ILUSTRASI PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny.N

Jeniskelamin : Perempuan

Umur :54 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Sukubangsa : Bugis

Alamat : Jl.Patung Pemuda, RT 03 RW 01, Kel.Cappagalung,

Parepare

Tanggalmasuk RS : 12 Agustus2016

II. ANAMNESIS

1. KeluhanUtama

Luka pada telapak dan punggung kaki kanan

2. Anamnesis Terpimpin

Dialami sejak ± 7 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh bengkak

disertai warna kemerahan yang muncul secara tiba-tiba, dan lama-

kelamaan terbentuk luka. Riwayat trauma tidak ada. Apabila berjalan

pasien tidak merasa bahwa sedang memakai sendal. Pasien juga

mengeluhkan sering lapar dan haus dan juga sering terbangun pada malam

hari untuk buang air kecil, kadang-kadang sampai 5 kali.Riwayat demam

1
 (+), riwayat penglihatan normal. Riwayat pasien menderita Diabetes

Mellitus(+), diketahui sejak ± 2 tahun yang lalu, riwayat berobat OHO

tidak teratur. Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-)dan

riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).

III. PEMERIKSAAN FISIS

1. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum

Sakit sedang/ Gizi baik/ Komposmentis

Tanda Vital

- TekananDarah :110/60 mmHg

- Nadi : 84kali/menit (reguler, kuat angkat)

- Pernafasan : 24 kali/menit

- Suhu (axial) : 37,8oC

2. PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

- Konjungtiva : Anemis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

- Bibir : Sianosis : Tidak ada

Leher

- JVP : R + 1 cmH2O

- Kel. Getah Bening : Tidak ada pembesaran

- Kel. Thyroid : Tidak ada pembesaran

2
Thoraks

Paru-paru : - Inspeksi : Pengembangan dadasimetris kiri = kanan

- Palpasi :Fokal fremitus : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada

- Perkusi : Sonor kiri = kanan

- Auskultasi : BP : Vesikular

BT : Rh -/- , Wh -/-

Jantung : - Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS V sinistra,

tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal,

kesan tidak melebar

- Auskultasi : BJ I/II : Reguler

Bising : Tidak ada

Abdomen

- Inspeksi :Datar

- Palpasi : Massa : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak ada pembesaran

Lien : Tidak ada pembesaran

- Auskultasi : Peristaltik (+)kesan normal

- Perkusi : Timpani

3
3. STATUS LOKALIS

Regio Plantar Pedis Dextra

I: Tampak ulkus dengan ukuran±5x6 cm,pus (+)

P:Nyeri tekan (+), pulsasi A. Plantaris pedis (+), CRT 2 detik

Regio Dorsum Pedis Dextra

I: Tampak edema (+), terdapat 2 ulkus dengan ukuran diameter ±5x2cm

dan ± 7x8cm, pus (+), daerah sekitar ulkus berwarna merah kehitaman

P: Nyeri tekan (+), pulsasi A. Dorsalis pedis (+), CRT 2 detik

Gambar 1. Plantar pedis

Gambar 2. Dorsum pedis

4
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan tanggal 12 Agustus 2016

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan

6 3
Eritrosit 3,7 10 /mm N
Hb 12,7 gr/dL N
Hematokrit 28,2 % N
- neutrofil 91,7 % Normal
- limfosit 3,9 % Normal
- monosit 2,7 % Normal
- eosinofil 1,2 % Normal
- basofil 0,5 % Normal
Leukosit 17,0 103/mm3 ↑
Trombosit 212 103/mm3 Normal

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 203 mg/dL ↑
Glukosa Puasa - mg/dl -
Glukosa 2 jam PP - mg/dl -

5
 Kesan: - Leukositosis

- Hiperglikemia

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil Pemeriksaan tanggal

FOTO PEDIS DEXTRA

- Gas gangren di sekitar metatarsal phalangs digiti I dextra dengan

subluksasi metatarsal I ke medial terhadap phalangs proximal digiti I

- Soft tissue swelling

VI. RESUME

Ulkus pada plantar dan dorsum pedis, sejak ± 7 bulan yang lalu. Awalnya

pasien mengeluh edema pada plantar dan dorsum pedis secara tiba-tiba, yang

lama-kelamaan menjadi ulkus. Pasien merasa hipostesi pada kaki. Pasien juga

mengeluhkan polifagi, polidipsi, dan poliuri. Ada riwayat demam dan riwayat

pasien menderita Diabetes Mellitus, diketahui sejak ± 2 tahun yang lalu, riwayat

berobat OHO tidak teratur.

Pasien masuk RS dalam keadaan sakit sedang,tanda vitaldidapatkan TD:

110/70 mmHg, N: 84kali/menit, P: 24 kali/menit, S: 37,8oC.

Pada pemeriksaan fisis,tampak ulkus di regio plantar pedis dextra dengan

ukuran ± 5 x 6 cm disertai pus. Terdapat nyeri tekan, CRT 2 detik.Sedangkan

pada regio dorsum pedis dextra terdapat 2 ulkus dengan ukuran diameter ± 7 x 8

cm dan ± 2 x 1 cm disertai pus dan tampak edema, dengan warna sekitar luka

berwarna kehitaman. Ada nyeri tekan, CRT 2 detik.

6
 Pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis, dan hiperglikemia.

Sementara hasil radiologi foto pedis menunjukkan adanya tanda osteomyelitis.

VII. DIAGNOSA

- Kaki diabetik wagner 3

- DM tipe 2 non obese

VIII. TERAPI

Pembedahan:

- Debridemen

- Nekrotomi

Non-farmakologi:

- Diet Diabetes Mellitus 1900 kkal/hari

- Rawat luka

Farmakologi:

- IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit

- Ceftazidime1 gr/12 jam/IV

- Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV

- Paracetamol 1 gr/8 jam/IV

- Sahobion 1 amp/24 jam/IV

- Insulin Determir 0-0-10/SC (jam 22.00)

7
IX. PROGNOSA

- Quo ad vitam : Dubia

- Quo ad functionam : Dubia

- Quo ad sanationam : Dubia

X. FOLLOW UP

Follow up mulai tanggal 08/02/2016 sampai 10/02/2016

Tgl. Pemeriksaan Terapi

12/09 S: Luka di kaki P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/mnt

Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU lemah Metronidazol 0,5 g/12
- TD: 110/60 mmHg jam/IV
- N : 84 x/m Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- P : 24 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
-S : 37,8oC Insulin Determir 0-0-10/SC
Keadaan luka: (jam 22.00)
Luka basah (+)
Pus (+) Rencana operasi
debridemen tanggal
13/09/2016
Hasil lab:
RBC 3,40 x 106/mm3
HGB 8,6 g/dL
WBC 17,0 x 103/mm3
GDS 195 mg/dl

A: - Kaki diabetik Wagner 3

- DM tipe 2 non obese
- Anemia

13/09 S: Nyeri post op (+) P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/mnt

Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU lemah Metronidazol 0,5 g/12
- TD: 160/90 mmHg jam/IV
- N : 76 x/m Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- P : 22 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
-S : 36,2 oC Insulin Determir 0-0-10/SC
(jam 22.00)

8
 Keadaan luka:
Luka basah (+) Rawat luka per hari
pus (+)
Hasil lab:
GDS 305 mg/dl

A: - Kaki diabetik Wagner 3

- DM tipe 2 non obese

Plantar Pedis

Dorsum Pedis

9
14/09 S: Nyeri post op (+) P: IVFD RL 0,9 % 20
tetes/menit
O: KU baik Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
- TD: 110/60 mmHg Metronidazol 0,5 g/12
- N :72 x/m jam/IV
- P : 24 x/m Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
-S : 36,0oC Sahobion 1 amp/24 jam/IV
Insulin Determir 0-0-10/SC
Keadaan luka: (jam 22.00)
Luka basah (+) Novorapid 6-6-4/SC
pus (+)
Rawat luka per hari
Hasil lab:
GDS 281 mg/dl

A: - Kaki diabetik Wagner 3

- DM tipe 2 non obese

15/9 S: Nyeri post op (+) berkurang P: IVFD RL 0,9 % 20

tetes/menit
O: KU baik Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
- TD: 120/80 mmHg Metronidazol 0,5 g/12
- N : 92 x/m jam/IV
- P : 22 x/m Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
-S : 37,0 oC Sahobion 1 amp/24 jam/IV
Insulin Determir 0-0-10/SC
Keadaan luka: (jam 22.00)
Luka basah (+) Novorapid 6-6-4/SC
pus (-)
Hasil lab: Rawat luka per hari
GDS 281 mg/dl

A: - Kaki diabetik Wagner 3

- DM tipe 2 non obese

10
16/9 S: Nyeri post op (+) berkurang P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/mnt
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU baik Metronidazol 0,5 g/12
- TD: 140/90 mmHg jam/IV
- N : 92 x/m Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- P : 24 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
-S : 36,0 oC Insulin Determir 0-0-8/SC
(jam 22.00)
Keadaan luka: Novorapid 4-4-4/SC
Luka basah (+)
pus (-) Rawat luka per hari
Hasil lab:
GDP 69 mg/dl
GD2PP 108 mg/dl

A: - Kaki diabetik Wagner 3

- DM tipe 2 non obese

17/9 S: Nyeri post op (-) P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/mnt

Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU baik Metronidazol 0,5 g/12
- TD: 1l40/90 mmHg jam/IV
- N : 76 x/m Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- P : 24 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
-S : 36,0 oC Insulin Determir 0-0-10/SC
(jam 22.00)
Keadaan luka: Novorapid 4-4-4/SC
Luka basah (+)
pus (-) Rawat luka per hari
Hasil lab:
GDP77 mg/dl

A: - Kaki diabetik Wagner 3

- DM tipe 2 non obese

11