212 KONDISI HIPERKOAGULABILITAS Hilman Tadjoedin PENDAHULUAN. Pade tahun 1860, Virchow mengusulkan teori tentang patogenesis ‘erjadinya trombus yang melibatkan: sel endotel, aliran darah, dan kondisi hiperkoagulabilitas. Saat ini risiko terjadinya trombosis diduga dapat Giakibatkan oleh beberapa faktor, yaitu: genetik, Jingkungan, dan faktor didapat. Keadsan di atas memicu berkembangnya teori nso hit ataw mutihir sebagai risiko independen terjedinya trombosis. Pada perkembangan berikutnya, faktor genetik dan atau didapat diperberat dengan beberapa fakior niko, yaitu: imobilisas, inflam, rokok, terapi hormon dan lain sebagainya. DEFINISI Hypercoogulable stares merupakan keedaan kongenital/ didepat yang telah diketahui atau dicurigai berhubuogan, dengan hipereaktivitas sistem koagulasi dan atau perkembangan ke arah tromboemboli Manifestasi klinis kelainan ini adalah: meningkatnya kejadian trombosis, yang muncul pada usia muda, trombosis familial, dan trombosisdilokasi yang tidak lazim, (i vena otal), Menurut penyebsb Aypercoagulable states, dibagi ‘menjadi 3 kelompok: kondisi kongenital, hiperkcagulabel didapat, gabungan HYPERCOAGULABLE STATES KONGENITAL, Bentuk kelainan ini terutama (60% penyebab tersering) adalah resistensi protein C teraktivasi (APC resistance)! kkelainan genetik pads point of mutation (faktor V Leiden) dan berkarangnya natural anticoagulan, yang diperankan leh Anti Trombin IU (ATTN, Protein C (PC) dan Protein S (PS), Pada ‘Tabel 2 diperlihatkan beberapa penyebab hypercoagulable siates Kongerital Hal yang menarik pada keadaan ini adalah pada seat ditegakkan diagnesis, 80% kelompok ini tidak menunjukkan gejala adanya trombosis,Terdapat kecenderungan meningkatnye petbedaan antara populasi yang ‘menunjukkan gejala dengan yang tidak menunjukkan ‘ejala, pada kelompok uinur, ttapi 20-30% kelompok ini tetap tidak menunjukkan gejala. Pe bab Kondisi Hiperkoagulabiltas Resisons! protein C terakvasl Defsiens’ afemaxroalobulin Aatbodiantkarsilipin Dofsionsl antroribin [isntrinogenernia Hipemomosieteivemia hipambrinogenomia| ‘Anikoagulan lupus Eksos PAL! Detsens: plaeminogen Fakter Velden Detisens protein © Delisionsiekses faktor V Deiisens protein S Ekees tite Vil Pratrombn G202108 Ekses fhtor Vil Dofsane! PA Ekses fahtorX! Delisonsi TEP! efsiens kofakter W neparin__Defsiens|Trombomodrut jasmnegen actvater mhbitr-1, TPPIedissue factor ‘away iletor Paetssue plasminogen a2ivatr itensi Activated Proteln © (APC resistence) jensi Ari Trombin (AT I) Deisensi Protein C (PC) Detisionsi Pretein S (PS) Gangguan pode ko-faktor Disterinagenernis Kombinas! gangguan (P+ APC resistence + PS) Ganoguan dada sistem fbnctisis ipomhomoietlnam 1336-in © Teraktivast ditemukannya fakior V Leiden, maka identifikasi lap pasien dengan riwayat keluarga yang memiliki ingan trombosis menjadi lebih besar. Dahlbyick melakkan pengamatan terhadap resisiensi prowein C “pada sekelompok populasi dan menyimpulkan bahwa “pusien dengan trombofilia familial yang berhubungan “dengan, gangguan pada tick mutasi tingkat genetik tic point of mutation), yaivu pada perubshan posisi -ftunggal asam amino glutamin menjadi arginin pada posisi He shan sacaysbobken doifnyarcaistons faktor V Leiden ‘terhadap antikoagulzn alamiah, yaitu APC (autoantibodi APC), Selan hal dh tas, secara hipotesis, esistensl APC “dakibatkan clch defisiensi PS dan gangguan faktor VIEL ‘ian V paca tempa! pembelahan APC. Cini khas kelainan ini adalah respons yang buruk terhadap antikoagulan, ‘Bentuk gangguan ini adalah abnormalitas faktor V (faktor Veiden), yang didapat pada 15-30% kasus trombosis, Defisiensi AntiTrombin Hl (AT III) _ATmerupakan glikoprotein plasma (berat molekul: 58.000 D). yang disiniesis di hati dan sel endotel. Fungsi AT ‘adalah mengharbat wombin, faktor Xa, [Xa, Xla, XMla sera plaavin dan kalkren, Fungsi AT menjadi lebih aif dengen bantvan heparin atau mukopolisakarida yang mirip. in, yang terdapat pada permukagn se] endotel. | Defisiensi AT merupakan kelainan autosom dominan, ‘bentuk heterozigot capat menjadi risiko texjadinya ‘omboxis va, Pada populasi unum, prevalensidesienst ‘ATradalah 1: 2000 sampai dengan |: 50C0. | Untuk penggunaan praktis, gangguan pada AT dikelompokkan menjadi: + Tipe [detisiensi muri + Tpel absoemalitas AT ‘+ Tipe IL. gabungan tpe {dan T Manifestasi tersering kejadian trombosis pada bentuke ‘gangguan koagulasi ini adalah wombosis vena dalam, ‘enttol pau, toombosissplankrik, i semping tercatat pula -beberapa angka Kejadian trombosis arteri. Defisiensi Protein C (PC) ‘PC merupakan gkoprotein dependen (berat molekul 63,000 D), yang disinesis di hat. Sctelah diaktivasi oleh kompleks trombin-trombomodulin di permokaan sel endotel, PC akan ‘menghambst kerja faktor Villa dan Va serca menstimulasi proses fibrinolisis. Seperti halnya AT, defisiensi PC ditvrunkan secara avtosom domiran, sedangkan sifat heterazigot merupakn rsiko timbulnya trombosis. Pada esien homozigot, kadar PC yang tidek teidcteksi iidepatkan dari kedua orangtua dengan kondisi heterazigot, Beslsarken temusn laboratorium, gangguan PC Aitelompokkan menjadi 1337 + Tipe Is kedar antigen dan aktivites PC rendah, + Tipe I: kadar antigen PC normal, tetapi berkurang aktivitesnya, ‘+ Tipe III kedar antigen PC berkurang dan aktivitasaya rendah, Defisiens! Protein s (PS) Protein $ merupakan glikoprotcin plasma (gerat molekul 84000 D) yang juga disintesis di hati dan sel endotel. PS ‘merupakan kofaklor PC aktif dan membentuk kompleks dengin ikatan protein C4b. Di dalam plasma PS dapat bersifat bebas atau berikatan dengan provein Cb, tetapi hanya bentuk PS bebas saja yang aktif, Hingga saat ini, klasfikasi gangguan PS belum dapat dipastikan, Gambar 1 Jelurenskoagulan isiolgis ATI merghambat Trombin (Fila) dan F Xa, APC mendegradasike-faKtor Va dan Xa, tissue {actor pathway irhbios (TFPI) menghambat komplacsF Vila Gangguan pada Heparin Ko-faktor It Heparinkofaktor [IHC merupakan slikoprotein plasma dengan berat molekul 65.000 D, yang berfungsi Imenghambat aktvitas tombin. Reaksi di alas diperkuat dengan adanya heparin dan dermacan sulfa Disfibrinogenemia Merupakan kelainan kongenital yang jarang didapat, ditandai dengan gangguan fungsi fibrinogen tingkat molekular, Kelainan ini diturunkan secara autosom dominan, Sekitar 15% dari 243 kelainan molekul fibrinogen dlikaitkan dengan manifestasi trombosis, baik srteri maupun ‘ens. Melemahnya ikatan dengan tPA atau plasminogen tethadap fibrin yang abnomrral, berkurangnya aktivitas plasminogen pada fibrin yang abnormal, dan resistensi tethedap fibrin, diperkirakan merupakan mekanisme yang, bertanggung jawvab terhadap gangguan fibrin. Kombinasi Gangguan ‘Telah dilaporkan beberapa kasus kombinasi gangguan atau1338 kaitannya dengan gangeuan pada sisiem fibrinolisis, ‘Walaupun kemungkinan akan ditemukan kejadian tcombosis di tempat-tempat yang tidak lazim, temyata 30% pasien dengan kelainan ini tidak menunjukkan gejala, Dengan kata Iain, kejadian trombosis tidaklah bertambah hherat pada kombinasi gangguan dibandingkan dengan ‘gangguan tunggel, Gangguan pada Sistem Fibrinolisi Efektivitas sistem fibrinolisis amat tergantung pada Kemampuannya untuk —membentuk plasmin. Meningkatnya aktivitas fibrinolisis akan memicu terjadinya lisis bekusn, hingga hasil akhirnya adalah perdarahan, Sebaliknya, kejadian hipofibrinolisis akan ‘nemudahkan terbentuknya fibrin, yang berakhir dengan ‘rombosis iingga saat ini, hubungan entara gongguan sistem fibrinolisis dengan tisiko terbentuknya trombosis masih dalam perdebatan. Hiperhomosisteinemia Morupakan Kelainan metabolik yang diakibatkan oleh ‘peberapa kelainan genetik, Homosistein darab akan menycbabkan kerusakan jaringan penyambung dan memicu gangguan sistem koagulasi, Mekanisme di atas diduga akibat pengaruh aktivitas trombomodulin atan imeningkatnya aktivitas F V. HYPERCOAGULABLE STATES DIDAPAT Konéisi di atas merupakan penyebab /ypercoagulable state didlapat: Pada kesempatan ini penulis membatasi diri untuk ‘membehas tentang kehamilan, keganasan, dan sindrom antifosfolipid Kehamilan Perubahan fisiologis dan anatomis selama ketamian dapat remperberat keadaan tromboemboli. Sebagaimana hanya perempuan yang tidak hamil, diagnosis tromboemboli seringkali sukar ditegakkan, schingga dibutuhkan pemerikeaan yang akurat Beberapa pendiekatan diagnostik dapat dilakukan pada perempuan hamil, namun dibandingkan dengan perempuan yang tidak ham beberapa jenis pemeriksaan ‘menjadi amiat sangat terbatas pemakalannys, terutama yang berkaitan dengan radias. Perempuan tanpa riwayat trombosis, pada saat kehamilan akan memiliki risiko kejadian trombosis; ‘walaupun besarrsiko masih belim dapat dipastikan, Studi {erakhir meayatakan perempuan hamil dengan defisions ‘AT III, PC ateu PS alcan memilikirisiko trombosis 8 kal lebih besar dibendingkan dengan kontrol, Walaupun ‘demikian, kejadian risiko trombosis absolut di stas masih rendah (7 dari 169 kehamilan), ? episode selama trimester ketiga, 5 episode setelah kelahiran. Feneinemesl_ FostetaistaroBmin Einmidoasett Patan Ponghoriay saat (norris) mis doparin Protein (mio) J DNA s resi) AP: RRA mation a iin Prot . <—Penchambat meti THF vf sain 1g a Fesataoinkre Sarkesin Wea Voatnin mar (PP, PPenghantar sere tomate s.aderost i! Protein=protein termetiasi Hor stein a Baatornatas Becan \en RNA tarmatilasi eres i" ran (SAM =e ra 3 oun Activation). Seiatonia aoe ‘A-Ketobutirat Se Tautn > > 80; amber 2