dana.

*Da je u pitanju djevojka stara 21 godinu?

 Infekcija Chlamidijom kod zena moze uzrokovati infekciju Fallopijevih tuba sa
sekundarnim oziljavanjem i infertilitetom ii povecanim rizikom za EU trudnocu.
Ovo moze nastati u odsustvu znakova akutne pelvicne inflamatorne bolesti.
-Clamydia je najcesca kod sex. aktivnih zena dobi 15-24 god.
-Pacijenti sa simptomima trebaju kulturu.
Asimptomatski pacijenti ove dobi koji imaju nezasticen sex.odnos sa novim

27
 partnerom ili imaju multiple partnere trebaju screening za Clamidiju.
Trebaju savjet i screening za druge STD

*STA AKO JE U PITANJU TRUDNICA U 8 NEDJELJI TRUDNOCE?

Gonorrhea
Uzorak se moze uzeti iz samog iscjedka,ne mora se uvlaciti u uretru.
 TH: Cefixim 400 mg per os jednokratno ili Ceftriaxon 250 mg im ili Ciprofloxacin 500
mg per os jednokratno.
Trudnice: Eritromycin 500 mg tbl.7 dana

 Empirijska terapija:
Ceftriaxon 250 mg im,jednokratno plus Doxycyclin 100 mg 2x1 10 dana ili Azitromicin
1 gr jednokratno.
Za osobe koje upraznjavaju analni sex:
 Ceftriaxon 250 mg im,jednokratno plus Levofloxacin 500 mg per os 1x dnevno 10
dana ili Ofloxacin 300 mg per os 2x dnevno 10 dana.
 Uzdrzavati se odnosa u toku terapije,lijeciti oba partnera,ponoviti pregled nakon th
4-8-12 sedmica,siguran sex.

AKUTNI PROSTATITIS

*Na sto sumnjate ako se pacijent zali na:

 Nagon za mokrenje, nelagodu pri mokrenju, ucestalo mokrenje, vrucicu, zimicu,
perianalne bolove, krizobolja, razliciti stupnjevi opstrukcije mokrenja, nokturija.

FIZIKALNI PREGLED:
 Prostata bolno osjetljiva, djelimicno ili difuzno otecena i zadebljana, topla.
Laboratorija: piurija, UK, kultura ejakulata.
 Gram negativni organizmi, najcesce E. coli, Proteus species, Klebsiella spec, i
Pseudomonas aeruginosa; Enterococcus, Staphylococcus aureus, rijetko anaerobi
kao Bacteroides spec.
TH akutnog zapaljenja prostate:
-Opce mjere: mirovanje,hidracija,analgetici;
-Lijekovi i standardno doziranje za 4-6 sedmica:
 1.TMP/SMX 960 mg 2x1 dan
 2.Doksiciklin 100 mg 2x1 caps. dnevno
 3.Ciprofloksacin 500 mg 2x1 tbl.dnevno

28
  4.Norfloksacin 400 mg 2x1 tbl. dnevno
 5.Ampicilin plus gentamycin iv. 3-5 dana febrilnost

*Pacijent J.M. 67 god,dolazi na godisnji kontrolni pregled.

Saznajemo da pacijent ustaje 5 puta tokom noci da urinira.
Rezultati:
 0-8 ukazuje na blage simptome
 9-19 ukazuje na umjerene simptome
 20-35 ukazuje na ozbiljne simptome

Rezultati ne pomazu pri dg Ca prostate!

Menadzment benigne hipertrofije prostate (BHP):

 Posmatranje, alfa-blokatori, Finasterid(5-alfa reduktaza inhibitor), hirurska
intervencija.
 Klasifikacija alfa-adnerergickih blokatora i preporucene doze
 Iskljuciti karcinom prostate!
 DRP, PSA(prostata specificni ag), kisela i alkalna fosfataza povisenaa u 75% bolenika
sa meta u kostima, UZ, biopsija(ako je indicirana), ostale pretrage ako su indicirane.

KARCINOM PROSTATE

Karcinom prostate je drugi po ucestalosti karcinom kod odraslih muskaraca, rijetko se javlja
u dobi ispod 50 god zivota, incidenca se povecava starenjem, tako da je u osmoj deceniji
zivota veca od 70%, karakteristicno je da samo 10 % starijih ljudi ima jasnu kl.sliku.

Etiologija
 Uzrok Ca prostate jos uvijek nije poznat, moguci etioloski faktori:
genetski (nasljedjivanje specificnog gena na hromozomu), hormonski (visoke konc.
testosterona), dijetetski (zivotinjske bjelancevine i masti), faktori spoljasnje sredine
(hemikalije, lijekovi, guma, kod povecane izlozenosti kadmijumu, zracenju,
pesticidima i herbicidima, virusne infekcije).

Prostata specificni antigen (PSA)

Nije dovoljno senzitivan jer 38-48% bolesnika sa karcinomom prostate ima normalne
vrijednosti PSA,

29
povecane vrijednosti mogu se naci kod oko 25% bolesnika sa akutnim i hronicnim
prostatitisom, a privremeni skok PSA nastaje poslije TUR i biopsije.
Vrijednosti PSA su od velike koristi za pracenje bolesnika sa postavljenjom dg karcinoma
prostate. Poslije radikalne prostatektomje nivo PSA treba da padne na nemjerljive
vrijednosti. Perzistencija ili porast nivoa PSA postoperativno ukazuje na rezidualni karcinom,
lokalni recidiv ili udaljene metastaze.

Digitorektalni pregled
 Tvrd cvor ili induracija koja zahvata jedan ili oba reznja prostate.
Ovakav cvor treba posmatrati kao karcinom prostate sve dok se biopsijom to ne
iskljuci.
PREPORUKA JE DA SE KOD SVAKOG MUSKARCA STARIJEG OD 50 GOD NAPRAVI
DIGITOREKTALNI PREGLED PROSTATE NAJMANJE JEDNOM GODISNJE.

30
DIJETE SA TEMPERATUROM

Najcesci problemi zbog kojeg roditelji dovode djecu ljekaru, ⅔ sve djece koje vide ljekara
prije 3 godine dolazi zbog temperature.

KORISNI UČINCI TEMPERATURE:

● Signal postojanja bolesti.
● Mjerilo toka bolesti.
● Povećanje nespecifičnih imunih reakcija.
ŠTETNI UČINCI TEMPERATURE :
● Osjećaj nelagode.
● Povećana potreba za energijom i O2
● Povećan napor za srce i respiraciju
● Febrilne konvulzije ( gdje se javljaju)
● Rizik od trajnog ostećenja mozga

ETIOLOGIJA TEMPERATURE
Temperatura je klinički znak, a ne dijagnoza
⇒Etiologija
● Nespecificne viralne funkcije
● Prepoznatljivi viralni uzročnik
● prepoznatljive bakterijske infekcije
● temperatura uzrokovana nepoznatim uzročnikom

Anamneza
Karakteristike temperature, vakcinacija, hronicne bolesti i imunodeficijencija, vrtici,
predhodna upala srednjeg uha, predhodna upotreba antibiotika, procijeniti suradnju
roditelja.
Hronične bolesti:
Leukemija, anemija srpastih ćelija, HIV, cisticna fibroza, dijabetes, kongenitalno srcano
oboljenje.
Vrtići:
Veliki rizik faktora za pneumokoknu infekciju kod djece, mladje od 2 godine.
Povećanje rizika : veće grupe djece, duze sati u vrtiću.
Ponavljajući otitis media
Vise od 3 epizode otitisa media u predhodnih 6 mjeseci je asocirano sa 8 puta cescim
invazivnim pneumokoknim bolestima.
Prethodni antibiotski tretman
● Promijenjena klinicka prezentacija :
manje bolesni, češće infekcije gornjih respiratornih puteva, rjeđe visoka temperatura.

31
 ● Predhodno uzeti antibiotici povećavaju rizik od invazije rezistentnih pneumokoknih
bolesti.
NESURADLJIVI RODITELJI :
Roditelji mladji od 21 godinu, percepcija stepena dječije bolesti, nesaradljivost je
nepredvidljiva.

METODE MJERENJA TEMPERATURE

➪Rektalna: do 5 godina, preko 38* C
➪Aksilarno: sve godine, preko 37* C
➪Oralna: preko 5 godina, preko 37, 5* C ➪Palpacija
➪Timpanička

Fizikalni pregled
Mjerenje temperature, koža, glava, fontanele, vrat, oči, uši, nos i grlo, grudni kos,
respiracije, srcana frekvenca, abdomen, zglobovi.

⇒Terapija:
Fizikalni tretman- tuširati mlakom vodom.
Paracetamol 10 do 15 mg/ kg svakih 6 sati.
Brufen 5 do 10 mg/ kg TT svakih 8 sati. dobro pojiti, nastaviti dojiti.

DIJAGNOSTICKI TESTOVI
Leukociti, kultura krvi, uroanaliza, kultura stolice, RTG pluća, lumbalna punkcija,
ništa.

32
 OTITIS

Pregled vanjskog zvukovoda: ispitati prvo “zdravo uho”. Uz predhodno upozorenje

pacijenta, lagano povući ušnu školjku prema gore i vani ( kod djece prema dole i
nazad). Polako ubaciti otoskop, pogledati kožu kanala dokle možete dosegnuti.
Da li je koža normalna ili upaljena? Da li u kanalu ima strano tijelo ili cerumen?
Normalna membrana tympani trebala bi biti biserno-siva i konkavna
1-pars flaccida, 2-lateralni processus malleusa, 3-handle of malleus, 4- of the
malleus. 5- light reflex.( slika)
Ima li znakova upale? Da li je membrana crvena. injicirana, ispupčena?
Otitis: upala uha; s obzirom na dužinu trajanja:
a) akutne
b) hronične

S obzirom na anatomiju uha razlikujemo:

otitis externa
otitis media
otitis interna

Upala vanjskog uha

Dosta česta, uglavnom benigna infekcija, obično precipitirana vlagom, prašinom ili
traumom vanjskog zvukovoda.
Otitis externa : furunculus, otitis externa diffusa, otitis externa maligna.
ETIOLOGIJA :
Staphilococcus aureus ( furunkulus)
Escherichia colli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris ili gljivice ( otitis externa
diffusa)
Pseudomonas aeruginosa ( otitis maligna)

SIMPTOMI I ZNACI:
Svrbež, bol, smrdljiv iscjedak i gubitak sluha ( konduktivnog tipa). Koža u zvukovodu
je crvena, otečena i pokrivena vlažnim sadržajem. Kod furunkulusa se može javiti
jaka bol i krvavo gnojni iscjedak.
Maligni otitis externa se karakterizira perzistirajućom boli, smrdljiva gnojna
sekrecija, nagluhost i u težim slučajevima paraliza n. facialisa.

TERAPIJA:
Furunkulus (antistafilokokni antibiotik per os, analgetik, utopljavanje uha).

33
 Otitis externa diffusa ( Neodexacin sol. 5. kapi dnevno, tokom 7 dana i analgetik
svaka 4 sata u prvih 24 do 48 sati). Zabrana kvašenja ušiju. Kod težih upala staviti
antibiotsku štrajfnu u oboljelo uho.
Otits externa maligna ( iv primjena fluorokinolona u kombinaciji sa aminoglikozidima
i polusintetskim pencilinom tokom 6 sedmica.

OTITIS MEDIA
Veoma čest kod djece. Najveća učestalost upale uha je kod djece u dobi od 4 mjeseca do 4
godine. Upale uha počinju prehladom koja može dovesti do nakupljanja tečnosti iza
bubnjića. Tekućina je idealno mjesto za razmnožavanje bakterija ili virusa koji uzrokuju
upalu. Nova istraživanja pokazuju da mnoge upale uha prolaze same od sebe, bez korištenja
antibiotika.
❏ Dijeli se na akutnu i hroničnu upalu srednjeg uha.
❏ Akutna upala srednjeg uha dijeli se na akutnu seroznu i akutnu gnojnu upalu uha.
Uzročnici:
Obično su uzročnici virusi koji uzrokuju prehladu( adenovirusi, RNA virusi, Coxackie i
Mixovirusi). Takve upale uha traju 5 do 7 dana, nakon čega bolesnik potpuno ozdravi.
Komplikacije su iznimno rijetke. Karakteriziraju je umjerena uhobolja, malo povišena
temperatura i simptomi prehlade. Djeca s takvom upalom su relativnom dobrog općeg
stanja.

Bakterijska upala srednjeg uha:

Najčešće je uzrokovana jednom od tri bakterije koje su najčešći uzročnici upale gornjeg
dišnog sistema.
❏ Streptococcus pneumoniae
❏ Haemophilus influenzae
❏ Moraxella catarrhalis
Bolest traje od 7 do 14 dana u većini slučajeva završava potpunim izlječenjem.

AKUTNA GNOJNA UPALA SREDNJEG UHA

❏ Ekstremno čest problem u male djece. Incidenca opada sa godinama. Javlja se kao
ascendentna upala sa nazofarinksom. Sluznica srednjeg uha edematozna, dolazi prvo
do stvaranja seroznog, a kasnije gnojnog sekreta u srednjme uhu. Simptomi: Bol u
uhu poput sijevanja, bol u dubini uha. Groznica, oslabljne sluh. Kod djece dominiraju
opšti simptomi ( temperatura, prolivi, dijete propada, javlja se dehidratacija, gubitak
tjelesne težine)
❏ Otoskopski membrana tympani je izbočena, nejasnih kontura, bez sjaja, crvena, sa
vrlo čestim perforacijama. Najčešći uzročnici Streptococcus pneumoniae,
Hemophylus influenzae. dijagnoza na osnovu kliničke slike i fizikalnog pregleda.

34
 ❏ Terapija
antibiotici
➢ amoksiciklin
➢ amoksiciklin ~klavulanska kiselina
➢ eritromicin
nazalni dekongestivi
analgetici: paracetamol

AKUTNA SEROZNA UPALA SREDNJEG UHA

❏ Obično bez groznice i bola.
Membrana tympani je očuvane strukture. Nedostaje joj trouglasti refleks. Javlja se
kao posljedica opstrukcije Eustahijeve tube zbog virusne infekcije.
❏ Terapija: nazalni dekongestivi i antihisatminici

HRONIČNA UPALA SREDNJEG UHA

❏ Rezultat ponovljenih , akutnih upala srednje uha. Bol i groznoca su najčešće odsutni,
ali se mogu pojaviti za vrijeme rekurentnih upala.
Smanjenje sluha i smrdljiva sekrecija iz uha.
Fizikalno ruptuirana membrana tympani.
❏ Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Gram negativni bacili.slika
perforacija membrane tympani
❏ Antibiotici su generalno od male pomoći. Često je radikalna trepanacija temporalne
kosti jedino rješenje. VRLO ČESTE INTRAKRANIJALNE GNOJNE INFEKCIJE:

Indikacija za upućivanje ORL specijalisti:

❏ Ruptura membrane tympani
❏ Rekurentna upala srednjeg uha
❏ Prelazak u hroničnu upalu
❏ Hospitalizacije indicirana ako dolazi do razvoja mastoiditisa i drugih komplikacija.
Komplikacije: labyrintitis, mastoiditis, subperiostalni apces, paraliza facijalnog živca,
otogeni meningitis, ekstraduralni u subduralni apces, tromboza venskih sinusa, moždani
apces. (slika subtotalna perforacija membrane tympani desnog uha.)

35
VARICELA / zoster infekcije

1. U većini slučajeva Varicela se javlja kod djece u dobi od 7 do 10 godina. T N

2. Oko 95% odraslih imaju antitijela - imunitet na Varicelu T N
3. Osjetljivost na Varicelu kod odraslih u tropskim zemljama je manja jer je prenosivost
tokom djetinstva veca u tropskom okruženju nego u podrucijma sa umjerenom
klimom. T N

❏ U vecini slucajeva Varicela se javlja kod djece u dobi od 5 do 9 godina. Oko 95%
odraslih imaju antitijela imunitet na Varicelu osjetljivost na Varicelu kod odraslih u
tropskim zemljama je veca jer je prenosivost tokom djetinstva niža u tropskom
okruženju nego u podrucjima sa umjerenom klimom.

4. Varicela/ Zoster virus se moze prenijeti na ljude sa drugih životinja ukljucujuci

ptice i perad. T N
5. Varicela se prenosi direktnim kontaktom sa lezije od varicele ili zostera. T N
6. Varicela je kapljicna infekcija. T N
7. Infekcija varicelom se može pojaviti i in utero ako je majka imala varicelu u
periodu od 5 dana prije do dva dana poslije poroda , smrtnost kod takvih
novordencadi je izmedu 20% i 30%. T N
8. Varicela se najcesce pojavljuje krajem zime i pocetkom proljeca . T N
9. Period inkubacije kod varicele je izmedju 10 i 21 dan. T N
10. Pacijent koji ima varicelu je ` najzarazniji` za ostale u periodu od 24 do 48 h prije
pojave osipa. T N
11. Imunitet na varicelu je obicno trajan ( doživotan). T N
12. Tokom prve sedmice bolesti na istom pacijentu pojavljuje se lezije u razlicitim
fazama( erythema, vesicula i krasta): T N
13. Odrasli koji imaju varicelu obicno imaju manje izrazene prodromalne simptome i
plice lezije nego djeca, isto tako odrasli su manje podložni komplikacijama. T N
14. Dyphenhydramin se povezuje sa smanjenjenjem nastanka toksicne encephalopatije kod
pacijenata sa varicelom, i trebao bi se koristiti kao antihistaminik. T N
15. Intravenski dati acyclovir ( 10 mg / kg 7 dana, svakih 8h) pocevsi od 72 h infekciije moze
sprijeciti progresivnu varicelu i komplikacije kod imunokompromitovanih pojedinaca. T N

Acyclovir dat per os ( 20 mg / kg, 4 puta dnevno ~ max.800 mg u 5 dana) ne može pomoci
smanjenju intenziteta infekcije varicelom ukoliko je zapocet u prva 24h od pocetka osipa ( za
djecu kod koje postoji rizik pojave ozbiljnih infekcija). T N
Prevencija ukljucuje pasivnu imunizacijua sa varicela~zoster imunoglobulinom ( 125 jedinica
na 10 kg tjelesne mase, ordinirano ne kasnije od 96 h nakon izloženosti) ili aktivna
imunizacija za svu rizicnu zdravu populaciju od 12 mjeseci naviše.

36
16. Pacijenti koji su preboljeli varicelu ne bi trebali biti vakcinisani živom atenuiranom
vakcinom. T N
17. Trudnoca je kontraindikacija za imunizaciju varicela vakcinom. Vakcina se moze dati djeci
uporedo sa MMR vakcinom, ali odvojenim spricama. T N

SINUSITIS

Sinusi su simetricno smjesteni zracni prostori u kostima lubanje u podrucju gornjeg djela
lica. Dijele se na :
Frontalne sinuse iznad ociju ( u podrucju obrva) , maksilarne sinuse unutar svake jagodicne
kosti), etmoidalne sinuse ( iza korijena nosa i između očiju ), sfenoidalne sinuse ( iza
etmoidnih u gornjoj regiji nosa i iza očiju). Maksilarni i etmoidni sinusi su prisutni kod
dojencadi i male djece. Frontalni sinusi nisu prisutni kod predskolske djece.

SINUSITIS U PORODICNOJ PRAKSI

❏ 0,5 %obicnih prehlada se komplikuje sa sinusitisom. Virusni Rhinosinusitis je 20 do
200 puta češći od bakterijskog sinusitisa. Peta najčešća dijagnoza za koju se propisuju
antibiotici u Sjevernoj Americi.

KLASIFIKACIJA
Akutni ( 24h do 48h)
Hronicni ( sinusitis koji traje preko 3 mjeseca bez tretmana)
Rekurentni ( 3 do 4 epizode na godinu od koji svaka traje 10 dana ili vise epizoda sa
odsutnošcu simptoma izmedu epizoda)

AKUTNI BAKTERIJSKI SINUSITIS

● Bakterije same, rijetko kad uzrokuju sinusitis
● UZROCI:
⇨ prehlada, alergija, vazomotorni rinitis
⇨ nazalni polipi, devijacija septum nasi,
⇨ rapidna promjena visine, trauma
⇨ intranazalna strana tijela

37
Opšti simptomi: temperatura, slabost, malaksalost, gubitak apetita, glavobolja.
Lokalni simptomi: bol u frontalnom dijelu glave, licu, dorzumu nosa, sekrecija iz nosa,
zapusen nos.

Klinicka slika sinusitisa

Uobicajeno se prezentira kao perzistirajuci simptomi infekcije gornjeg respiratornog trakta
koji se pogorsavaju ili se ne poboljsavaju u toku 10 do 14 dana. Često postoji kraći period
poboljsanja prije nego sto se simptomi sinusitisa opet pogoršaju. Bol i osjetljivost u predjelu
zahvaćenog sinusa.

Najbolji klinicki prediktori sinusitisa

❏ 3 simptoma: maksilarna zubobolja, los odgovor na nazalne dekongestive, istorija
obojenog nazalnog iscjetka.
❏ 2 znaka: Purulentna nazalna sekrecija i abnormalna transiluminacija
ako je manje od 2 -sinusitis je malo vjerovatan
ako je 4 ili više sinusitis je vjerovatan

SPECIFICNI FIZIKALNI PREGLED :

❏ nos/ grlo-purulentna sekrecija , pritisak iznad maksilarnih ili frontalnih sinusa.
❏ Transiluminacija : ne izvodi se kod djece mladje od 1 godinu, zahtjeva TAMNU
prostoriju , negativan nalaz je najkorisniji.
RTG PNS ( Paranazalnih sinusa)
Ne preporucuje se kao rutinska metoda za dijagnozu sinusitisa.
Nivoi zrak-tecnost ili kompletna opasifikacija imaju neku senzitivnost ( samo 60% pacijenata
sa sinusitisom demonstriraju ove znake) Zadebljanje mukoze je senzitivnije ( 90%) ali manje
specificno. Nepouzdano kod male djece.
BRIS NOSA SA ANTIBIOGRAMOM
❏ Uzimanje brisa nosa u svrhu odredivanja bakterija, uzrocnika infekcije nije korisna
jer su na sluznici nosa cesto prisutne bakteije koje ne moraju biti ili nisu uzrocnici
trenutne bolesti i ( opasnost od pogresne interpretacije nalaza, odnosno pogresnog
lijecenja)

Sinusitis -bakterijski uzroci

❏ Streptococcus pneumoniae 40% do 46%
❏ Haemophylus influenze 35% do 40%
❏ Anaerobi 7 do 10%
❏ Moraxella catarrhalis 4%
❏ Staphylococcus aureus 3%

38
Menadzment akutnog sinusitisa
❏ do 60% slucajeva ce se rijesiti spontano bez antibiotika
❏ Ostali vidovi tretmana ukljucuju:
Kontrolu bola i temperature analgeticima, irigacija nosne supljine fizioloskom otopinom ,
inhalacija parom. Kratkotrajna primjena topikalnih ili sistemskih dekongestiva.
ANTIHISTAMINICI nisu od pomoci ukoliko ne postoji alergijska komponenta.
❏ Intranazalni kortikosteroidi za hronicni sinusitis?
❏ Antibiotike davati 10 dana kod akutnog sinusitisa.

HRONICNI BAKTERIJSKI SINUSITIS

❏ Kod nedovoljno dugo lijecenih akutnih sinusitisa, kod recidivirajucih sinusitisa
Predisponirajuci faktori : alergija, vazomotorni rinitis, devijacija septuma nasi, hipertrofija
treceg krajnika, rad u hladnoj i veoma vlaznoj sredini, oslabljene odbrambene snage
organizma.
❏ Obicno su zahvaceni svi sinusi -pansinusitis. Sekret od vodenastog , bijelog,
žutozelenog do krvavog, stvaranje cista.
Simptomi laksi nego kod akutnog sinusitisa, a temperatura cesto odsutna.
Poremecaj mirisa, uporan kasalj i zapusenost tube auditive su cesto znaci hronicnog
sinusitisa. Česti su i opšti simptomi ( umor).
❏ U 50% slucajeva uzrocnik je Staphylococcus aureus, zatim Haemophylus influenze,
Pneumokok, anaerobi ( uzrocnik apces mozga) , virusi, gljivice Aspergilus, gram
negativni bacili. Antibiotike davati 3 sedmice kod hronicnog sinusitisa.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Prehlada ( common cold), alergija, vazomotorni rinitis, polipi nosa, tumori nosa, ciste
nosa, strana tijela.

DIJAGNOZA
Anamneza, klinicka slika, fizikalni pregled, RTG paranazalnih sinusa, nazalna endoskopija, CT
PNS rezervisana za komplikovane slucajeve.
HOSPITALIZACIJA
Kod teskih oblika sinusitisa kod kojih se sumnja na razvoj kompilacija.

KOMPLIKACIJE
Neuobicajne, ali mogu ugroziti zivot pacijenta: orbitalni celulitis, meningitis,
intrakranijalni apces, sepsa, intrakranijalna venska tromboza.

Indikacije za uputu specijalisti

Vise od 4 epizode bakterijskog sinusitisa na godinu. Hronicni sinusitis koji odgovara na
terapiju. Anatomska abnormalnost ( polipi, devijacija septuma). Razvoj komplikacija.

39
STA JE TAHIFILAKSIJA
Tahifilaksija veoma brzi razvoj tolerancije ili otpornost na dijelovanje lijekova.
Produzeno koristenje topikalnih dekongestiva moze rezultirati u lokalnim
komplikacijama i nije preporucljivo.
★ Izbor antibiotika za akutni sinusitis kod odraslih ?
★
prva linija

amoxiciklin 500mg PO ...10 dana

Beta lactam alergy

TMP/ SMX 1DS ... PO ...10 dana

druga linija

Cefuroxim axetil 500mg PO 10 dana, OR

Amoxiciklin-clav... 500mg PO 10 dana

Beta lactam alergy

azitromycin 500mg PO 1dan onda 250mg PO 1x4

OR

Claritromycin 500mg PO ..7 do 10 dana OR

Levofloxacin 500mg PO 7 do 10 dana OR

Moxifloxacin 400mg PO 7 do 10 dana OR

? 400mg PO 7 do 10 dana

hronicni bakterijski sinusitis

amoxicikilin/klavulonska 500mg PO 3 sedmice OR

klindamicin 300mg PO...3 sedmice

STA UZROKUJE BOL U GRLU

infekcija virusi, bakterije Mycoplasma, Chlamydiae, Candida, alergija alergijski rinitis,
GERB, trauma kost, hemijski iritansi, epiglotitis, tiroiditis, retrofaringealni absces.

40
 Infektivni uzroci bola u grlu :

Uzrok

Virusi ( ukljucujuci EBV) 80 ~90%

Grupa A, Streptococcus GAS oko 10%

Grupa C, G ili F Streptococcus nije patogen

N. gonorrhoeae rijetko patogena

Mycoplasma i Chlamydia

Streptococcna upala grla nasuprot virusne: pitati o temperaturi, bolu, eksudatu,

kaslju, curenju nosa i ociju.
Pregled: grlo ~eksudat, palatalne petehije, hiperemija, vezikule, otok, malinast jezik.
Vrat ~uvecani bolni PREDNJI cervikalni limfni cvorici .

Zasto ne treba propustit Streptokok?

Prevencija febris rheumatica, prevencija supurativnih komplikcija ( peritonzilarni
apces) , ubrzati oporavak i skratiti vrijeme bolesti.
Losa strana nepotrebne upotrebe antibiotika kod virusne upale grla.
Razvijanje bakterijske rezistencije, alergija i drugi nusefekti, cijena nepotrebnog
lijeka.

*SLUCAJ 1.
16. god. dječak dolazi u vasu ordinaciju, zbog grlobolje u zadnja dva dana. Osjeca
pecenje i bol u grlu, ima slabost i malaksalost. Nije mjerio temperaturu, ali osjeca da
je ima. Ne curi mu nos, ne kaslje i prije je bio zdrav.
T = 38, 5
Usi MT = B. O.
Nos čist
Vrat nema povecane l. čv.

Sta mislite koji je uzrok vjerovatniji kod ove upale grla?

● grupa A strep
● Virus
Sta iz anamneze i fizikalnog pregleda ce vam ukazati da pacijent vjerovatnije ima
streptokoknu anginu?

41
KLINICKI PREDIKTIVNA PRAVILA ZA GAS UPALU GRLA

1. temperatura preko 38` C 1

2. Tonzilarni otok ili eksudat 1

3. Povećani bolni prednji cervikalni limfni 1

čvorovi

4. Odsustvo kašlja 1

a) godine manje od 15g a vise od 3 1

godine

b) godine 15 do 45 0

c) godine vise od 45 -1

VJEROVATNOĆA INFEKCIJE STREPTOKOKOM BAZIRANA NA ZBIRU PROTEINA

Ukupni skor % GAS Preporuke

-1 do 0 2 -3% ne treba ni kultura ni ABG

1 4 -6% ne treba ni kultura ni ABG

2 10-12% ne treba ni kultura ni ABG

3 27-28% uraditi kulturu, ako je

pozitivna tretirati

4 ili 5 38-63% Tretirati

KOLIKO POENA IMA NAS PACIJENT ( ima 16 godina)

temperatura preko 38`C 1

odsustvo kaslja 1

bolni prednji limfni cvorovi vrata 0

tonzilarni eksudat 1

godine manje od 15 0

42
godine 15 -45 0

godine vece od 45 0

pretest vjerovatnoce =27 -28% ukupno 3

KOJI SU PRAVI TESTOVI ZA GAS?

● Brzi strep test: par minuta u ordinaciji ( specificnost 95%, senzitivnost 65%)
● Kultura grla: zlatni standard
● ASTO titar nije praktican za savremenu medicinu

3 KATEGORIJE
● Niska vjerovatnoca za GAS: ne testirati, ne tretirati
● srednja vjerovatnoca : testirati
● visoka vjerovatnoca : tretirati, ne testirati
Brzi strep test kod naseg pacijenta? pozitivan
sta je vasa terapija?
● pencilin V 500mg 3x 10 dana
● erythromycin ili azithromycin za pacijente alergicne na pencilin.
Sta jos dati nasem pacijentu?
● paracetamol
● grgljanje tople slane vode , zalfija, septolete, tecnost.

*SLUČAJ 2
16. godisnja djevojcica vam se zali na grebanje u grlu i glavobolja jedan dan. Nos joj curi i
ima neproduktivni kasalj. Nema temperaturu ni alergije, Puši 5-10 cigara dnevno. Fizikalni
nalaz :
T=37, 1
uši - TM`s normalan nalaz
grlo - serozni mukus i nabrekla sluznica, nema bolnosti u predjelu sinusa
vrat- uvećani l. čv.
slika blago crvenilo i lijevi tonzilarni eksudat. Koliko poena ima ovaj pacijent?

temperatura 38`C 0

odsustvo kaslja 0

povecani prednji limfni cvorovi 1

tonzilarni otok ili eksudat 1

43
godine manje od 15 g 0

godine = 16 ( 15- 45) 0

godine vise od 45 g 0
pretest vjerovatnoce 17 % skor = 2

Brzi strep test pokazuje: rezultat je negativan, simptomatski tretman

*SLUČAJ 3
16 godina star dječak dolazi u vasu ordinaciju sa anamnezom dvodnevnog bola u grlu,
kašljem i nosom koji curi. Pacijent osjeća temperaturu i nema drugih medicinskih problema.
Fizikalni nalaz:
TA = 37,4
Uši-™-natekla crvena mukoza sa bistrim mukusom
Vrat - uredan nalaz
pluća - uredan nalaz
Koliko poena ima ovaj pacijent ?

temperatura preko 38`C 0

odsustvo kaslja 0

povecani prednji limf.čv 0

tonzilarni otok ili eksudat 0

godine manje od 15g 0

godine = 16 0

godine vise od 45 0
pretest vjerovatnoće = 2% skor =0
Sta cemo uraditi? Ne testirati, ne tretirati antibioticima, tretirati simptome.

*SLUČAJ 4
Majka dovodi 6-godisnjek dječaka sa bolom u grlu i glavoboljom. Ne kašlje.
Fizikalni nalaz
T-38,1`C

44
Uši -TM normalan
Vrat- uvećani prednji limfni čv., bolni na palpaciju.
Koliko poena ima ovaj pacijent?

temperatura preko 38`C 1

odsustvo kašlja 1

povećani prednji l.čv 1

tonzilarni otok ili eksudat 1

godine manje od 15g 1

godine=16 0

godine vise od 45 g 0

pretest vjerovatnoce je 60% skor=5

*SLUČAJ 5
13 god.djevojcicu je dovela majka u vašu ordinaciju zbog temperature i grlobolje. Osjeća
bolne i otecene l. čv. na vratu. Negira curenje nosa i kašalj. Sinoć joj je temperatura bila 39,
3`C.
Fizikalni nalaz:
T=39,3 100/65 P=100
Vrat : bilateralno uvecani prednji i straznji cervikalni l.čv.

*Slučaj 6
Diferencijalna dijagnoza:
mononukleoza
gas upala grla
★ virus
Herpangina uzrokovana coxackie A 16 virus

ZAKLJUČAK
Koristiti kliničko prediktivna pravila kod upale DG grla. Klinički prediktivna pravila pomazu
uspostavljanju pretesta vjerovatnoće i pomaže da podijelimo pacijente u tri kategorije :
● ne testirati, ne tretirati
● testirati i tretirati zavisno od rezultata
● ne testirati, odmah tretirati

45
MUSKULOSKELETNE BOLESTI

Uzroci bola u zglobu?

Bol u zglobu javlja se u prvom redu uslijed:
● degenerativnih promjena
● zapaljenja
● traume ligamenta i hrskavice
● taloženje kristala unutar kapsule zgloba

OSTEOARTRITIS

Utiče na više od 10% populacije, najprevalentnije stanje artritisa, srednja dob 60 godina,
80% 80-godišnjaka ima bar jedan zglob degeneriran.

FAKTORI RIZIKA ZA OA
Obično se javlja kao posljedica kombinacije:
-pretjerane tjelesne težine
-proces starenja
-povrede zgloba
-opterećenje zgloba zbog obavljanja određenih poslova ili sportskih aktivnosti

Najčešće zahvaćeni zglobovi su :vrat, krajevi prstiju,donji dio leđa, kukovi i koljena
Kod osteoartritisa proces ne zahvaća samo zglobnu hrskavicu nego cijeli zglob, uključujući
subhondralnu kost, ligamente, kapsulu, sinovijalnu membranu i okolne mišiće.
Generalno gledajući dolazi do stanjenjna i kompletnog ogoljavanja zglobne hrskavice. Na
periferiji zgloba dolazi do reaktivnog bujanja nove kosti i stvaranju tzv.osteofita. slika:
zadebljanje zglobne čahure, cistična formacija i skleroza u subarahnoida.kosti, fibrozna
hrskavica, osteofiti, sinovijalna hipertrofija, promjena obima kosti.

SIMPTOMI
● bol u zglobovima koji nose težinu, pogoršava se upotrebom, a poboljšava odmorom.
● oštra jutarnja ukočenost, obično 5-10 min.
● palpatorna osjetljivost, koštano uvećanje, pucketanje sa pokretom ili ograničenje
pokreta
● nadmašuje KVB kao uzrok dugotrajne nesposobnosti.

46
GONARTROZA
Kliničku sliku karakterišu:
bolovi pri hodu niz stepenice, ukočenost koja traje manje od pola sata, smanjenje
obima pokreta, krepitacije

KOKSARTROZA:
Kliničku sliku karakterišu:
bol pri hodu lokalizirana u preponi, i natkoljenici sprijeda ili straga, ukočenost,
ograničen obim pokreta( unutrašnja rotacija)

OSTEOARTRITIS ZGLOBOVA ŠAKE:

● Češće zahvata distalne DIP, nego proksimalne interfalangealne PIP, zglobove.
● Kliničku sliku karakterišu: bol, ukočenost, gubitak funkcije, deformacije.
Glavna klinička obilježja su:
-Heberdenovi čvorići ( OA DIP zglobova)
-Bouchardovi čvorići ( OA PIP zglobova)
Osteoartritis karpometakarpalnog zgloba palca: jaki bolovi, ograničenje funkcije palca i cijele
šake, gubitak snage palca.

DIJAGNOZA OA
Anamneza, Fizikalni pregled, RTG nalaz

DIJAGNOSTICKI KRITERIJI ZA OSTEOARTRITIS KOLJENA

anamneza i fiz.pregled
bol u koljenu i 3 OD DOLE NAVEDENOG
1. 50 godina i vise
2. jutarnja ukočenost koja traje manje od 30 min.
3. krepitacije( pucketanje) pri aktivnom pokretu
4. koštana osjetljivost
5. uvecanje zgloba
6. bez palpabilne toplote

DIJAGNOZA OA KOLJENA
● rtg nalaz: destrukcija hrskavice i subhondralna skleroza, fokalne erozivne lezije,
stvaranje cista u subhondralnoj kosti, veliki osteofiti

47
 RAZLIKA IZMEĐU REUMATOIDNOG ARTRITISA I OSTEOARTRITISA (bol)

RA OA

u miru i pokretu pri pokretanju nakon vježbe, a popušta

u mirovanju i tokom odrzavanja pokreta

jaka u drugoj polovini noći nestaje noću

udružena sa ukočenošću zgloba

jutarnja ukočenost vise od 1h jutarnja ukočenost manje od 1h

rtg cista, pseudocista rtg destrukcija kosti

TRETMAN ZA OA KOLJENA :
korak I / nefarmakološki :
edukacija pacijenta, program aerobik vježbi, fizikalna terapija, radna terapija.
korak II / tretman lijekovima :
-blaga do umjerena bol- do 4 grama paracetamola dnevno
-umjerena do jaka bol-razmotriti upotrebu NSAIL
korak III/ operacija :
-razmotriti upućivanje pacijenta na zamjenu zgloba ako medi.terapija ne uspije da
kontrolise jaku bol.

OSTEOARTRITIS UPOTREBA NSAID

● treba propisati najnižu dozu koja uklanja simptome
● upotreba `zastite želuca` kod pacijenata starijih od 65 godina kao i kod onih sa
istorijom peptičkog ulkusa
● treba koristit jednostavne analgetike umjesto, NSAID, ako je moguće
● Propisati samo jedan NSAID na izvjesno vrijeme
● Biti svjestan brojnih mogućih infekcija i nus -pojava.
● NSAID ne bi trebalo izbjegavati kod pacijenata koji uzimaju antikoagulanse ili
kortikosteroide.

REUMATOIDNI ARTRITIS
RA definicija : sistemska, autoimuna, upalna bolest vezivnog tkiva, nepoznatog uzroka,
hronicnog progresivnog toka, zahvaća više sistema i organa, dominantne promjene na
lokomotornom aparatu ( zglobovima).

48
RA je hronična zapaljenska reakcija u sinovijalnoj membrani , vise zglobova sa prevalencom
od 0,8%.
RA je 2-4 puta učestaliji u žena nego u muškaraca. Početak između 30 i 50 godine života.
Učestalost raste sa odmaklim godinama života.
KLINIČKA OBILJEŽJA REUMATOIDNOG ARTRITISA
● bol, osjetljivost, oticanje zglobova
● sinovitis,
● ukočenost kojoj prethodi inaktivitet.
● sistemska, gripi slična obilježja
● vanzglobna, ekstraartikularna obilježja
RA je vjerovatan kada se najmanje 4 do 6 zglobova razvije otok u simetričnoj raspodjeli u
toku perioda dužeg od 6 nedjelja.
Bol i ukočenost zahvacenih zglobova je dominantan simptom( zglobovi su mnogo kraci
poslije perioda odmora, kao sto je slucaj ujutro)
Česti su otok, osjećaj topline i bolna osjetljivost pri kretanju i pipanju zahvacenih zglobova.
Česti su izlivi u zglob i palpabilne sinovijalne hipertrofije.

ZNACI I SIMPTOMI BOLESTI

Bolni simetrični zglobovi otok malih perifernih zglobova, jutarnja ukocenost zglobova
razlicitog trajanja ( duže od 1 h), drugi difuzni bolovi, malaksalost, slabost i depresivno stanje
mogu nedjeljama ili mjesecima predhoditi drugim simptomima.
slika izgled koljenog zgloba u RA i OA
Komplikacije se mogu razviti veoma brzo od pocetne promjene. Stoga je rano upucivanje
reumatologu važno. Rano ukljucivanje lijekova za modifikaciju imunološkog odgovora.

American College of Rheumatology.( ACR) kriterija

najmanje prisutna četiri kriterija
1. jutarnja ukočenost duže od 1h
2. artritis vise ili 3 zglobna područja od 14 ( Mora biti prisutna najmanje 6 sed.)
3. artritis ručnih zglobova
4. artritis simetricnih zglobova
5. reumatoidni čvorići
6. reuma faktor u serumu
7. radiografske promjene u serumu ( erozija ili koštana dekalcifikacija)

EKSTRAARTIKULARNI OBLICI
Koža: reumatoidni čvorići i vaskulitis
Sjogrenov sindrom
Očni problemi: conjunctivitis, episcleritis, scleritis
Plućni: pleuralna efuzija, pulmonalni čvorići, Caplanov sindrom ( RA I Pneumokonioza)
Neurološki; periferna neuropatija, atlantoaksijalna subluksacija, CNS vaskulitis (rijetko)

49
Kardijalni; perikarditis, miokarditis, vaskularna bolest, abnormalnost provođenja.
Feltyjev sindrom RA + limfadenopatija+ splenomegalija uz pancitopeniju+velik rizik od
maligniteta.
*Prikaz slučaja
Žena stara 42 godine, dolazi kod Vas zbog ukoćenosti, bola i otoka koji zahvataju
njena koljena, ručne zglobove i metatarzofalangealne zglobove. Problemi traju vec 4
sedmice. Pri pregledu ona je blijeda pri hodu ocigledno bolno šepa. Vasa dijagnoza?

Diferencijalna dijagnoza ranog reumatoidnog artritisa

● Osteoartritis ( artroza )
● Virusni artritis ( hepatitis B I C, virus Rubeole, parotitis, varicele, parvovirus)
● Reaktivni artritis ( poststreptokokni nakon infekcije urogenitalno ili digestivnog
trakta)
● Spondiloartropatije ( AS, PA, Reiterov sindrom)
● Artritis u okviru sistemskih bolesti vezivnog tkiva ( SLE, SS, vaskulitisni sindrom)
● Reumatska polimijalgija
● Fibromialgija
● Oboljenja koja se manifestuju artropatijama ( sarkoidoza, oboljenje štitne žlijezde)

DIJAGNOZA
● Anamneza (osobna i obiteljska)
● Fizikalni pregled
● laboratorijski testovi
-testovi aktivnosti upale - SE, CRP
-hematološke pretrage - KKS, Fe, ac.uricum
-imunološki testovi - RF, ANA, anticitrulinska At
● RTG
● Pretraga zglobne tekućine, scintigrafija , artrografija, artroskopija, MRI
Pretrage korisne u ranoj dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi RA
● SE I CRP najcesce povišen u RA ( se povišena u 90 % slučajeva)
● KRVNA SLIKA normocitna normohromna anemija ( 80% i reaktivna
trombocitoza u aktivnom RA) Moguća i blaža leukocitoza. Leukocitoza se
javlja i u gihtu , infekcijskom artritisu ili Stilovoj bolesti u odraslih
● Mokracna kiselina značajna u diferencijalnoj dijagnozi poliartikularnog
gihta
● REUMATOIDNI FAKTOR pozitivan kod 60% do 70% bolesnika sa RA. može se
javiti u sistemskim bolestima ( Sjogrenov sindrom) i kod zdravih osoba
● ANTICITRULINSKA ANTITIJELA anti-CCP
● ANTINUKLEUSNA ANTITIJELA razmotriti sistemske bolesti vezivnog tkiva
30% RF pozitivnih bolesnika sa RA ima pozitivna ANA

50
 ● RADIOGRAFSKE PROMJENE subhondralne ciste, uzure i erozije na zglobnim
površinama ukazuje na vjerovatni RA. Odsustvo promjena ne isključuje RA
● RAYNAUDOV fenomen rijetko prisutan u RA 1% bolesnika
● Moguca sistemska bolest SLE, Sjogrenov sindrom, sistemska skleroza

Pacijent moze navesti opšte simptome kao što su umor, nesanica, slabost , itd.
Tražiti podatke o jutarnjoj ukočenosti, bolu, otoku…
U porodičnoj anamnezi mogu dati podatke o postojanju iste ili slične bolesti u obitelji.
Radiografija je osnovna pretraga za reumatoidni artritis među metodama vizualizacije. Ona i
ACR su zlatni standard za postavljanje dijagnoze i za pracenje RA. Tokom bolesti razvijaju se
deformacije na zglobovima. Koljena; otok ( infiltracija sinovije, izliv u zglob), otok poplitealne
burze, atrofija m. quadricepsa, nestabilnost zgloba, kontrakture. U samo 20% slučajeva
dijagnoza se postavlja nakon dva mjeseca od početka bolesti. Raspon za postavljanje
dijagnoze je 4 nedjelje do 10 godina( Pope 1996). Prosječno vrijeme postavljanja dijagnoze
18 nedjelja( Chan, 1994). U prvoj godini bolest se dijagnostikuje u oko 50% bolesnika.

CILJEVI LIJEČENJA
Terapija RA je vrlo kompleksan i od samog početka bolesti ima sljedeće ciljeve:
1. smanjiti bol i nelagodu
2. smanjiti zapaljenje
3. usporiti ili zaustaviti oštećenje zgloba
4. poboljšati kod pacijenta sposobnost za funkcionisanje i kvalitet života.

MENADŽMENT RA
1. Nefarmakološki fizioterapija ( zaštita zgloba, održavanje obima pokreta i snage) ,
radna aktivnost ( udlage, prijedlozi za ADL iADL)
2. Farmakološki
antireumatski lijekovi koji modifikuju bolest ( DMARD)
kortikosteroidi prelazna terapija do uvođenja DMARD
NSAIL ne mijenjaju tok bolesti
LIJEČENJE RA NEKADA I SADA

Nekada pristup PIRAMIDA postepeni pocetak th, jači lijekovi kasnije

Sada pristup OBRNUTA PIRAMIDA što raniji pocetak th, jači lijekovi odmah
FARMAKOLOŠKA TERAPIJA
● lijek izbora po postavljanju dijagnoze jeste metotreksat MTX
● ako je metotreksat kontraindikovan liječenje zapoceti sa sulfasalazinom ili
injekcijama zlata.
● Prednost se daje monoterapiji bez obzira na promjenu glukokortikoida

51
 Drugi tretman
hirurška intervencija ( fuzija zgloba, totalna zamjena zgloba )
Pacijent sa perzistentnom inflamacijom zglobova vise od 6-8 sedmica
Uputiti reumatologu koji ce propisati th sa antireumatoidnim lijekovima pozeljno u
sklopu 12 sedmica.

ALGORITAM FARMAKOLOŠKOG LIJEČENJA

⬇ ⬊

Biološki lijekovi
genetskim inžinjeringom razvijena antitijela ili receptori koji ciljano djeluju na kljucne faktore
zapaljenja u reumatoidnom artritisu( B-limfociti, TNF- alfa ili IL-6)
Drugi inflamatorni artritisi
● Seronegativne spondiloartropatije
-Ankilozirajuci spondilitis
-Reiterov sy
-Inflamatorne bolesti kostiju
-Psorijatični artritis
-Reaktivne artropatije
● Polymyalgia rheumatica
● Polymyositis / dermatomyositis
● Bolesti vezivnog tkiva
● Giht/ pseudogiht

52
 klinicki nalaz RA Artritis giht OA
psorijaza

Godine 3-8 10-60 50-80 40-80

pol F M M vise od F M=F

početak bola postupan postupan iznenadan postupan

ukočenost vrlo uobičajno uobičajno odsustvo uobičajno

otok uobicajno uobičajno uobičajno uobičajno

crvenilo odsustvo neuobičajno uobičajno neuobičajno

deformiteti fleksija PIP i često DIP, PIP, nema u fleksija i

MCF, labuđi MCF akutnom lateralna
vrat, ulnarna stanju devijacija DIP,
devijacija PIP

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA

Ciljevi predavanja
Naučiti razlikovati jednostavnu bol u donjem dijelu leđa od ozbiljne patologija.Ne propustiti
upozoravajuće znakove. Racionalizirati upotrebu dijagnostike. Adekvatno savjetovati i liječiti
pacijenta sa bolom u leđima.

Bol u leđima
● 80% pacijenata ima šansu da doživi bol u leđima barem jednom u životu, a 40% -
80% će iskusiti rekurenciju.
● 5% od ukupne populacije koja dođe godišnje na pregled. zahtjeva med. njegu zbog
ovog problema.
● najveća incidenca je između 30 i 60 god.
● M=Ž, u dobi preko 60 god. češće su žene
Tko ce bolovati od bola u leđima. skoro svi , ako imate dobru genetiku, mozda
izbjegnete.
● za 6 sedmica 90% epizoda ce se povući bez obzira na tretman.
● u 85% epizoda bol u leđima nema anatomske podloge koja uzrokuje bol.
FAKTORI RIZIKA
● ponavljajuće radnje
● vibracije
● cigarete ( osteoporoza)
● masivna debljina
● veće skeletne abnormalnosti

53
 skolioza više od 40%
spinalna stenoza
ankilozirajuća spondiloza
● Degenerativne promjene koje nastaju starenjem diska
smanjenje nucleus pulposusa
zadebljanje anulus fibrosusa

Uzroci bola u donjem dijelu leđa

Mehanicki uzroci:
● lumbalno istegnuce
● disfunkcija zgl. ploha
● spondiloza
● spondilolisteza
● osteoporotske frakture
● degeneracija diska
● prolaps diska sa radikulopatijom
● spinalna stenoza
Nemehanicki uzroci;
● neoplazme
● infekcije
● inflamatorni artritis
● visceralna oboljenja ( prostatitis, PID, renalno oboljenje, aneurizma aorte)

ANAMNEZA
● mehanizam nastanka bola / povrede
● karakteristike bola: trajanje, lokalizacija, kvalitet, intenzitet, širenje bola
● precipitirajuci faktori
● olakšavajući i otežavajući faktori
● prethodna historija problema sa kičmom
● druge bolesti / povrede
● lijekovi

FIZIKALNI PREGLED
-Inspekcija ( hod, položaj, skolioza, kifoza, lordoza)
- palpacija ( paravertebralna muskul., trnasti nastavci, sakroiliacni zglobovi, palpacija abd.)
-specifični testovi ( pokretanje u 4. smjera( fleksija, antefleksija, laterofleksija i rotacija),
dizanje nogu ( Lazarevicev,Lasegueov znak )
DIZANJE NOGE ravno dizanje noge.- nema trakcije nerva do 20*,
- bol između 20* i 60* afektiran nerv,
-bol preko 60* problem je PVM

54
-neurološki pregled
STAV
MIŠIĆNA SNAGA
SENZIBILITET
REFLEKSI

SENZIBILITET ispitanik zatvori oci.

-Superficijalni senzibilitet vatom,
-vibracioni senzibilitet zvucnom viljuskom sa 128Hz (patologija prije distalno nego
proksimalno)
-pozicija taktilna diskriminacija
Bol ostro tupo.
dermatomi na nozi i stopalu slika

REFLEKSI
● Analni refleksi wink sign
● Refleks kremastera
● Patelarni refleks
● Ahilov refleks

LUMBALNI BOLNI SINDROM

POKRETI PATOLOGIJA

Fleksija promjena na disku ( hernijacija, ruptura)

ekstenzija ligamenti ili fasetne

zgl.promjene(artritis),spinalna stenoza

laterofleksija spondiloartropatija, fasetni zglobovi

rotacija ligamenti ili promjene na fasetnim

zglobnim hrskavicama

NIVOI LEZIJE L5- S1 nervni korijen S1 ( 50%)

● radijacija bola i senzorni deficit
-stražnji dio bedra
-lat.dio potkoljenice i stopala
● motorni deficit
-smanjena plantarna fleksija ( ne može da hoda na prstima)
● Oštećen/ ugašen Ahilov refleks

55
NIVO LEZIJE L4-L5
● radijacija bola i senzorni deficit
-lat.strana bedra
-prednja strana potkoljenice
dorzum stopala i palac
● motorni deficit
-oštećenje dorzifleksije ( ne može hodati na peti)

NIVO LEZIJE L3-L4

● radijacija bola i senzorni deficit
-prednji dio bedra
-medijalno potkoljenica
● motorni deficit
-smanjena snaga kvadricepsa( ne može da čučne i ustane)
● Oštećen i ugašen Patelarni refleks

DIJAGNOZA BAZIRANA NA LOKALIZACIJI RADIKULARNOG BOLA

strana radikularnog bola patologija

natkoljenica straga L5/S1 disk hernijacija ili ruptura S1 korijen

natkoljenica lateralno L4/L5 disk hernijacija ili ruptura L5 korijen

natkoljenica sprijeda L3/L4 disk hernijacija ili ruptura L4 korijen

ZABRINJAVAJUĆI SIMPTOMI I INDIKACIJA ZA DALJE PRETRAGE

➔ javljanje prije 20 godine i poslije 50 godine
➔ SY Caude equine ( urinarna inkontinencija, ili retencija, sedlasta anestezija, smanjen
tonus analnog sfinktera i fekalna inkontinencija, bilateralna slabost donjih
ekstremiteta ili trnjenje, progresivni neurološki deficit)
➔ sumnja na karcinom ( raniji Ca, loše opšte stanje) neobjasnjiv gubitak težine vise od
10 kg u zadnjih 6 mjeseci, godina prvog javljanja bola poslije 20 , prije 50 god.,
neuspješna terapija i bol koja perzistira duže od 6 sedmica historija Ca i noćna bol i
bol pri odmoru.
➔ infekcija ( kortikosteroidi,HIV, narkomani)perzistentna temperatura preko 38`C,
istorija i.v.upotrebe droga, bakterijska infekcija u toku ( UTI, celulitis, pneumoniae),
imunokompromitirajuće stanja ( DM, HIV, sistemska upotreba kortikosteroida,
imunosupresivna th, transplantacija organa)
➔ signifikantna hernijacija ( širenje neuroloških simptoma) velika mišićna slabost, pad
stopala

56
 ➔ vertebralna fraktura (jaka trauma, strukturalni deformiteti) prolongirana upotreba
kortikosteroida, srednja trauma stariji od 50 godina, godine stariji od 70, istorija
osteoporoze, udesi i pad sa visine na noge.
➔ abdominalna aneurizma abdominalna masa koja pulsira, aterosklerotične promjene
vise od 60, bol pri odmoru i noćna bol.

LABORATORIJSKE PRETRAGE
● Le, Hb, Se
● Ca, P
● alkalna fosfataza
● HLA B27
● SUK

RADIOPRETRAGE
● RTG
● MIJELOGRAFIJA
● CT
● MRI
● CT sa MIJELOGRAFIJOM
● RADIONUKLIDNI SKEN

RTG snimak je nisko specifičan i nisko senzitivan u odnosu na simptomatologiju bola.

UPAMTITE asimptomatski pacijenti imaju
● 60% disk degeneraciju
● 50 do 60 % oteknuće diska
● 25 do 35% protruziju diska
● 1 do 6% ekstruziju diska
● 1 do 5% spondilolisteze

RTG JE KORISTAN KOD

● umjerena do jaka centralna stenoza
● jaka kompresija nerva
● disk ekstruzija
● disk protruzija
● akutna kompresivna fraktura
● CA
● infekcija

GENERALNI PRINCIPI
● Pažljiva anamneza
● fokusirani fizikalni pregled

57
 ● anatomska lokalizacija problema ako je moguce
● tretirati konzervativno
● educirati pacijenta
● ohrabriti ranu aktivnost

NEFARMAKOLOSKI TRETMAN
Razuvjerenje/ Edukacija
Promjena stila života
Ergonomske promjene
Lokalno toplota /led
odmor manje od 2 dana
graduirane vježbe

KOREKTAN STAV I DRŽANJE

savjeti: stoj uspravno( elegantno), podigni ramena i relaksiraj koljena
sjedi na stolicu i leđima oslonjen na naslonjač sa oba stopala na podu.
Ispred kompjuterskog ekrana: sjedi pravo, stopala ravno spuštena na pod
Uvijek diži teret savijajući koljena da minimaliziras stres na tvoju kičmu.

VJEŽBE ZA KIČMU
jednostavne vježbe( kurativne), aktivnost,ne odmor u krevetu
FARMAKOLOŠKI TRETMAN
● ACETAMINOFEN
CODEIN
● NSAID
● COX 2 INHIBITORI
● MIŠIĆNI RELAKSANSI
● TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI

Mitovi i bol u leđima

Dizanje teških objekata uvijek uzrokuje bol u leđima.pogresno
Odmor u krevetu je najbolji način liječenja bola u leđima. pogresno
Rtg i MRI mogu uvijek identificirati uzrok bola u leđima. pogresno
Većina bola u leđima se liječi hirurški. pogresno

58