Professional Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI
Jl. Raya Tambaksari No. 137 Kec. Tambaksari, Kab. Ciamis
e-mail : tambaksarinyari@gmail.com KodePos : 46388
KUESIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
Tanggal Survey:
PROFIL
NamaResponden :
JenisKelamin : L P Usia : ..........tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA...........................................(sebutkan)
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia
A. PENILAIAN TERHADAP PELAYANAN PETUGAS
1. Pendaftaran :
Sangat Puas Tidak Sangat
Puas Puas Tidak Puas
1. Keramahan, kesopanan dan sikap dalam pelayanan
2. Penyampaian dan kelengkapan media informasi di pendaftaran
3. Kemudahan persyaratan di pendaftaran
4. Kejelasan alur pendaftaran dan alur pelayanan
5. Respon petugas saat diminta informasi
2. BP Umum
3. BP Gigi
4. KIA / KB
5. Laboratorium
2. Komentar..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Kami akan melayani Anda dengan Profesional, Bijaksana dan Tanggung Jawab.
Apakah anda puas / tidak puas tentang pelayanan kami
Jika anda puas/tidak puas dimana
Unit pelayanan
Hal apa yang membuat bapa atau ibu puas / tidak puas
Tentang petugas
Ramah / tidak ramah
Tempat pelayanan
Waktu pelayan
<30 mnt , < 60
15 – 30 , 31 – 60 menit