NAMA PERTUBUHAN : ………………………………………………………………………………………………

SENARAI AHLI JAWATANKUASA PENAJA PADA TAHUN ………………………

NO. KP TARIKH NO.

JANTINA NAMA
NAMA BARU DAN WARGANEGAR LAHIR DAN ALAMAT TELEFON
BI (Lelaki/ DAN
JAWATAN PENUH SEPERTI LAMA A TEMPAT PEKERJAAN KEDIAMAN (Rumah/Bim EMEL
L Perempua ALAMAT
DALAM MyKAD (sekiranya (Ya/Tidak) LAHIR SEMASA bit/
n) MAJIKAN
ada) (Daerah) Pejabat)

PENGAKUAN
Adalah kami dengan ini mengesahkan bahawa semua Ahli Jawatankuasa bagi Pertubuhan di atas tidak hilang kelayakan memegang jawatan di bawah
Seksyen 9A dan Seksyen 49 Akta Pertubuhan 1966. Kami seterusnya mengaku bahawa keterangan-keterangan yang kami berikan di atas adalah
sesungguhnya benar.

………………………………………..……………… ………………………………………..……………
(Tandatangan) (Tandatangan)
Nama : ……………………………………………... Nama : …………………………………………….
Jawatan : …………..………………………………. Jawatan : ………………………………………….