Standar Asuhan Keperawatan 2018

1. NYERI AKUT (D.
0077)
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (Iinternational Association for the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi.
b. Batasan karakteristik
1) Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant pain Scale, Pain Assesment Checklist for Senior
With Limitide Ability to Communicate).
2) Diaforesis
3) Dilatasi pupil
4) Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus,
meringis)
5) Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berfikir,
interaksi dengan orang dan lingkungan)
6) Fokus pada diri sendiri
7) Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
(mis., Skala Wong-Baker FACE, skala analog visual, skala
penilaian numerik)
8) Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri (mis., McGill pain Questionnaire, Brief
Pain Inventory)
9) Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
(mis.,anggota keluarga, pemberian asuhan)
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 1

10) Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis,
waspada)
11) Perilaku distraksi
12) Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi pernafasan, saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida [CO2])
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Perubahan selera makan
15) Putus asa
16) Sikap melindungi area nyeri
17) Sikap tubuh melindungi
c. Faktor yang berhubungan:
1) Agens cidera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
2) Agens cidera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
3) Agens cidera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION
CLASSIFICATION
Kontrol Nyeri (1605) 1. Pemberian analgesik (2210)
1.1 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan keparahan nyeri sebelum mengobati
selama ... X ... jam diharapkan nyeri akut pasien.
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan 1.2 Cek perintah pengobatan meliputi obat,
indikator: dosis, dan frekuensi obat analgessik
1. Mengenali kapan nyeri terjadi. yang diresepkan.
Dipertahan pada skala ... , 1.3 Cek adanya riwayat alergi obat.
ditingkatkan ke skala ... . 1.4 Pilih analgesik atau kombinasi analgesik
2. Menggambarkan faktor penyebab. yang sesuai ketika lebih dari satu
Dipertahan pada skala ... , diberikan.
ditingkatkan ke skala ... . 1.5 Tentukan pilihan obat analgesik
3. Menggunakan jurnal harian untuk (narkotik, non narkotik, atau NSAID),
memonitor gejala dari waktu ke berdasarkan tipe dan keparahan nyeri.
waktu. Dipertahan pada skala ... , 1.6 Tentukan analgesik sebelumnya, rute

ditingkatkan ke skala ... . pemberian, dan dosis untuk mencapai
4. Menggunakan tindakan hasil pengurangan nyeri yang optimal.
pencegahan. Dipertahan pada 1.7 Pilih rute IV dari pada rute IM, untuk
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika
5. Menggunakan tindakan memungkinkan.
pengurangan (nyeri) tanpa 1.8 Monitor tanda vital sebelum dan setelah
analgesik. Dipertahan pada skala memberikan analgesik narkotik pada
... , ditingkatkan ke skala ... . pemberian dosis pertama kali atau jika
6. Menggunakan analgesik yang ditemukan tanda-tanda yang tidak biasa.
direkomendasikan. Dipertahan 1.9 Berikan analgesik sesuai waktu
pada skala ... , ditingkatkan ke paruhnya, terutama pada nyeri yang
skala ... . hebat.
7. Melaporkan perubahan terhadap 1.10 Evaluasi keefektifan analgesik dengan
gejala nyeri pada profesional interval yang teratur pada setiap setelah
kesehatan. Dipertahan pada skala pemberian pertama kali, juga observasi
... , ditingkatkan ke skala ... . adanya tanda dan gejala efek samping
8. Melaporkan nyeri yang terkontrol. (misalnya, depresi pernafasan, mual dan
Dipertahan pada skala ... , muntah,mulut kering dan konstipasi).
ditingkatkan ke skala ... . 1.11 Kolaborasi dengan dokter apakah obat,
9. Melaporkan gejala yang tidak dosis, rute pemberian, atau perubahan
terkontrol pada profesional interval dibutuhkan, buat rekomendasi
kesehatan. Dipertahan pada skala khusus berdasarkan prinsip analgesik.
... , ditingkatkan ke skala ... . 1.12 Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek samping analgesik
Keterangan skala indikator: (misalnya, konstipasi dan iritasi
1= Tidak pernah menunjukkan lambung).
2= Jarang menunjukkan 1.13 Dokumentasikan respon terhadap
3= Kadang-kadang menunjukkan analgesik dan adanya efek samping.
4= Sering menunjukkan
5= Secara konsisten menunjukkan
Tingkat Nyeri (2102)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan (6482)
selama ... X ... jam diharapkan nyeri akut 2.1 Hindari gangguan yang tidak perlu dan
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan berikan waktu untuk istirahat.
indikator: 2.2 Ciptakan lingkungan yang tenang dan
1. Nyeri yang dilaporkan. Dipertahan mendukung.
pada skala ... , ditingkatkan ke 2.3 Sediakan lingkungan yang aman dan
skala ... . bersih.
2. Mengerang dan menangis. 2.4 Pertimbangkan sumber-sumber
Dipertahan pada skala ... , ketidaknyamanan, seperti balutan yang
ditingkatkan ke skala ... . lembab, posisi selang, balutan yang
3. Ekspresi nyeri wajah. Dipertahan tertekan, seprei yang kusut, maupun
pada skala ... , ditingkatkan ke lingkungan yang mengganggu.
skala ... . 2.5 Sesuaikan suhu ruangan yang paling
4. Berkeringat berlebihan. Dipertahan menyamankan individu, jika
pada skala ... , ditingkatkan ke memungkinkan.

skala ... . 2.6 Posisikan pasien untuk memfasilitasi
5. Kehilangan nafsu makan. kenyamanan (misalnya, gunakan
Dipertahan pada skala ... , perinsip-prinsip keselarasan tubuh,
ditingkatkan ke skala ... . sokong dengan bantal, sokong sendi
6. Iritabilitas. Dipertahan pada skala selama pergerakan, belat sayatan, dan
... , ditingkatkan ke skala ... . imobilisasi bagian tubuh yang nyeri).
7. Agitasi. Dipertahan pada skala ... ,
ditingkatkan ke skala ... . 3. Manajemen Nyeri (1400)
8. Tidak bisa beristirahat. Dipertahan 3.1 Lakukan pengkajian nyeri secara
pada skala ... , ditingkatkan ke komperhensif yang meliputi lokasi,
skala ... karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
Keterangan skala indikator: dan faktor pencetus.
1= Berat 3.2 Observasi adanya petunjuk nonverbal
2= Cukup berat mengenai ketidaknyamanan terutama
3= Sedang pada mereka yang tidak dapat
4= Ringan berkomunikasi secara efektif.
5= Tidak ada 3.3 Gunakan strategi komunikasi yang
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
Tanda-tanda vital (0802) penerimaan pasien terhadap nyeri.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.4 Pertimbangkan pengaruh budaya
selama ... X ... jam diharapkan nyeri akut terhadap respon nyeri.
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan 3.5 Gali bersama pasien faktor-faktor yang
indikator: dapat menurunkan atau memperberat
1. Suhu tubuh. Dipertahan pada skala nyeri.
... , ditingkatkan ke skala ... . 3.6 Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu
2. Denyut jantung apikal. Dipertahan yang meliputi riwayat nyeri kronik
pada skala ... , ditingkatkan ke individu atau keluarga atau nyeri yang
skala ... . menyebabkan
3. Irama jantung apikal. Dipertahan disability/ketidakmampuan/kecacatan,
pada skala ... , ditingkatkan ke dengan tepat.
skala ... . 3.7 Evaluasi bersama pasien dan tim
4. Denyut nadi radial. Dipertahan kesehatan lainnya, mengenai efektifitas
pada skala ... , ditingkatkan ke tindakan pengontrolan nyeri yang
skala ... . pernah digunakan sebelumnya.
5. Tingkat pernafasan. Dipertahan 3.8 Bantu keluarga dalam mencari dan
pada skala ... , ditingkatkan ke menyediakan dukungan.
skala ... . 3.9 Kendalikan faktor lingkungan yang
6. Irama pernafasan. Dipertahan dapat mempengaruhi respon pasien
pada skala ... , ditingkatkan ke terhadap ketidaknyamanan (misalnya,
skala ... . suhu ruangan, pencahayaan, suara
7. Tekanan darah sistolik. Dipertahan bising).
pada skala ... , ditingkatkan ke 3.10 Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang
skala ... dapat mencetuskan atau meningkatkan
8. Tekanan darah diastolik. nyeri (misalnya, ketakutan, kelelahan,

Dipertahan pada skala ... , keadaan monoton, dan kurang
ditingkatkan ke skala ... pengetahuan).
9. Tekanan nadi. Dipertahankan pada 3.11 Pilih dan implementasikan tindakan
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . yang beragam (misalnya, farmakologi,
10. Kedalaman inspirasi. nonfarmakologi, interpersonal) untuk
Dipertahankan pada skala ..., memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai
ditingkatkan ke skala ... . kebutuhan.
3.12 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
Keterangan skala indikator: ketika memilih strategi penuruann nyeri.
1= Deviasi berat dari kisaran normal 3.13 Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
2= Deviasi yang cukup berat dari kisaran (seperti, biofeed-back, TENS, hypnosis,
normal relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi
3= Deviasi sedang dari kisaran normal musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
4= Deviasi ringan dari kisaran normal skupressure, aplikasi panas/dingin dan
5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal pijatan, sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan, ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri;
sebelum nyeri terjadi atau meningkat;
dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainnya)
3.14 Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang dipakai selama
pengkajian yeri dilakukan.
3.15 Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penuruan nyeri.
3.16 Gunakan pendekatan multi disiplin untuk
manajemen nyeri, jika sesuai.
3.17 Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri dalam interval yang
spesifik.
4. Monitor Tanda-Tanda Vital ( 6680)

4.1 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
pernafasan dengan tepat.
4.2 Monitor tekanan darah setelah pasien
minum obat jika memungkinkan.
4.3 Monitor keberadaan dan kualitas nadi.
4.4 Monitor tekanan nadi yang melebar atau
menyempit.
4.5 Monitor irama dan tekanan jantung.
4.6 Monitor irama dan laju pernafasan
(misalnya, kedalaman dan kesimetrisan)
4.7 Monitor suara paru-paru.
4.8 Monitor oksimetri nadi.
4.9 Monitor pola pernafasan abnormal
(misalnya, cheyne-stokes, kussmaul,

biot, apneustic, ataksia, dan bernafas
berlebihan).
4.10 Monitor sianosis sentral dan perifer.
4.11 Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital.

2. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0001)
a. Definisi
Ketidakmampuaan membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
1) Batuk yang tidak efektif.
2) Dispnea
3) Gelisah
4) Kesulitan verbalisasi
5) Mata terbuka lebar
6) Ortopnea
7) Penurunan bunyi nafas
8) Perubahan frekuensi napas
9) Perubahan pola napas
10) Sianosis
11) Sputum dalam jumlah yang berlebih
12) Suara napas tambahan
13) Tidak ada batuk
1) Lingkungan
a) Perokok
b) Perokok pasif
c) Terpajan asap
2) Obstruksi Jalan Nafas
a) Adanya jalan nafas buatan
b) Benda asing dalam jalan napas
c) Eksudat dalam alveoli
d) Hiperplasia pada dinding bronkus
e) Mukus berlebihan

f) Penyakit paru obstruktif kronis
g) Sekresi yang tertahan
h) Spasme jalan napas
3) Fisiologis
a) Asma
b) Disfungsi neuromuskular
c) Infeksi
d) Jalan nafas alergik
CLASSIFICATION
Status Pernafasan (0415) 1. Penghisapan Lendir pada Jalan Nafas
(3160)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Tentukan perlunya suksion mulut atau
selama ... X ... jam diharapkan trakea.
ketidakefektifan bersihan jalan nafas 1.2 Auskultasi suara nafas sebelum dan
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan setelah tindakan suksion.
indikator: 1.3 Monitor dan catat warna, jumlah dan
1. Penggunaan otot bantu nafas. konsistensi sekret.
Dipertahan pada skala ... , 2. Fisioterapi Dada (3230)
ditingkatkan ke skala ... . 2.1 Kenali ada tidaknya kontra indikasi
2. Retraksi dinding dada. Dipertahan dilakukannya fisioterapi dada pada
pada skala ... , ditingkatkan ke pasien (misalnya, PPOK eksaserbasi
skala ... akut, pneumonia tanpa produksi
3. Sianosis. Dipertahan pada skala ... sputum berlebih).
, ditingkatkan ke skala ... . 2.2 Lakukan fisioterapi dada minimal dua
4. Dispnue saat istirahat. Dipertahan jam setelah makan.
pada skala ... , ditingkatkan ke 2.3 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
skala ... fisioterapi dada kepada pasien.
5. Akumulasi sputum. Dipertahan 2.4 Tentukan segmen paru mana yang
pada skala ... , ditingkatkan ke berisi secret berlebihan.
skala ... . 2.5 Posisikan segmen paru yang akan
6. Suara nafas tambahan. Dipertahan dilakukan fisioterapi dada diatas, jika
pada skala ... , ditingkatkan ke pasien tidak dapat mengikuti posisi
skala ... . tersebut, lakukan modifikasi
7. Pernafasan cuping hidung. pemposisian (misalnya, hindari posisi
Dipertahan pada skala ... , terlentangpada pasien dengan PPOK,
ditingkatkan ke skala ... . cedera kepala akut,masalah jantung
8. Pernafasan cuping hidung. karena dapat meningkatkan nafas
Dipertahan pada skala ... , pendek dan dangkal, meningkatkan
ditingkatkan ke skala ... . TIK, dan menyebabkan stres, secara
9. Batuk. Dipertahan pada skala ... berkelanjutan)

,ditingkatkan ke skala ... . 2.6 Gunakan bantal untuk menopang
posisi pasien.
Keterangan skala indikator: 2.7 Tepuk dada dengan teratur dan cepat
1= Sangat berat dengan menggunakan tangan yang
2= Berat dikuncupkan diatas area yang
3= Cukup ditentukan selama 3-5 menit, hindari
4= Ringan perkusi diatas tulang belakang, ginjal,
5= Tidak ada payudara area insisi, dan untuk tulang
yang patah.
2.8 Geratkan dengan cepat dan kuat
dengan tepalak tangan, jaga agar bahu
dan lengan agar tetap lurus,
pergelangan tangan kencang, pada
area yang akan dilakukan fisioterapi
dada ketika pasien menghembuskan
nafas atau batuk 3-4 kali.
2.9 Sedot sputum.
2.10 Monitor kemampuan pasien sebelum
dan setelah prosedur (contoh: oksimetri
nadi, tanda vital, dan tingkat
kenyamanan pasien).
3. Terapi Oksigen (3320)

3.1 Pertahankan kepatenan jalan nafas.
3.2 Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui sistem humidifier.
3.3 Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan.
3.4 Monitor aliran oksigen.
3.5 Monitor efektifitas terapi oksigen
(misalnya, tekanan oksimetri, ABGs)
dengan tepat.

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAS (D.0003)
a. Definisi
Kelebihan atau defisit oksigenisasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membran alveolar-kapiler.
1) Diaforesis
2) Dispnea
3) Gangguan penglihatan
4) Gas darah arteri abnormal
5) Gelisah
6) Hiperkapnea
7) Hipoksemia
8) Hipoksia
9) Iritabilitas
10) Konfusi
11) Napas cuping hidung
12) Penurunan karbon dioksida
13) pH arteri abnormal
14) Pola pernapasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman)
15) Sakit kepala saat bangun
16) Somnolen
17) Takikardia
18) Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membran alveolar-kapiler

CLASSIFICATION
Status Pernafasan: Pertukaran Gas 1. Manajemen Jalan Nafas (3140)
(0402) 1.1 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.2 Identifikasi kebutuhan aktual/potensial
selama ... X ... jam diharapkan gangguan paasien untuk memasukkan alat
pertukaran gas pasien teratasi skala membuka jalan nafas.
(1,2,3,4,5) dengan indikator: 1.3 Memasukkan nasopharyngeal airway
1. Tekanan parsial oksigen di darah (NPA) atau oropharyngeal airway (OPA),
arteri (PaO2). Dipertahan pada sebagaimana mestinya.
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . 1.4 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
2. Tekanan parsial karbondioksida di mestinya.
darah arteri (PaCo2). Dipertahan 1.5 Buang sekret dengan memotivasi pasien
pada skala ... , ditingkatkan ke untuk melakukan batuk atau menyedot
skala ... lendir.
3. pH arteri. Dipertahan pada skala ... 1.6 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
, ditingkatkan ke skala ... . dalam, berputar dan batuk.
4. Saturasi Oksigen. Dipertahan pada 1.7 Instruksikan bagaimana agar bisa
skala ... , ditingkatkan ke skala ... melakukan batuk efektif.
1.8 Bantu dengan spirometer, sebagaimana
Keterangan skala indikator: mestinya.
1= Deviasi berat dari kisaran normal 1.9 Auskultasi suara nafas, catat area yang
2= Deviasi yang cuku berat dari kisaran ventilasinya menurun atau tidak ada dan
normal adanya suara tambahan.
3= Deviasi sedang dari kisaran normal 1.10 Lakukan penyedotan melalui endotrakea
4= Deviasi ringan dari kiasaran normal atau nasotrakea, sebagaimana mestinya.
5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal 1.11 Kelola bronkodilator, sebagaimana
mestinya.
Status Pernafasan (0415) 1.12 Ajarkan pasien bagaimana
Setelah dilakukan tindakan keperawatan menggunakan inhaler sesuai resep,
selama ... X ... jam diharapkan gangguan sebagaimana mestinya.
pertukaran gas pasien teratasi skala 1.13 Kelola penggunaan aerosol,
(1,2,3,4,5) dengan indikator: sebagaimana mestinya.
1. Penggunaan otot bantu nafas. 1.14 Kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana
Dipertahan pada skala ... , mestinya.
ditingkatkan ke skala ... . 1.15 Kelola udara atau oksigen yang
2. Retraksi dinding dada. Dipertahan dilembabkan, sebagaimana mestinya.
pada skala ... , ditingkatkan ke 1.16 Ambil benda asing dengan forsep McGill,
skala ... sebagaimana mestinya.
3. Sianosis. Dipertahan pada skala ... 1.17 Regulasi asupan cairan untuk
, ditingkatkan ke skala ... . mengoptimalkan keseimbangan cairan.
4. Dispneu saat istirahat. Dipertahan 1.18 Posisikan untuk meringankan sesak
pada skala ... , ditingkatkan ke nafas.
skala ... 1.19 Monitor status pernafsan dan oksigenasi,

5. Akumulasi sputum. Dipertahan sebagaimana mestinya.
pada skala ... , ditingkatkan ke
skala ... 2. Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif (3300)
6. Suara nafas tambahan. Dipertahan 2.1 monitor kondisi yang mengidentifikasikan
pada skala ... , ditingkatkan ke perlunya dukungan ventilasi (misalnya,
skala ... kelelahan otot pernafasan , disfungsi
7. Pernafasan cuping hidung. neurologi akibat trauma sekunder,
Dipertahan pada skala ... , anesthesia, overdosis obat, asidosis
ditingkatkan ke skala ... resporatori refraktorik)
8. Batuk. Dipertahan pada skala ... , 2.2 monitor apakah terdapat gagal nafas
ditingkatkan ke skala ... 2.3 Konsultasikan dengan petugas
kesehatan yang lain dalam hal pemilihan
Keterangan skala indikator: jenis ventilator [yang akan digunakan]
1= Sangat berat (jenis awal biasanya control volume
2= Berat sesuai dengan frekuansi pernafasan,
3= Cukup nilai FiO2 dan volume tidal yang ingin
4= Ringan dicapai).
5= Tidak ada 2.4 Monitor setting ventilator, termasuk suhu
dan kelembaban dari udara yang dihirup
secara rutin.
2.5 Cek secara teratur semua sambungan
ventilator.
2.6 Gunakan teknik aseptic pada semua
prosedur suction, sesuai kebutuhan.
2.7 Monitor tekanan ventilator, sinkronisasi
pasien/ventilator dan suara nafas pasien.
2.8 Lakukan fisioterapi dada, sesuai
kebutuhan
2.9 Lakukan suction jika ada suara nafas
abnormal dan/atau peningkatan inspirasi.
2.10 Berikan perawatan mulut secara rutin
dengan pengusapan yang lembab dan
lembut, [dengan] agen aseptik, dan
suksion.
3. Monitor tanda-tanda vital

3.1 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan
3.2 Monitor tekanan darah setelah pasien
minum obat jika memungkinkan
3.3 Monitor irama dan tekanan jantung
3.4 Monitor nada (suara) jantung
3.5 Monitor irama dan laju pernafasan
(misalnya, kedalamam dan kesimetrisan)
3.6 Monitor suara paru-paru
3.7 Monitor oksimetri nadi

3.8 Monitor pola pernafasan abnormal
(misalnya, Cheyne-Stokes, Kussmual,
Biot, apneustic, ataksia, dan bernafas
berlebihan)
3.9 Monitor siaonis sentral dan perifer
3.10 Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital

4. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0005)
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
1) Bradipnea
2) Dyspnea
3) Fase ekspirasi
4) Ortopnea
5) Penggunaan otot bantu pernafasan
6) Penggunaan posisi tiga titik
7) Peningkatan diameter anterior-posterior
8) Penurunan kapasitas vital
9) Penurunan tekanan ekspirasi paru
10) Penurunan tekanan inspirasi
11) Penurunan ventilasi semenit
12) Pernafasan bibir
13) Pernafasan cuping hidung
14) Perubahan ekskursi dada
15) Pola nafas abnormal (misalnya. Irama, frekuensi, kedalaman)
16) Takipnea
c. Faktor yang berhubungan
1) Ansietas
2) Cidera medulla spinalis
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang
5) Disfungsi neuromuscular
6) Gangguan musculoskeletal
7) Gangguan neurologis (mis., elektroensefalogram [EEG] positif,
trauma kepala, gangguan kejang)

8) Hiperventilasi
9) Imaturasi neurologis
10) Keletihan
11) Keletihan otot pernafasan
12) Nyeri
13) Obesits
14) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
15) Sindrom hipoventilasi
NURSING OUTCOMES NURSING INTERVENTIONS
CLASSIFICATION CLASSIFICATION
Status Pernafasan (0415) 1. Manajemen Jalan Nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 buka jalan nafas dengan teknik
selama ... X ... jam diharapkan chin lift atau jaw thrust,
ketidakefektifan ppola nafas pasien teratasi sebagamana mestinya.
skala (1,2,3,4,5) dengan indikator: 1.2 Posisikan pasien untuk
1. Penggunanaan otot bantu nafas. meminimalkan ventilasi
Dipertahan pada skala ... , 1.3 Lakukan fisoterapi dada,
ditingkatkan ke skala ... . sebagaimana mestinya
2. Retraksi dinding dada Dipertahan 1.4 Buang secret dengan
pada skala ... , ditingkatkan ke skala memotivasi pasien untuk
... melakukan batuk atau
3. Sianosis. Dipertahan pada skala ... , meneyedot lender
ditingkatkan ke skala ... . 1.5 Motivasi pasien untuk bernafas
4. Dispnea saat istirahat.. Dipertahan pelan, dalam, berputar dan batuk
pada skala ... , ditingkatkan ke skala 1.6 Instruksikan bagaimana agar
... bisa melakukan batuk efektif
5. Akumulasi sputum. Dipertahan pada 1.7 Auskultasi suara nafas, catat
skala ... , ditingkatkan ke skala ... area yang ventilasinya menurun
6. Suara nafas tambahan. Dipertahan atau tidak ada dan adanya suara
pada skala ... , ditingkatkan ke skala nafas tambahan
... 1.8 Posisikan untuk meringankan
7. Pernafasan cuping hidung. sesak nafas
Dipertahan pada skala ... , 1.9 Monitor status pernafasan dan
ditingkatkan ke skala ... oksigenasi, sebagaimana
8. Batuk. Dipertahan pada skala ... , mestinya.
ditingkatkan ke skala ...
2. Monitor penafasan
Keterangan skala indikator: 2.1 monitor kecepatan, irama,,
1= Sangat berat kedalam dan kesulitan bernafas
2= Berat 2.2 catat pergerakan dada, catat
3= Cukup ketidaksimetrisan, penggunaan

4= Ringan otot-otot bantu nafas, dan
5= Tidak ada retraksi pada otot supracviculas
dan interkosta
2.3 monitor suara nafas tambahan
seperti ngorok atau mengi
2.4 monitor pola nafas (misalnya,
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, pernafasan
kusmual, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan
pola ataxtic)
2.5 monitor kelelahan otot-otot
diagpragma dengan pergerakan
parasoksikal
2.6 monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memeperburuk sesak nafas
tersebut
2.7 berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan.
3. Penghisapan lendir pada jalan
nafas (3160)
3.1 Tentukan perlunya suksion mulut
atau trachea
3.2 Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah tidakan suksion
3.3 Monitor dan catat warna, jumlah
dan konsistensi secret
4. Fisioterapi dada
4.1 kenali ada tidaknya kontra
indikasi dilakukannya fisioterapi
dada pada pasien
4.2 lakukan fisioterapi dada minimal
dua jam setelah makan
4.3 jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan fisioterapi dada kepada
pasien
4.4 tentukan segmen paru mana
yang berisi secret berlebihan
4.5 posisikan segmen paru yang
akan dilakukan fisioterapi dada
diatas,
4.6 gunakan bantal untuk menopang
posisi pasien

4.7 tepuk dada dengan teratur dan
cepat dengan menggunakan
telapak tangan yang
dikuncupkan diatas area y ang
ditentukan selama 3-5 menit,
hindari perkusi diatas area tulang
belakang, ginjal, payudara, area
insisi, dan tulang rusuk patah.
4.8 Getarkan dengan cepat dan kuat
dengan telapak tangan, jaga
agar bahu dan lengan tetap
lurus, pergelangan tangan
kencang, pada area yang akan
dilakukan fisioterapi dada ketika
pasien menghembuskan
nafasatau batuk 3-4 kali.
4.9 Sedot sputum
4.10 Monitor kemampuan pasien
sebelum dan setelah prosedur
(contoh: oksimetri nadi, tanda
vital, dan tingkat kenyamanan
pasien)
5. Terapi oksigen (3320)
5.1 pertahankan kepatenan jalan
nafas
5.2 siapkaan peralatan oksigen dan
berikan melalui system humidifier
5.3 berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
5.4 monitor aliran oksigen

5. HIPOVOLEMIA (D.0023)
a. Definisi
Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler.
Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium.
1) Haus
2) Kelemahan
3) Kulit kering
4) Membran mukosa kering
5) Peningkatan frekuensi nadi
6) Peningkatan hematocrit
7) Peningkatan konsentrasi urine
8) Peningkatan suhu tubuh
9) Penurunan berat badan tiba-tiba
10) Penurunan haluaran urine
11) Penurunan pengisian vena
12) Penurunan tekanan darah
13) Penurunan tekanan nadi
14) Penurunan turgor kulit
15) Penurunan turgor lidah
16) Penurunan volume nadi
17) Penurunan status mental
c. Faktor yang berhubungan
1) Kegagalan mekanisme regulasi
2) Kehilangan cairan aktif

NURSING OUTCOME CLASSIFICATION NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION
Keseimbangan Cairan (0601) 1. Manajemen cairan (4120)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 monitor status hidrasi
selama ... X ... jam diharapkan kekurangan (misalnya, membran mukosa
volume cairan pasien teratasi skala lembab, denyut nadi adekuat,
(1,2,3,4,5) dengan indikator: dan tekanan darah ortostatik)
1. Keseimbangan intake dan output 1.2 monitor tanda-tanda vital
dalam 24 jam. Dipertahan pada skala pasien
... , ditingkatkan ke skala ... . 1.3 monitor makanan/masukan
2. Berat jenis urin. Dipertahan pada cairan yang dikonsumsi dan
skala ... , ditingkatkan ke skala ... hitung asupan kalori harian.
3. Tekanan darah. Dipertahan pada 1.4 Berikan terapi IV, seperti yang
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . ditentukan
4. Denyut nadi radial. Dipertahan pada 1.5 Monitor status gizi
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 1.6 Tingkatkan asupan oral
5. Turgor kulit. Dipertahan pada skala 1.7 Distribusikan asupan cairan
... , ditingkatkan ke skala ... selama 24 jam
6. Kelembaban membran mukosa. 1.8 Hitung atau timbang popok
Dipertahan pada skala ... , dengan baik
7. Hematokrit. Dipertahan pada skala ... 2. Manajemen hipovolemi (4180)
, ditingkatkan ke skala ... 2.1 monitor asupan dan pengeluaran
2.2 monitor adanya bukti laboratorium
Keterangan skala indikator: terkait dengan kehilangan darah
1 = Sangat terganggu (misalnya, hb, ht, tes fekal
2 = Banyak terganggu adanya gumpalan darah), jika
3 = Cukup terganggu tersedia
4 = Sedikit terganggu 2.3 jaga kepatenan akses iv
5 = Tidak terganggu 2.4 dukung asupan cairan oral
(misalnya, berikan cairan lebih
dari 24 jam dan berikan cairan
dengan makanan), jika tidak ada
Hidrasi (0602) kontra indikasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2.5 timbang berat badan diwaktu yang
selama ... X ... jam diharapkan kekurangan sama (misalnya, setelah
volume cairan pasien teratasi skala bab/bak, sebelum sarapan) dan
(1,2,3,4,5) dengan indikator: monitor kecenderungan (gejala)
1. Haus. Dipertahan pada skala ... , 2.6 hitung kebutuhan cairan didasarkan
ditingkatkan ke skala ... . pada area permukaan tubuh dan
2. Warna urin keruh. Dipertahan pada ukuran (tubuh) terbakar, dengan
skala ... , ditingkatkan ke skala ... tepat
3. Bola mata cekung dan lunak. 2.7 sediakan cairan oral (atau
Dipertahan pada skala ... , moistened mouth swabs)
ditingkatkan ke skala ... . sesering mungkin untuk

4. Fontanel cekung. Dipertahan pada memelihara integritas membran
skala ... , ditingkatkan ke skala ... mukosa mulut, jika tidak ada
5. Nadi cepat dan lemah. Dipertahan kontra indikasi
pada skala ... , ditingkatkan ke skala 2.8 instruksikan pasien dan/atau
... keluarga untuk mencatat intake
6. Penigkatan hematokrit. Dipertahan dan output , dengan tepat
pada skala ... , ditingkatkan ke skala
... 3. Monitor Cairan (4130)
7. Peningkatan nitrogen ureum 3.1 Tentukan jumlah dan jenis
darah/blood urea nitrogen (BUN). intake/asupan cairan serta
Dipertahan pada skala ... , kebiasaan eliminasi.
ditingkatkan ke skala ... 3.2 Tentukan apakah pasien
8. Peningkatan suhu tubuh Dipertahan mengalami kehausan atau gejala
pada skala ... , ditingkatkan ke skala perubahan cairan.
... 3.3 Periksa isi ulang kapiler dengan
memegang tangan pasien pada
Keterangan skala indikator: tinggi yang sama seperti jantung
1 = Berat dan menekan jari tengah selama
2 = Cukup berat lima detik, lalu lepaskan tekanan
3 = Sedang dan hitung waktu sampai jarinya
4 = Ringan kembali memerah (yaitu, harus
5 = Tidak ada kurang dari 2 detik)
3.4 Monitor asupan dan pengeluaran
3.5 Monitor tekanan darah, denyut
jantung, dan status pernafasan
3.6 Catat kembali asupan dan
pengeluaran pada semua pasien
dengan terapi intravena, infus
subkutan, makanan enteral,
tabung NGT, kateter urin, muntah,
diare, drainase luka, drainase
dada, dan kondisi medis yang
mempengaruhi keseimbangan
cairan
3.7 Pastikan bahwa semua IV dan
asupan enteral berjalan dengan
benar, terutama jika tidak diatur
dengan pompa infus

6. HIPERTERMIA (D.0130)
a. Definisi
Suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena kegagalan
termoregulasi.
1) Apnea
2) Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu
3) Gelisah
4) Hipotensi
5) Kejang
6) Koma
7) Kulit kemerahan
8) Kulit terasa hangat
9) Letargi
10) Postur abnormal
11) Stupor
12) Takikardi
13) Takipnea
14) Vasidilatasi
1) Agens farmaseutikal
2) Aktivitas berlebihan
3) Dehidrasi
4) Iskemia
5) Pakaian yang tidak sesuai
6) Peningkatan laju metabolisme
7) Penurunan respirasi
8) Penyakit
9) Sepsis

10) Suhu lingkungan tinggi
11) Trauma
CLASSIFICATION
Termoregulasi (0800) 1. Perawatan demam (3740)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Monitor asupan dan keluaran, sadari
selama ... X ... jam diharapkan perubahan kehilangan cairan yang tidak
hipertermia pasien teratasi skala dirasakan.
(1,2,3,4,5) dengan indikator: 1.2 Pantau suhu dan tanda-tanda vital
1. Berkeringat saat panas. lainnya
Dipertahan pada skala ... , 1.3 Monitor warna kulit dan suhu
ditingkatkan ke skala ... . 1.4 Beri obat atau cairan IV
2. Menggigil saat dingin. Dipertahan 1.5 Dorong konsumsi cairan
pada skala ... , ditingkatkan ke 1.6 Pantau komplikasi-komplikasi yang
skala ... . berhubungan dengan demam serta
3. Denyut nadi radial. Dipertahan tanda dan gejala kondisi penyebab
pada skala ... , ditingkatkan ke demam (misalnya, kejang, penuruan
skala ... . tingkat kesadaran, status elektrolit
4. Tingkat pernafasan. Dipertahan abnormal, ketidakseimbangan asam-
pada skala ... , ditingkatkan ke basa, aritmia jantung, dan perubahan
skala ... . abnormalitas sel)
Keterangan skala indikator: 2. Manajemen Cairan (4120)

1= Sangat terganggu 2.1 Monitor hasil laboratorium yang relevan
2= Banyak terganggu dengan retensi cairan.
3= Cukup terganggu 2.2 Timbang berat badan setiap hari dan
4= Sedikit terganggu monitor status pasien .
5= Tidak terganggu 2.3 Monitor tanda-tanda vital pasien.
2.4 Berikan cairan, dengan tepat.
5. Peningkatan suhu kulit.
Dipertahan pada skala ... , 3. Pengaturan suhu (3900)
ditingkatkan ke skala ... . 3.1 Monitor suhu dan warna kulit
6. Dehidrasi. Dipertahan pada skala 3.2 Monitor suhu tubuh paling tidak setiap 2
... , ditingkatkan ke skala ... . jam, sesuai kebutuhan.
7. Sakit kepala. Dipertahan pada 3.3 Monitor tekanan darah, nadi dan
skala ... , ditingkatkan ke skala ... respirasi, sesuai kebutuhan.
. 3.4 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
8. Perubahan warna kulit. adekuat.
Dipertahan pada skala ... , 3.5 Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
ditingkatkan ke skala ... . kebutuhan.
Keterangan skala indikator: 4. Monitor Tanda-Tanda Vital ( 6680)

1= Berat 4.1 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
2= Cukup berat pernafasan dengan tepat.

3= Sedang 4.2 Monitor warna kulit, suhu dan
4= Ringan kelembaban.
5= Tidak ada 4.3 Monitor keberadaan dan kualitas nadi.
4.4 Monitor irama dan tekanan jantung.
Tanda-tanda Vital (0802) 4.5 Monitor sianosis sentral dan perifer.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ... X ... jam diharapkan
hipertermia pasien teratasi skala
(1,2,3,4,5) dengan indikator:
1. Suhu tubuh. Dipertahan pada
skala ... , ditingkatkan ke skala ...
.
2. Denyut nadi radial. Dipertahan
skala ... .
3. Tingkat pernafasan. Dipertahan
skala ... .
Keterangan skala indikator:

1= Deviasi berat dari kisaran normal
2= Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3= Deviasi sedang dari kisaran normal
4= Deviasi ringan dari kisaran normal
5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Hidrasi (0602)
hipertermia pasien teratasi skala
(1,2,3,4,5) dengan indikator:
1. Turgor kulit. Dipertahan pada
.
2. Membran mukosa lembab.
Dipertahan pada skala ... ,
ditingkatkan ke skala ... .
3. Intake cairan. Dipertahan pada
.
4. Output urin. Dipertahan pada
.

1= Sangat terganggu
2= Banyak terganggu
3= Cukup terganggu
4= Sedikit terganggu
5= Tidak terganggu

7. DEFISIT NUTRISI (D.0019)
a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
1) Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal.
2) Bising usus hiperaktif
3) Cepat kenyang setelah makan
4) Diare
5) Gangguan sensasi rasa
6) Kehilangan rambut berlebihan
7) Kelemahan otot pengunyah
8) Kelemahan otot untuk menelan
9) Kerapuhan kapiler
10) Kesalahan informasi
11) Kesalahan persepsi
12) Ketidakmampuan memakan makanan
13) Kram abdomen
14) Kurang informasi
15) Kurang minat pada makanan
16) Membran mukosa pucat
17) Nyeri abdomen
18) Penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat
19) Sariawan rongga mulut
20) Tonus otot menurun
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Gangguan psikososial
4) Ketidak mampuan makan

5) Ketidakmampuan mencerna
6) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
7) Kurang asupan makanan
CLASSIFICATION
Status nutrisi (1004) 1. Terapi nutrisi (1120)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai
selama ... X ... jam diharapkan kebutuhan.
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 1.2 Monitor instruksi diet yang sesuai untuk
kebutuhan tubuh pasien teratasi skala memenuhi kebutuhan nutrisi (pasien) per
(1,2,3,4,5) dengan indikator: hari, sesuai kebutuhan.
1. Asupan gizi. Dipertahan pada 1.3 Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi
skala ... , ditingkatkan ke skala ... yang diperlukan untuk memenuhi
. kebutuhan nutrisi dengan
2. Asupan makan. Dipertahan pada berkolaborasibersama ahli gizi, sesuai
skala ... , ditingkatkan ke skala ... kebutuhan.
. 1.4 Kaji preferensi makanan yang sesuai
3. Asupan cairan. Denyut nadi dengan budaya dan agama (pasien).
radial. Dipertahan pada skala ... , 1.5 Pilih suplemen nutrisi sesuai kebutuhan.
ditingkatkan ke skala ... . 1.6 Dorong pasien untuk memilih makanan
4. Energi. Dipertahan pada skala ... setengah lunak, jika pasien mengalami
, ditingkatkan ke skala ... . kesulitan menelan karena menurunnya
5. Rasio berat badan/ tinggi badan. jumlah saliva.
Dipertahan pada skala ... , 1.7 Motivasi pasien untuk mengkonsumsi
ditingkatkan ke skala ... . makanan yang tinggi kalsium, sesuai
6. Hidrasi. Dipertahan pada skala ... kebutuhan.
, ditingkatkan ke skala ... . 1.8 Motivasi pasien untuk mengkonsumsi
makanan dan minuman yang tinggi
Keterangan skala indikator: kalium sesuai kebutuhan.
1= Sangat menyimpang dari rentang 1.9 Pastikan bahwa dalam diet mengandung
normal makanan yang tinggi serat untuk
2= Banyak menyimpang dari rentang mencegah konstipasi.
normal 1.10 Sediakan bagi (pasien) makanan dan
3= Cukup menyimpang dari rentang minuman bernutrisi yang tinggi protein,
normal tinggi kalori dan mudah dikonsumsi,
4= Sedikit menyimpang dari rentang sesuai kebutuhan.
normal 1.11 Bantu pasien untuk memilih makanan
5= Tidak menyimpang dari rentang yang lunak, lembut dan tidak
normal mengandung asam sesuai kebutuhan.
1.12 Berikan nutrisi enteral, sesuai
kebutuhan.
Status nutrisi: Asupan Nutrisi (1009) 1.13 Hentikan pemberian makan melalui
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selang makanan begitu pasien mampu
selama ... X ... jam diharapkan mentoleransi asupan (makanan) melalui

ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari oral.
kebutuhan tubuh pasien teratasi skala 1.14 Berikan cairan hiperalimentasi sesuai
(1,2,3,4,5) dengan indikator: kebutuhan.
1. Asupan kalori. Dipertahan pada 1.15 Pastikan ketersediaan terapi diet
skala ... , ditingkatkan ke skala ... progresif.
. 1.16 Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai
2. Asupan protein. Dipertahan pada batas diet yang dianjurkan.
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 1.17 Motivasi (pasien) untuk membawa
. makanan yang telah dimasak dari rumah
3. Asupan lemak. Denyut nadi sesuai kebutuhan.
radial. Dipertahan pada skala ... , 1.18 Anjurkan untuk menghindari makanan
ditingkatkan ke skala ... . yang mengandung laktosa, sesuai
4. Asupan karbohidrat. Dipertahan kebutuhan.
pada skala ... , ditingkatkan ke 1.19 Tawarkan herbal dan rempah sebagai
skala ... . pengganti garam.
5. Asupan serat. Dipertahan pada 1.20 Ciptakan lingkungan yang membuat
skala ... , ditingkatkan ke skala ... suasana yang menyenangkan dan
. menenangkan.
6. Asupan vitamin. Dipertahan pada 1.21 Sajikan makanan dengan menarik, cara
skala ... , ditingkatkan ke skala ... yang menyenangkan dengan
. mempertimbangkan warna, tekstur dan
7. Asupan mineral. Denyut nadi keragaman.
radial. Dipertahan pada skala ... , 1.22 Berikan perawatan mulut sebelum
ditingkatkan ke skala ... . makan sesuai kebutuhan.
8. Asupan zat besi. Denyut nadi 1.23 Bantu pasien untuk duduk sebelum
radial. Dipertahan pada skala ... , makan atau minum.
ditingkatkan ke skala ... . 1.24 Monitor hasil laboratorium, yang sesuai.
9. Asupan kalsium. Denyut nadi 1.25 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
radial. Dipertahan pada skala ... , diet yang dianjukan.
ditingkatkan ke skala ... . 1.26 Rujuk untuk mendapatkan pendidikan
10. Asupan natrium. Denyut nadi kesehatan terkait diet dan perencanaan
radial. Dipertahan pada skala ... , diet sesuai kebutuhan.
ditingkatkan ke skala ... . 1.27 Berikan pasien dan keluarga contoh
tertulis mengenai diet yang dianjurkan.
1= Tidak adekuat 2. Monitor Nutrisi (1160)
2= Sedikit adekuat 2.1 Timbang berat badan pasien.
3= Cukup adekuat 2.2 Monitor pertumbuhan dan
4= Sebagian besar adekuat perkembangan .
5= Sepenuhnya adekuat 2.3 Lakukakan pengukuran antropometrik
pada komposisi tubuh.
2.4 Monitor kecendrungan turun dan
naiknya berat badan.
2.5 Identifikasi perubahan berat badan
terakhir.
2.6 Tentukan banyaknya penambahan berat

badan selama periode antepartum.
2.7 Monitor turgor kulit dan mobilitas
2.8 Identifikasi abnormalitas kulit
2.9 Identifikasi (adanya) abnormalitas
rambut
2.10 Monitor adanya mual dan muntah
2.11 Identifikasi abnormalitas eliminasi
bowel.
2.12 Monitor diet dan asupan kalori.
2.13 Identifikasi perubahan nafsu makan dan
aktifitas akhir-akhir ini.
2.14 Monitor tipe dan banyaknya latihan yang
biasa dilakukan.
2.15 Diskusikan peran dari aspek sosial dan
emosi terkait dengan mengkonsumsi
makanan.
2.16 Tentukan pola makan.
2.17 Monitor adanya (warna) pucat,
kemerahan dan jaringan konjungtiva
yang kering.
2.18 Identifikasi (adanya) ketidaknormalan
kuku (misalnya, bentuk cembung, retak,
terpisah, pecah, rapuh, dan kaku)
2.19 Lakukan evaluasi (kemampuan)
menelan
2.20 Identifikasi adanya ketidaknormalan
dalam rongga mulut.
2.21 Monitor status mental (misalnya,
bingung, depresi, cemas)
2.22 Identifikasi abnormalitas (yang ada)
dalam sistem muskuloskeletal
(misalnya, atrofi otot, nyeri sendi, patah
tulang, dan postur yang buruk)
2.23 Lakukan pemeriksaan laboratorium,
monitor hasilnya (misalnya, kolesterol,
serum albumin, transferin, prealbumin,
nitrogen urin selama 24 jam, BUN,
kreatinin, Hb, Ht, imunitas selular, hitung
limfosit total, dan nilai elektrolit)
2.24 Tentukan rekomendasi energi
(misalnya, recomended dietary )
berdasarkan faktor pasien (misalnya,
umur, berat badan, tinggi badan, dan
tingkat aktivitas-aktivitas fisik)
2.25 Tentukan faktor-faktoryang
mempengaruhi asupan nutrisi (misalnya,

pengetahuan, ketersediaan dan
kemudahan memperoleh produk-produk
makanan yang berkualitas; pengaruh
agama dan budaya; gender;
kemampuan menyiapkan makanan;
isolasi sosial; hospitalisasi; mengunyah
tidak adekuat; gangguan menelan;
penyakit periodontal; gigi yang buruk;
penurunan dalam merasakan makanan;
penggunaan obat; dan status penyakit
atau setelah pembedahan)
2.26 Tinjau ulang sumber lain terkait data
status nutrisi (misalnya, diari makanan
pasien dan catatan tertulis)
2.27 Mulai tindakan atau berikan rujukan,
sesuai kebutuhan.

8. MUAL (D.0134)
a. Definisi
Suatu fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorokan atau lambung, yang dapat atau tidak dapat
mengakibatkan muntah.
1) Keengganan terhadap makanan
2) Mual
3) Peningkatan menelan
4) Peningkatan salivasi
5) Rasa asam di dalam mulut
6) Sensasi muntah
1) Biofisik
a) Distensi lambung
b) Gangguan biokimia (mis., uremia, ketosidosis diabetik)
c) Iritasi gatrointestinal
d) Kehamilan
e) Labirinitis
f) Mabuk perjalanan
g) Meningitis
h) Peningkatan intra kranial (TIK)
i) Penyakit esofagus
j) Penyakit meniere
k) Penyakit pankreas
l) Peregangan kapsul hati
m) Peregangan kapsul limpa
n) Program pengobatan
o) Tumor intraabdomen

p) Tumor terlokalisasi (mis., neuroma akustik, tumor otak,
metastasis tulang)
2) Situasional
a) Ansietas
b) Gangguan psikologis
c) Rasa makanan/minuman yang tidak enak
d) Stimuli lingkungan yang tidak menyenangkan
e) Stimuli penglihatan yang tidak menyenangkan
f) Takut
CLASSIFICATION
Kontrol mual & muntah (1618) 1. Manajemen obat (2380)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Tentukan obat apa yang diperlukan, dan
selama ... X ... jam diharapkan mual kelola menurut resep dan/atau protokol.
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan 1.2 Tentukan kemampuan pasien untuk
indikator: mengobati diri sendiri dengan cara yang
1. Mengenali onset mual. tepat.
Dipertahan pada skala ... , 1.3 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang
ditingkatkan ke skala ... . sesuai.
2. Mendsekripsikan faktor-faktor 1.4 Monitor efeksamping obat
penyebab. Dipertahan pada skala 1.5 Kaji ulangpasien dan/atau keluarga secara
... , ditingkatkan ke skala ... . berkala mengenai jenis dan jumlah obat
3. Mengenali pencetus stimulus yang dikonsumsi.
(muntah). Dipertahan pada skala 1.6 Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga
... , ditingkatkan ke skala ... . mengenai tindakan dan efek samping yang
4. Menggunakan buku harian untuk diharapkan dari obat.
memantau gejala dari waktu 1.7 Anjurkan pasien mengenai kapan harus
kewaktu. Dipertahan pada skala mencari bantuan medis.
... , ditingkatkan ke skala ... . 1.8 Dorong pasien untuk (bersedia dilakukan)
5. Menggunakan langkah-langkah uji skrining dalam menentukan efek obat.
pencegahan. Dipertahan pada
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 2. Manajemen Mual (4120)
. 2.1 Dorong pasien untuk memantau
6. Menghindari faktor-faktor pengalaman diri terhadap mual.
penyebab bila mungkin. 2.2 Dorong pasien untuk belajar strategi
Dipertahan pada skala ... , mengatasi mual sendiri
ditingkatkan ke skala ... . 2.3 Lakukan penilaian lengkap terhadap
7. Menghindari bau yang tidak mual termasukfrekuensi, durasi, tingkat
menyenangkan. Dipertahan pada keparahan, dan faktor-faktor pencetus,
skala ... , ditingkatkan ke skala ... dengan menggunakan alat (pengkajian),

. seperti self-care journal, visual analog
8. Menggunakan obat antiemetik scale, duke deskriptive scales, dan
seperti yang direkomendasikan. rhodes index of nausea and vomiting
Dipertahan pada skala ... , (INV) form 2.
ditingkatkan ke skala ... . 2.4 Observasi tanda-tanda nonverbal dari
9. Melaporkan kegagalan ketidaknyamanan, terutama pada bayi,
pengobatan antiemetik. anak-anak, dan orang-orang yang tidak
Dipertahan pada skala ... , mampu untuk berkomunikasi secara
ditingkatkan ke skala ... . efektif, seperti individu dengan penyakit
10. Melaporkan efek samping alzaimer
mengganggu dari emetik. 2.5 Evaluasi pengalaman masa lalu individu
Dipertahan pada skala ... , terhadap mual
ditingkatkan ke skala ... . 2.6 Dapat riwayat lengkap perawatan
11. Melaporkan gejala yang tidak sebelumnya.
terkontrol kepada profesional 2.7 Dapatkan riwayat diet pasien seperti
kesehatan. Dipertahan pada (makanan) yang disukai dan yang tidak
skala ... , ditingkatkan ke skala ... disukai serta preferensi
. (makanan)terkait budaya
12. Melaporkan mual,muntah- 2.8 Evaluasi dampak dari pengalaman mual
muntah, dan muntah yang pada kuaitas hidup
terkontrol. Dipertahan pada skala 2.9 Identifikasi faktor-faktor yang dapat
... , ditingkatkan ke skala ... . menyebabkan atau berkontribusi
terhadap mual
Keterangan skala indikator: 2.10 Pastikan bahwa obat anti emetik yang
1= Tidak pernah ditunjukkan efektif diberikan untuk mencegah mual
2= Jarang ditunjukkan bila memungkinkan
3= Kadang-kadang ditunjukkan 2.11 Kendalikan faktor-faktor lingkungan
4= Sering ditunjukkan yang mungkin membangkitkan mual
5= Secara konsisten ditunjukkan 2.12 Kurangi atau hilangkan faktor-faktor
Nafsu makan (1014) yang bersifat personal yang memicu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan atau meningkatkan mual
selama ... X ... jam diharapkan mual 2.13 Identifikasi strategi yang telah berhasil
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan (dilakukan) dalam (upaya) mengurangi
indikator: mual.
1. Hasrat/keinginan untuk makan. 2.14 Ajari penggunaan teknik nonfarmakologi
Dipertahan pada skala ... , (misalnya, biofeedback, hipnosis,
ditingkatkan ke skala ... . relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi
2. Mencari makanan. Dipertahan musik, distraksi, akupresur) untuk
pada skala ... , ditingkatkan ke mengatasi mual.
skala ... . 2.15 Tingkatkan istirahat dan tidur yang
3. Menyenangi makanan. cukup untuk memfasilitasi pengurangan
Dipertahan pada skala ... , mual.
ditingkatkan ke skala ... . 2.16 Dorong pola makan dengan porsi sedikit
4. Merasakan makana. Dipertahan makanan yang menarik bagi (pasien)
pada skala ... , ditingkatkan ke yang mual.
skala ... . 2.17 Berikan cairan bening dingin yang

5. Energi untuk makanan. bersih dan makanan yang tidak berbau
Dipertahan pada skala ... , dan tidak berwarna, yang sesuai
ditingkatkan ke skala ... . 2.18 Monitor asupan makanan terhadap
6. Intake makanan. Dipertahan kandungan gizi dan kalori.
pada skala ... , ditingkatkan ke 2.19 Timbang berat badan secara teratur
skala ... . 2.20 Berikan informasi mengenai mual,
7. Intake nutrisi. Dipertahan pada seperti penyebab mual dan berapa lama
skala ... , ditingkatkan ke skala ... itu akan berlangsung.
. 2.21 Bantu untuk mencari dan memberikan
8. Intake cairan. Dipertahan pada dukungan emosional
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 2.22 Monitor efek dari manajemen mual
. secara keseluruhan
9. Rangsangan untuk makan.

1= Sangat terganggu
2= Banyak terganggu
3= Cukup terganggu
5= Tidak terganggu

9. PERFUSI JARINGAN PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0009)
a. Definisi
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan.
1) Bruit femoral
2) Edema
3) Indeks ankel-brakhial <0,90
4) Kelambatan penyembuhan luka perifer
5) Klaudikasi intermiten
6) Nyeri ektermitas
7) Parestesia
8) Pendekatan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
9) Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6
menit (400-700 m pada orang dewasa)
10) Penurunan nadi perifer
11) Perubahan fungsi motorik
12) Perubahan karakteristik kulit (mis., warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
13) Perubahan tekanan darah di ektermitas
14) Tidak ada nadi perifer
15) Waktu pengisian kapiler >3 detik
16) Warna kulit pucat saat elevasi
17) Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit setelah tungkai
diturunkan.
1) Diabetes melitus
2) Gaya hidup kurang gerak

3) Hipertensi
4) Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat(mis., merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,
imobilitas)
5) Kurang pengetahuan tentang peroses penyakit (mis.,
diabetes, hiperlipidemia)
6) Merokok
CLASSIFICATION
Perfusi jaringan: perifer (0407) 1. Manajeman syok ( 4258)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 monitor hilangnya darah secara tiba-tiba,
selama ... X ... jam diharapkan dehidrasi berat, atau pendarahan yang
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer terus menerus
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan 1.2 monitor turunnya tekanan darah sistolik
indikator: kurang dari 90 mmhg atau turun 30
1. Pengisian kapiler perifer. mmHg pada pasien hipertensi.
Dipertahan pada skala ... , 1.3 Monitor tanda dan gejala syok hipovolemi
ditingkatkan ke skala ... . 1.4 Berikan oksigen dan/atau ventilasi
2. Pengisian kapiler jari kaki. mekanik, sesuai kebutuhan
Dipertahan pada skala ... , 1.5 Berikan cairan IV seperti kristaloid,
ditingkatkan ke skala ... . isotonik atau koloid, sesuai kebutuhan.
3. Suhu kulit ujung kaki dan tangan. 1.6 Berikan produk-produk darah , sesuai
Dipertahan pada skala ... , kebutuhan
ditingkatkan ke skala ... . 1.7 Ambil gas darah arteri dan monitor
4. Kekuatan denyut nadi karotis oksigenisasi jaringan
(kanan). Dipertahan pada skala 1.8 Monitor data lab koagulasi, meliputi
... , ditingkatkan ke skala ... . protombine time (PT), partial
5. Kekuatan denyut nadi karotis thromboplastin time ( PTT) , fibrinogen,
(kiri). Dipertahan pada skala ... , fibrin degradation/split product, dan hitung
ditingkatkan ke skala ... . platelet.
6. Kekuatan denyut radial (kiri).
Dipertahan pada skala ... , 2. Monitor tanda-tanda vital (6680)
ditingkatkan ke skala ... . 2.1 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
7. Kekuatan denyut radial (kanan). pernafasan dengan tepat.
Dipertahan pada skala ... , 2.2 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban.
ditingkatkan ke skala ... . 2.3 Monitor keberadaan dan kualitas nadi.
8. Nilai rata-rata tekanan darah. 2.4 Monitor irama dan tekanan jantung.
Dipertahan pada skala ... , 2.5 Monitor sianosis sentral dan perifer.
3. Manajemen elektrolit/cairan (2080)
Keterangan skala indikator: 3.1 pantau kadar elektrolit yang abnormal,
seperti yang tersedia

1= Deviasi berat dari kisaran normal 3.2 pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi
2= Deviasi cukup besar dari kisaran yang memburuk atau dehidrasi.
normal 3.3 Timbang berat badan harian dan pantau
3= Deviasi sedang dari kisaran normal gejala.
4= Deviasi ringan dari kisaran normal 3.4 Berikan cairan yang sesuai
5= Tidak ada deviasi dari kidaran normal 3.5 Tingkatkan intake/asupan cairan per oral
yang sesuai
1. Muka pucat. Dipertahan pada 3.6 Pantau adanya tanda dan gejala retensi
skala ... , ditingkatkan ke skala ... cairan
. 3.7 Monitor tanda-tanda vital , yang sesuai.
2. Bruit diujung kaki dan tangan. 3.8 Amati membran bukal psien sklera, dan kulit
Dipertahan pada skala ... , terhadap indikasi perubahan cairan dan
ditingkatkan ke skala ... . keseimbangan elektrolit.
3. Kelemahan otot. Dipertahan pada 3.9 Berikan suplemen elektrolit tambahan yang
skala ... , ditingkatkan ke skala ... diresepkan.
. 3.10 Monitor kehilangan cairan (misalnya,
pendarahan, muntah, diare, keringat dan
takipnea)
Keterangan skala indikator: 3.11 Lakukan tindakan-tindakan untuk
1= Berat mengistirahatkan saluran cerna, jika sesuai.
2= Cukup Berat
3= Sedang
4= Ringan
5= Tidak ada
Tanda-tanda vital (0802)
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan
indikator:
1. Suhu tubuh. Dipertahan pada skala
... , ditingkatkan ke skala ... .
2. Denyut nadi radial. Dipertahan
skala ... .
3. Frekuensi pernafasan. Dipertahan
skala ... .

normal

10. GANGGUAN MOBILITAS FISIK (D.0054)
a. Definisi
Keterbatasan dalam gerak fisik atau satu atau lebih ekstermitas
secara mandiri dan terarah.
1) Dispnea setelah beraktivitas
2) Gangguan sikap berjalan
3) Gerakan lambat
4) Gerakan spastik
5) Gerakan tidak terkoordinasi
6) Instabilitas postur
7) Kesulitan membolak-balik posisi
8) Keterbatassan rentang gerak
9) Ketidaknyamanan
10) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,
meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku, fokus pada aktivitas sebelum sakit)
11) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik
halus
12) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik
kasar
13) Penurunan waktu reaksi
14) Tremor akibat bergerak
2) Ansietas
3) Depresi
4) Disuse
5) Fisik tidak bugar
6) Gangguan fungsi kognitif
7) Gangguan metabolisme
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Gangguan neuromuskular
10) Gangguan sensoriperseptual
12) Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
13) Intoleransi aktivitas
14) Kaku sendi
15) Keengganan memulai pergerakan
16) kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat
17) Kerusakan integritas struktur tulang
18) Keterlambatan perkembangan
19) Kontraktur
20) Kurang dukungan lingkungan
21) Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
22) Malnutrisi
23) Nyeri
24) Penurunan kekuatan otot
25) Penurunan kendali otot
26) Penuruan ketahanan tubuh
27) Penuruan masa otot
28) Program pembatasan gerak
CLASSIFICATION
Pergerakan (0407) 1. Peningkatan mekanika tubuh (0140)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Kaji komitmen pasien untuk belajar yang
selama ... X ... jam diharapkan hambatan menggunakan (postur) tubuh yang benar
mobilitas fisik pasien teratasi skala 1.2 Informasikan kepada pasien tentang
(1,2,3,4,5) dengan indikator: struktur dan fungsi tulang belakang dan
1. Keseimbangan. Dipertahan pada postur yang optimal untuk bergerak dan

skala ... , ditingkatkan ke skala ... menggunakan tubuh
2. Koordinasi. Dipertahan pada 1.3 Instruksikan untuk menghindari tidur
skala ... , ditingkatkan ke skala ... dengan posisi telungkup
3. Cara berjalan. Dipertahan pada 1.4 Bantu untuk mendemonstrasikan posisi
skala ... , ditingkatkan ke skala ... tidur yang tepat
4. Gerakan otot. Kekuatan denyut 1.5 Bantu untuk menghindari duduk dalam
nadi karotis (kanan). Dipertahan posisi yang sama dalam jangka waktu
pada skala ... , ditingkatkan ke yang lama
skala ... . 1.6 Berikan informasi tentang kemungkinan
5. Gerakan sendi. Kekuatan denyut posisi penyebab nyeri otot atau sendi.
nadi karotis (kiri). Dipertahan
pada skala ... , ditingkatkan ke 2. Bantuan perawatan diri (1800)
skala ... . 2.1 pertimbangkan usia pasien ketika
6. Melompat. Kekuatan denyut meningkatkan aktivitas peraweatan diri.
radial (kiri). Dipertahan pada 2.2 Monitor kemampuan perawatan diri
skala ... , ditingkatkan ke skala ... secara mandiri
7. Merangkak. Dipertahan pada 2.3 Monitor kebutuhan pasien terkait dengan
skala ... , ditingkatkan ke skala ... alat-alat kebersihan diri, alat bantu untuk
8. Berjalan. Dipertahan pada skala berpakaian, berdandan, eliminasi dan
... , ditingkatkan ke skala ... . makan.
2.4 Berikan bantuan sampai pasien mampu
Keterangan skala indikator: melakukan perawatan diri mandiri
1= Sangat terganggu 2.5 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
2= Banyak terganggu normal sehari-hari sampai batas
3= Cukup terganggu kemampuan (pasien).
5= Tidak terganggu

11. INTOLERAN AKTIVITAS (D.0056)
a. Definisi
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
1) Dispnea setelah beraktivitas
2) Keletihan
3) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
4) Perubahan Elektrokardiogram (EKG) (mis., aritmia,
abnormalitas konduksi, iskemia)
5) Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
6) Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
2) Imobilitas
3) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4) Tirah baring
CLASSIFICATION
Toleransi terhadap aktivitas (0005) 1. Terapi Oksigen (3320)
1.1 Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan trakea dengan tepat
1.2 Batasi (aktivitas) merokok
selama ... X ... jam diharapkan intoleransi
1.3 Pertahankan kepatenan jalan nafas
aktivitas teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan 1.4 Siapkan peralatan oksigen dan berikan
indikator: melalui sistem humidifier
1. Saturasi oksigen ketika beraktivitas. 1.5 Berikan terapi oksigen tambahan seperti
Dipertahan pada skala ... , yang diperintahkan
ditingkatkan ke skala ... . 1.6 Monitor aliran oksigen
2. Frekuensi nadi ketika beraktivitas. 1.7 Monitor posisi perangkat (alat) pemberian
Dipertahan pada skala ... , oksigen
ditingkatkan ke skala ... . 1.8 Anjurkan pasien mengenai pentingnya
3. Frekuensi pernafasan ketika meninggalkan perangkat (alat) pengiriman
beraktivitas. Dipertahan pada skala oksigen dalam siap pakai
... , ditingkatkan ke skala ... . 1.9 Periksa perangkat (alat) pemberian
4. Kemudahan bernafas ketika oksigen secara berkala untuk memastikan
beraktivitas. Dipertahan pada skala bahwa konsentrasi (yang telah) yang

... , ditingkatkan ke skala ... . ditentukan sedang diberikan
5. Tekanan darah sistolik ketika 1.10 Monitor efektifitas terapi oksigen
beraktivitas. Dipertahan pada skala (misalnya, tekanan oksimetri, ABGs)
... , ditingkatkan ke skala ... . dengan tepat
6. Tekanan darah diastolik ketika 1.11 Pastikan penggantian masker
beraktivitas. Dipertahan pada skala oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat
... , ditingkatkan ke skala ... . diganti
7. Temuan/hasil EKG 1.12 Monitor kemampuan pasien untuk
(Elektrokardiogram). Dipertahan mentolelir pengangkatan oksigen ketika
pada skala ... , ditingkatkan ke skala makan
... . 1.13 Rubah perangkat pemberian
8. Warna kulit. Dipertahan pada skala oksigen dari masker ke kanul nasal saat
... , ditingkatkan ke skala ... . makan
9. Kecepatan berjalan. Dipertahan 1.14 Amati tanda-tanda hipoventilasi
pada skala ... , ditingkatkan ke skala induksi oksigen
... . 1.15 Pantau adanya tanda-tanda
10. Jarak berjalan. Dipertahan pada keracunan oksigen dan kejadian
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . atelektasis
11. Toleransi dalam menaiki tangga. 1.16 Monitor peralatan oksigen untuk
Dipertahan pada skala ... , memastikan bahwa alat tersebut tidak
ditingkatkan ke skala ... . mengganggu upaya pasien untuk bernafas
12. Kekuatan tubuh bagian atas. 1.17 Monitor kecemasan pasien yang
Dipertahan pada skala ... , berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan
ditingkatkan ke skala ... . terapi oksigen
13. Kekuatan tubuh bagian bawah. 1.18 Monitor kerusakan kulit terhadap
Dipertahan pada skala ... , adanya gesekan perangkat oksigen
ditingkatkan ke skala ... . 1.19 Sediakan oksigen ketika pasien
dibawa/dipindahkan
Keterangan skala indikator: 1.20 Anjurkan pasien untuk mendapatkan
1= Sangat terganggu oksigen tambahan sebelum perjalanan
udara atau perjalanan kedataran tinggi
2= Banyak terganggu
dengan cara yang tepat
3= Cukup terganggu 1.21 Konsultasi dengan tenaga
4= Sedikit terganggu kesehatan lain mengenai penggunaan
5= Tidak terganggu oksigen tambahan selama kegiatan
dan/atau tidur
1.22 Anturkan pasien dan keluarga
Konservasi Energi (0002) mengenai penggunaan oksigen dirumah
1.23 Atur dan ajarkan pasien mengenai
penggunaan perangkat oksigen yang
selama ... X ... jam diharapkan intoleransi memudahkan mobilitas
aktivitas teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan 1.24 Rubah kepada pilihan peralatan
indikator: pemberian oksigen lainnya untuk
9. Menyeimbangkan aktvitas dan meningkatkan kenyamanan dengan tepat
istirahat. Dipertahan pada skala ... ,
ditingkatkan ke skala ... . 2. Manajemen Energi (0180)
10. Menggunakan tidur siang untuk 2.1 Kaji status fisiologis pasien yang
memulihkan energi. Dipertahan menyebabkan kelelahan sesuai dengan
pada skala ... , ditingkatkan ke konteks usia dan perkembangan
skala ... . 2.2 Anjurkan pasien mengungkapkan
11. Menggunakan teknik konservasi persaan secara verbal mengenai

energi. Dipertahan pada skala ... , keterbatasan yang dialami
ditingkatkan ke skala ... . 2.3 Perbaikan defisit status fisiologis
12. Mengatur aktivitas untuk (misalnya., kemoterapi yang
konservasi energi. Dipertahan menyebabkan yang menyebabkan
pada skala ... , ditingkatkan ke anemia) sebagai prioritas utama
skala ... . 2.4 Pilih intervensi untu mengurangi
13. Menyesuaikan gaya hidup dengan kelelahan baik secara fermakologis,
tingkat energi. Dipertahan pada denga tepat
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . 2.5 Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
14. Mempertahankan intake nutrisi yang dibutuhkan untuk menjaga
yang cukup. Dipertahan pada skala ketahanan
... , ditingkatkan ke skala ... . 2.6 monitor intake/asupan nutrisi untuk
15. Melaporkan kekuatan yang cukup mengetahui sumber energi adekuat
untuk aktivitas. Dipertahan pada 2.7 monitor sistem kardiorespirasi pasien
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . selama kegiatan (misalnya., takikardia,
disritmiya yang lain, dispnea,
Keterangan skala indikator: diaphoresis, pucat, tekanan
1= Tidak pernah menunjukkan hemodinamik, frekuensi pernafasan)
2= Jarang menunjukkan 2.8 monitor/catat waktu dan lama
3= kadang-kadang menunjukkan istirahat/tidur pasien
4= Sering menunjukkan 2.9 buat batasan untuk aktivitas hiperaktif
5= Secara konsisten menunjukkan klien saat mengganggu yang lain atau
dirinya sendiri
2.10 batasi stimuli linkungan (yang
mengganggu) (misalnya, cahaya atau
bising) untuk mempasilitasi relaksasi
2.11 anjurkan periode istirahat dan kegiatan
secara bergantian
2.12 tingkatkan tirah baring/pembatasan
kegiatan (misalnya, meningkatakan
jumlah waktu istirahat pasien) dengan
cakupanya yaitu pada waktu istirahat
yang dipilih
2.13 susun kegiatan fisik untuk mengurangi
penggunaan cadangan oksigen untuk
fungsi organ vital (misalny., menghidari
aktivitas segera setelah makan)
2.14 lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot
2.15 tawarkan bantuan untuk meningkatkan
tidur (misalnya, musik atau obat)
2.16 anjurkan tidur siang bila perlu
2.17 bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari
yang teratur sesuai kebutuhan
(ambulasi, berpindah, bergerak dan
perwatan diri)

2.18 anjurkan aktivitas fisik (misalnya,
ambulasi, ADL) sesuai dengan
kemampuam (energi) pasien
2.19 instuksikan pasien atau SO untuk
mengenali tanda dan gejala kelelahan
yang memerlukan pengurangan aktivitas
2.20 ajarkan pasien/SO untuk menghubungi
tenaga kesehatan jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang

12 GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/ JARINGAN (D.0128)
a. Definisi
Rentan mengalami kerusakan epidermis dan/atau dermis yang
dapat mengganggu kesehatan
b. Faktor Risiko
1) Eksternal
a) Cereda kimiawi kulit (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
b) Ekskresi
c) Faktor mekanik (mis., daya gesek, tekanan, imobilitas fisik)
d) Hipertermia
e) Hipotermia
f) Kelembapan
g) Lembap
h) Sekresi
i) Terapi radiasi
j) Usia ekstrim
2) Internal
a) Agens farmaseutikal
b) Faktor psikogenetik
c) Gangguan metabolisme
d) Gangguan pigmentasi
e) Gangguan sesasi (akibat cedera medula spinalis, diabetes
melitus, dll.)
f) Gngguan sirkulasi
g) Gangguan turgor kulit
h) Imunodefisiensi
i) Nutrisi tidak adekuat
j) Perubahan hormonal

k) Tekanan pada tonjolan tulan
CLASSIFICATION
Integritas Jaringan Kulit & Membran 1. Pengecekan Kulit (3590)
Mukosa (1101) 1.1 Periksa kulit dengan selput lendir terkait
dengan adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, edema, atau drainase
1.2 Amati warna, kehangatan, bengkak,
selama ... X ... jam diharapkan kerusakan pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada
integritas kulit tidak terjadi dari skala ektremitas
(1,2,3,4,5) dengan indikator: 1.3 Periksa kondisi luka operasi, dengan tepat
1. Pigmentasi abnormal. Dipertahan 1.4 Gunakan alat pengkajian untuk
pada skala ... , ditingkatkan ke skala mengidentifikasi pasien yang berisiko
... . mengalami kerusakan kulit (misalnya, skala
2. Lesi pada kulit. Dipertahan pada braden)
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 1.5 Monitor warna dan suhu kulit
3. Lesi mukosa membran. Dipertahan 1.6 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap
pada skala ... , ditingkatkan ke skala area perubahan warna, memar, dan pecah
... . 1.7 Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
4. Jaringan perut. Dipertahan pada 1.8 Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
skala ... , ditingkatkan ke skala ... berlebihan dan kelembaban
5. Kanker kulit. Dipertahan pada skala 1.9 Monitor sumber tekanan dan gesekan
... , ditingkatkan ke skala ... . 1.10 Monitor infeksi, terutama dari
6. Pengelupasan kulit. Dipertahan daerah edema
pada skala ... , ditingkatkan ke skala 1.11 Periksa pakaian yang terlalu ketat
... . 1.12 Dokumentasikan perubahan
7. Penebalan kulit. Dipertahan pada membran mukosa
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . 1.13 Lakukan langkah-langkah untuk
8. Eritema. Dipertahan pada skala ... , mencegah kerusakan lebihh lanjut
ditingkatkan ke skala ... . (misalnya, melapisi kasur, menjadwalkan
9. Wajah pucat. Dipertahan pada skala reposisi).
... ,ditingkatkan ke skala ... .
10. Nekrosis. Dipertahan pada skala ... 2. Perawatan Kulit: Pengobatan Topikal (3584)
,ditingkatkan ke skala ... . 2.1 Bersikan dengan sabun anti bakteri,
11. Pengerasan (kulit). Dipertahan pada dengan tepat
skala ... ,ditingkatkan ke skala ... . 2.2 Pakaikan popok yang longgar, dengan
12. Abrasi kornea. Dipertahan pada tepat
skala ... ,ditingkatkan ke skala ... . 2.3 Jaga alas kasur tetap bersih,kering dan
bebas kerut
Keterangan skala indikator: 2.4 Berikan antibiotik topikal untuk daerah
1= Berat yang terkena, dengan tepat
2.5 Berikan anti inflamasi topikal untuk
2= Cukup berat
daerah yang terkena, dengan tepat
3= Sedang 2.6 Berikan bedak kering kedalam lipatan
4= Ringan kulit
5= Tidak ada

13 DIARE (D.0020)
a. Definisi
Pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
1) Adanya dorongan untuk defekasi
2) Bising usus hiperaktif
3) Defekasi feses cair >3 dalam 24 jam
4) Kram
5) Nyeri abnomen
1) Fisiollogis
a) Inflamasi gastrointestinal
b) Iritasi gastrointestinal
c) Kram
d) Malabsorpsi
e) Parasit
2) Psikologis
a) Ansietas
b) Tingkat stres tinggi
3) Situasional
a) Makan melalui siang
b) Melakukan perjalanan
c) Pemaparan dalam kontaminasi
d) Pemaparan dalam toksin
e) Penyalahgunaan laksatif
f) Penyalahgunaan zat
g) Program pengobatan

CLASSIFICATION
Hidrasi (0602) 1. Manajemen Diare (0460)
1.1 Tentukan riwayat diare
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.2 Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan
sensitifitas bila diare berlanjut
selama ... X ... jam diharapkan diare
1.3 Evaluasi profil pengobatan terhadap
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan adanya efek samping pada gastrointestinal
indikator: 1.4 Ajari pasien cara penggunaan obat
5. Haus. Dipertahan pada skala ... , antidiare secara tepat
ditingkatkan ke skala ... . 1.5 Instruksikan pasien atau anggota keluarga
6. Warna urin keruh. Dipertahan pada untuk mencatat warna, volume, frekuensi
skala ... , ditingkatkan ke skala ... dan konsistensi tinja
1.6 Evaluasi kandungan nutrisi dari makanan
7. Bola mata cekung dan lunak.
yang sudah dikonsumsi sebelumnya
Dipertahan pada skala ... , 1.7 Berikan makanan dalam porsi kecil dan
ditingkatkan ke skala ... . lebih sering serta tingkatkan porsi secara
8. Fontanel cekung. Dipertahan pada bertahap
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 1.8 Anjurkan pasien menghindari makanan
9. Penurunan tekanan darah. perdas dan yang menimbulkan gas dalam
Dipertahan pada skala ... , perut
1.9 Anjurkan pasien untuk mencoba
menghindari makanan yang mengandung
10. Nadi cepat dan lemah. Dipertahan laktosa
pada skala ... , ditingkatkan ke 1.10 Identifikasi faktor yang bisa
skala ... menyebabkan diare (misalnya, medikasi,
11. Peningkatan hematokrit. bakteri, dan pemberian makanan lewat
Dipertahan pada skala ... , selang)
1.11 Monitor tanda dan gejala diare
1.12 Intruksikan pasien untuk
12. Peningkatan nitrogen ureum memberitahu staf setiap kali mengalami
darah/blood urea nitrogen (BUN). episode diare
Dipertahan pada skala ... , 1.13 Amati turgor kulit secara berkala
ditingkatkan ke skala ... 1.14 Monitor kulit perinium terhadap
13. Kehilangan berat badan. adanya iritasi dan ulserasi
Dipertahan pada skala ... , 1.15 Ukur diare/output pencernaan
1.16 Timbang pasien secara berkala
1.17 Beritahu dokter jika terjadi
14. Otot tegang. Dipertahan pada peningkatan frekuensi atau suara perut
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 1.18 Konsultasikan dengan dokter jika
15. Otot berkedut. Dipertahan pada tanda dan gejala diare menetap
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 1.19 Intruksikan diet rendah serat, tinggi
16. Diare. Dipertahan pada skala ... , protein, tinggi kalori, sesuai kebutuhan
ditingkatkan ke skala ... 1.20 Intruksikan untuk menghindari
laksatif
17. Peningkatan suhu tubuh.
1.21 Ajari pasien cara menuliskan diari
Dipertahan pada skala ... , makanan
ditingkatkan ke skala ... 1.22 Ajari pasien cara menurunkan stres,
sesuai kebutuhan
Keterangan skala indikator: 1.23 Bantu pasien untuk melakukan
1= Berat teknik penurunan stres
1.24 Monitor persiapan makanan yang

2= Cukup Berat aman
3= Sedang 1.25 Lakukan tindakan untuk
4= Ringan mengistirahatkan perut (misalnya, nutrisi
oral, diet cair)
5= Tidak Ada
2. Manajemen Saluran Cerna (0430)
2.1 Catat buang air besar terakhir
Fungsi Gastrointestinal (1015) 2.2 Monitor buang air besar termasuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan frekuensi, konsistensi, bentuk, volume,
selama ... X ... jam diharapkan diare dan warna, dengan cara yang tepat
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan 2.3 Monitor bising usus
indikator: 2.4 Lapor peningkatan frekuensi dan/atau
9. Nyeri perut. Dipertahan pada bising usus bernada tinggi
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 2.5 Laporan berkurangnya bisisng usus
10. Distensi perut. Dipertahan pada 2.6 Monnitor adanya tanda dan gejala diare,
skala ... , ditingkatkan ke skala ... konstipasi, dan infaksi
11. Perut melunak. Dipertahan pada 2.7 Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 2.8 Catat maslah BAB yang sudah ada
12. Regurgitas. Dipertahan pada sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan
skala ... , ditingkatkan ke skala ... laksatif
13. Refluks lambung. Dipertahan 2.9 Ajarkan pasien mengenai makanan-
pada skala ... , ditingkatkan ke makanan tertentu yang membantu
skala ... mendukung keteraturan (aktivitas) usus
14. Peringkatan peristaltik. 2.10 Anjurkan anggota pasien/keluarga untuk
Dipertahan pada skala ... , mencatat warna, volume, frekuensi, dan
ditingkatkan ke skala ... konsistensi tinja
15. Darah pada feses. Dipertahan 2.11 Masukkan supositoria rektal, sesuai
pada skala ... , ditingkatkan ke dengan kebutuhan
skala ... 2.12 Memulai program latihan saluran cerna,
16. Peningkatan hitung sel darah dengan cara yang tepat
putih. Dipertahan pada skala ... , 2.13 Mendorong penurunan asupan makanan
ditingkatkan ke skala ... pembentuk gas, yang sesuai
17. Penurunan hitung sel darah 2.14 Instruksikan pasien mengenai makanan
putih. Dipertahan pada skala ... , tinggi serat, dengan cara yang tepat
ditingkatkan ke skala ... 2.15 Berikan cairan hangat setelah makan,
18. Diferensiasi hitung sel darah dengan cara yang tepat
putih. Dipertahan pada skala ... , 2.16 Evaluasi profil medikasi terkait dengan
ditingkatkan ke skala ... efek samping-efek samping
19. Dispepsia. Dipertahan pada skala gastrointestinal
... , ditingkatkan ke skala ... 2.17 Dapatkan guaiac untuk (melancarkan)
20. Mual. Dipertahan pada skala ... , feses, dengan cara yang tepat
ditingkatkan ke skala ... 2.18 Tahan diri dari melakukan pemeriksaan
21. Muntah. Dipertahan pada skala vaginal/rektal jika kondisi medis
... , ditingkatkan ke skala ... menghawatirkan
22. Hematemesis. Dipertahan pada
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 3. Monitor Cairan (4130)
23. Diare. Dipertahan pada skala ... ,

ditingkatkan ke skala ... 3.1. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan
24. Konstipasi. Dipertahan pada ciran serta kebiasaan eliminasi
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 3.2. Periksa isi ulang kapiler dengan
25. Penurunan berat badan. memegang tangan pasien dengan tinggi
Dipertahan pada skala ... , yang sama seperti jantung dan menekan
ditingkatkan ke skala ... jari tengah selama 5 detik, lalu lepaskan
26. Perdarahan gastrointestinal. tekanan dan hitung waktu sampai jaringan
Dipertahan pada skala ... , kembali merah (yaitu, harus kurang dari 2
ditingkatkan ke skala ... detik)
3.3. Periksa turgor kulit dengan memegang
Keterangan skala indikator: jaringan sekitar tulang seperti tangan atau
1= Sangat berat tulang kering, cubit kulit dengan lembut,
2= Berat pegang dengan kedua tangan dan
3= Sedang lepaskan (dimana, kulit akan turun kembali
4= Mild dengan cepat jika pasien terhidrasi
5= Tidak ada dengan baik)
3.4. Monitor berat badan
3.5. Monitor asupan dan pengeluaran
3.6. Monitor tekanan darah, denyut jantung,
dan status pernafasan
3.7. Pastikan bahwa semua IV dan asupan
enteral berjalan dengan benar, terutama
jika tidak diatur oleh pompa infus

14 RISIKO SYOK (D.0039)
a. Definisi
Rentan mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh,
yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa,
yang dapat mengganggu kesehatan
b. Faktor Risiko
1) Hipoksemia
2) Hipoksia
3) Hipotensi
4) Hipovolemia
5) Infeksi
6) Sepsis
7) Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory
reponse syndrome [SIRS])
CLASSIFICATION
Keparahan Syok : Hipovolemik (0419) 1. Pencegahan Syok (4260)
1.1 Monitor status sirkulasi (misalnya, tekanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan darah, warna kulit, temperatur kulit, bunyi
selama ... X ... jam diharapkan syock jantung, nadi dan irama, kekuatan dan
pasien tidak terjadi pada skala (1,2,3,4,5) kualitas nadi perifer, dan pengisian kapiler)
dengan indikator: 1.2 Monitor tekanan oksimetri
1. Penurunan tekanan nadi perifer. 1.3 Monitor EKG
Dipertahan pada skala ... , 1.4 Catat warna, jumlah dan frekuensi BAB,
ditingkatkan ke skala ... . muntah dan drainase nasogastrik
2. Penurunan tekanan arteri rata-rata. 1.5 Periksa urin terhadap adanya darah dan
Dipertahan pada skala ... , protein, sesuai kebutuhan
ditingkatkan ke skala ... . 1.6 Berikan dan pertahankan kepatenan jalan
3. Penurunan tekanan darah sistolik. nafas, sesuai kebutuhan
Dipertahan pada skala ... , 1.7 Berikan oksigen dan/atau ventilasi
ditingkatkan ke skala ... . mekanik, sesuai kebutuhan
4. Penurunan tekanan darah diastolik.
ditingkatkan ke skala ... . 2. Manajemen hipovolemi (4180)
5. Melambatnya waktu pengisian 2.1 Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi
kapiler. Dipertahan pada skala ... , (misalnya., turgor kulit buruk, capillary
ditingkatkan ke skala ... . refill terlambat, nadi lemah/thread pulse,
6. Meningkatnya laju jantung. sangat haus, membrane mukosa kering,

Dipertahan pada skala ... , dan penurunan urin output)
ditingkatkan ke skala ... . 2.2 Monitor adanya sumber-sumber
7. Nadi lemah dan halus. Dipertahan kehilangan cairan (misalnya., perdarahan,
pada skala ... , ditingkatkan ke muntah, diare, keringat yang berlebih, dab
skala ... . takipnea)
8. Aritmia. Dipertahan pada skala ... , 2.3 Monitor asupan dan pengeluaran
ditingkatkan ke skala ... . 2.4 Monitor adanya bukti laboratorium terkait
9. Nyeri dada. Dipertahan pada skala dengan kehilangan darah (misalnya.,
... , ditingkatkan ke skala ... . hemoglobin, hematocrit, tes fekal adanya
10. Meningkatnya laju nafas. gumpalan darah), jika tersedia
Dipertahan pada skala ... , 2.5 Jaga kepatenan akses IV
ditingkatkan ke skala ... . 2.6 Dukung asupan cairaqn oral (misalnya,
11. Pernafasan dangkal. Dipertahan berikan cairan lebih dari 24 jam dan
pada skala ... , ditingkatkan ke berikan cairan dengan makanan), jika
skala ... . tidak ada kontra indikasi
12. Ronkhi pada paru-paru. Dipertahan
skala ... .
13. Penurunan oksigen arteri.
14. Meningkatnya karbondioksida
arteri. Dipertahan pada skala ... ,
15. Akral dingin, kulit lembeb/basah.
16. Pucat. Dipertahan pada skala ... ,
17. Memanjangnya waktu pembekuan
darah. Dipertahan pada skala ... ,
18. Bising usus menurun. Dipertahan
skala ... .
19. Kehausan. Dipertahan pada skala
20. Menurunnya urin output.
21. Kebingungan. Dipertahan pada
skala ... , ditingkatkan ke skala ... .
22. Lesu. Dipertahan pada skala ... ,
23. Penurunan tingkat kesadaran.

24. Respon pupil melambat.
25. Asidosis metabolik. Dipertahan
skala ... .
26. Hiperkalium. Dipertahan pada

1= Berat
2= Cukup Berat
3= Sedang
4= Ringan
5= Tidak Ada

15 RISIKO PERDARAHAN (D.0012)
a. Definisi
Rentan mengalami penurunan volume darah, yang dapat
mengganggu kesehatan
b. Faktor Risiko
1) Aneurisme
2) Gangguan fungsi hati (mis., sirosis, hepatitis)
3) Gangguan gastrointestinal (mis., penyakit pulkus lambung,
polip, varises)
4) Koagulopati inheren (mis., trombositopenia)
5) Koagulopati intravaskular diseminata
6) Komplikasi kehamilan (mis., pecah ketuban dini, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
7) Komplikasi pascapartum (mis., atoni uterus, retensi plasenta)
8) Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahan
9) Program pengobatan
10) Riwayat jatuh
11) Sirkumsisi
12) Trauma
CLASSIFICATION
Status Sirkulasi (0401) 1. Pencegahan Perdarahan (4010)
1.1 Monitor dengan ketat risiko terjadinya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perdarahan pada pasien
selama ... X ... jam diharapkan 1.2 Catat nilai hemoglobin dan hemotokrit
perdarahan pasien tidak terjadi pada sebelum dan setelah pasien kehilangan
skala (1,2,3,4,5) dengan indikator: darah sesuai indikasi
1. Tekanan darah sistolik. 1.3 Monitor tanda dan gejala pendarahan
Dipertahan pada skala ... , menetap (contoh; cek semua sekresi
ditingkatkan ke skala ... darah yang terlihat jelas maupun yang
2. Tekanan darah diastolic. tersembunyi/for frank or occult blood)
Dipertahan pada skala ... , 1.4 Monitor tanda-tanda vital ortostatik,
ditingkatkan ke skala ... termasuk tekanan darah
3. Tekanan nadi. Dipertahan 1.5 Pertahankan agar pasien tetap tidah
pada skala ... , ditingkatkan baring jika terjadi perdarahan aktif

ke skala ... 1.6 Lindungi pasien dari trauma yang dapat
4. Tekanan darah rata-rata. menyebabkan perdarahan
Dipertahan pada skala ... , 1.7 Beritahukan pasien untuk pencegahan
ditingkatkan ke skala ... tindakan-tindakan invasive, jika tidak
5. Tekanan vena sentral. dapat dihindari, monitor dengan ketat
Dipertahan pada skala ... , tanda-tanda perdarahan
ditingkatkan ke skala ... 1.8 Instruksikan pasien untuk menghindari
6. Tekanan baji paru. konsumsi aspirin atau obat-obat
Dipertahan pada skala ... , antikoagulan
ditingkatkan ke skala ... 1.9 Instruksikan pasien untuk meningkatkan
7. Kekuatan nadi karotis kanan. makanan yang kaya vitamin K
8. Kekuatan nadi karotis kir.
9. Kekuatan nadi brakialis
kanan. Dipertahan pada
skala ... , ditingkatkan ke
skala ...
10. Kekuatan nadi brakialis kiri.
11. Kekuatan nadi radialis kanan.
12. Kekuatan nadi radialis kiri.
13. Kekuatan nadi femuralis
kanan. Dipertahan pada
skala ...
14. Kekuatan nadi femuralis kiri.
15. PaO2 (Tekanan parsial
oksigen dalam darah arteri).
16. PaCO2 (Tekanan parsial
karbondioksida dalam darah
arteri). Dipertahan pada skala
... , ditingkatkan ke skala ...
17. Saturasi oksigen. Dipertahan
pada skala ... , ditingkatkan

ke skala ...
18. Perbedaan oksigen arteri-
vena. Dipertahan pada skala
19. Urin output. Dipertahan pada
skala ...
20. Capillary refill. Dipertahan
pada skala ... , ditingkatkan
ke skala ...

2= Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal

16 RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT (D.0037)
a. Definisi
Kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum, yang
dapat mengganggu kesehatan.
b. Faktor Risiko
1) Diare
2) Disfungsi Ginjal
3) Disfungsi pengaturan endokrin (Mis, intoleransi glukosa,
peningkatan insulin growth factor 1 [IGF], androgen,
dehydroepiandrosterone [DHEA], dan kortisol)
4) Gangguan mekanisme pengaturan
5) kekurangan volume cairan
6) kelebihan volume cairan
7) muntah
8) program pengobatan
CLASSIFICATION
Keseimbangan Elektrolit (0606) 1 Manajemen Elektrolit dan Cairan (2080)
1.1 Kaji penyebab adanya risiko
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ketidakseimbangan elektrolit
selama ... X ... jam masalah keperawatan 1.2 Pantau kadar serum elektrolit yang
risiko ketidakseimbangan elektrolit tidak abnormal
menjadi aktual dengan skala (1,2,3,4,5) 1.3 Pantau adanya tanda dan gejala
dan dengan indikator: overhidrasi yang memburuk atau
1. Penurunan dan peningkatan serum dehidrasi (misalnya, Ronki basah di
sodium. Dipertahan pada skala ... , lapangan paru terdengar,poliuria,atau
ditingkatkan ke skala ... . oliguria, perubahan perilaku, kejang ,
2. Penurunan dan peningkatan serum saliva berbusa dan kental, mata cekung
potasium. Dipertahan pada skala ... ,
atau edema, napas dangkal dan cepat)
3. Penurunan dan peningkatan serum 1.4 Timbang berat badan harian
klorida. Dipertahan pada skala ... , 1.5 Kolaborasi pemberian cairan IV yang
ditingkatkan ke skala ... . sesuai
4. Penurunan dan peningkatan serum 1.6 Tingkatkan intake cairan peroral
kalsium. Dipertahan pada skala ... , 1.7 Pantau adanya tanda dan gejala retensi
ditingkatkan ke skala ... . cairan
5. Penurunan dan peningkatan serum
1.8 Monitor tanda-tanda vital
magnesium. Dipertahan pada skala
... , ditingkatkan ke skala ... . 1.9 Amati membrane bukal pasien, skelra ,

6. Penurunan dan peningkatan serum dan kulit terhadap indikasi perubahan
fosfor. Dipertahan pada skala ... , cairan dan keseimbangan elektrolit
ditingkatkan ke skala ... . 1.10 Berikan suplemen elektrolit
tamabahan yangs diresepkan
1.11 Monitor efek samping dari suplemen
1. Deviasi berat dari kisaran normal
elektrolit yang diresepkan (misalnya,
2. Deviasi cukup besar dari kisaran
mual, muntah, diare)
normal
1.12 Lakukan tindakan tindakan untuk
3. Deviasi sedang dari kisaran
mengontrol kehilangan elektrolit yang
normal
berelebihan dan untuk mengistirahatkan
4. Deviasi ringan dari kisaran
saluran cerna (mengistirahatkan
normal
usus,mengubah jenis diuretic, atau
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
pemebrian antipiretik, mengurangi
normal
intake asupan cairan dari produksi
susu)
2 Manajemen Elektrolit (2000)

2.1 Monitor nilai serum elektrolit yang
abnormal
2.2 Pertahankan kepatenan akses IV
2.3 Kolaborasi pemberian eletrolit sesuai
indikasi
2.4 Berikan diit sesuai dengan kondisi
ketidakseimbangan elektrolit klien
(misalnya, kaya potassium, rendah
soium, dan makanan rendah
karbohidrat)
2.5 Monitor respon pasien terhadap
terap[I elektrolit yang diresepkan

17 RISIKO INFEKSI (D.0141)
a. Definisi
Rentan Mengalami invasi dan multiplikasi organismepatogenik yang
dapat mengganggu kesehatan.
b. Faktor Risiko :
1) Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pathogen
2) Malnutrisi
3) Obesitas
4) Penyakit Kronis (Mis; Diabetes Mellitus)
5) Prosedur Invasif
c. Pertahanan Tubuh Primer Tidak Adekuat :
1) Gangguan integritas kulit
2) Gangguan persitaltis
3) Merokok
4) Pecah ketuban dini
5) Pecah ketuban lambat
6) Penurunan kerja siliaris
7) Perubahan pH sekresi
8) Status cairan tubuh
d. Pertahanan Tubuh Sekunder Tidak adekuat
1) Imunosupresi
2) Leukopenia
3) Penuruan hemoglobin
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
e. Pemajanan terhadap Pathogen Lingkungan Meningkat
Terpajan pada wabah

CLASSIFICATION
Kontrol Risiko: Proses Infeksi (1924) 1. Kontrol Infeksi(6540)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Alokasikan keseuaian luas ruang per
selama ... X ... jam diharapkan masalah pasien, seperti yang didindikasikan oleh
Pedoman Pusat Pengendalian dan
keperawatan risiko infeksi tidak menjadi
pencegahan Penyakit (Centers for Disease
actual dengan skala (1,2,3,4,5) dan Control and Preventation/ CDC)
dengan indikator: 1.2 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
10. Mencari informasi terkait control digunakan untuk setiap pasien
infeksi. Dipertahan pada skala ... , 1.3 kaji kondisi luka bila ada
ditingkatkan ke skala ... . 1.4 kaji kondisi membrane muosa dan integritas
11. Mengidentifikasi faktor risiko kulit
1.5 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
infeksi. Dipertahan pada skala ... ,
perawatan pasien
ditingkatkan ke skala ... 1.6 Lakukan perawatan aseptik pada luka klien
12. Mengenali faktor risiko individu dan ukur produksi cairan yang keluar dari
terkait infeksi. Dipertahan pada luka ataupun drain.
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . 1.7 Jaga lingkungan aseptik saat melakukan
13. Mengidentifikasi risiko infeksi perawatan pasien
dalam aktivitas sehari-hari. 3.6 Lakukan tindakan-tindakan yang bersifat
Dipertahan pada skala ... , universal
ditingkatkan ke skala ... 3.7 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan yang
14. Mencuci tangan. Dipertahan pada tepat dan sesuai
skala ... , ditingkatkan ke skala ... . 3.8 Dorong klien untuk beristirahat
15. Mempertahankan lingkunga yang 3.9 Berikan terapi antibiotik yang sesuai
bersih. Dipertahan pada skala ... , 3.10 Ganti IV perifer dan tempat saluran
ditingkatkan ke skala ... . penghubung dan balutannya sesuai
Keterangan skala indikator: dengan pedoman CDC saat ini
1. Tidak pernah menunjukkan 3.11 Ajarkan klien dan keluraga mengenai
(tanda-tanda infeksi) tanda dan gejala infeksi dan kapan
2. Jarang menunjukkan (tanda- melaporkannya kepada penyedia
tanda infeksi) perawatan kesehatan
3. Kadang-kadang menunjukkan 3.12 Ajarkan klien dan anggota keluarga
(tanda-tanda infeksi) mengenai bagaimana menghindari infeksi
4. Sering menunjukkan (tanda- 3.13 Ajarkan klien dan kelurga mengenai teknik
tanda infeksi) mencuci tangan yang benar
5. Secara konsisten menunjukkan 3.14 Anjurkan pengunjung untuk mencuci
(tanda-tanda infeksi) tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
Status Imunitas (0702) 3.15 Batasi jumlah pengunjung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Perlindungan Infeksi (6550)
selama ... X ... jam diharapkan masalah 4.1 Monitor adanya tanda dan gejala
keperawatan risiko infeksi tidak menjadi infeksi sistemik dan local
actual dengan skala (1,2,3,4,5) dan 4.2 Monitor kerentanan terhadap infeksi
dengan indikator: 4.3 Periksa kulit dan selaput lendir untuk
4. Fungsi gastrointestinal. adanya kemerahan, Kehangatan
ekstrim (panas), dan drainase.

Dipertahan pada skala ... , 4.4 Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan
ditingkatkan ke skala ... . yang tepat
5. Fungsi respirasi. Dipertahan pada 4.5 Ajarkan pernapasan dalam dan batuk
skala ... , ditingkatkan ke skala ... yang tepat
6. Fungsi genitourinary. Dipertahan 4.6 Monitor hitung mutlak granulosit, WBC,
pada skala ... , ditingkatkan ke dan hasil-hasil diferensial
skala ... . 4.7 Perhatikan kebersihan dan
7. Suhu tubuh. Dipertahan pada skala kenyamanan lingkungan kamar pasien
... , ditingkatkan ke skala ... 4.8 Jangan mencoba pengobatan antibiotik
8. Integritas kulit. Dipertahan pada untuk infeksi-infeksi virus
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 4.9 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
9. Integritas mukosa. Dipertahan perbedaan-perbedaan antara infeksi
pada skala ... , ditingkatkan ke virus dan bakteri
skala ... 4.10 Berikan agen imunisasi dengan tepat
10. imunisasi saat ini . Dipertahan 4.11 lakukan pemeriksaan kultur, CRP dan
pada skala ... , ditingkatkan ke titer antibody jika diperlukan
skala ... 4.12 Berikan perawatan kulit yang tepat
11. Titer antibody. Dipertahan pada untuk area yang mengalami edema
skala ... , ditingkatkan ke skala ... 4.13 periksa kondisi sayatan bedah atau
12. Jumlah sel darah putih absolute luka
dan diferensial. Dipertahan pada
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

18 RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF (D.0017)
a. Definisi
Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan.
b. Faktor Risiko :
2) Aterosklerosis aortic
3) Baru terjadi infark miokard
4) Diseksi arteri
5) Embolisme
6) Endokarditis Infektif
7) Fibrilasi atrium
8) Hiperkolesterolemia
9) Hipertensi
10) Kardiomiopati dilatasi
11) Katup prostetik mekanik
12) Koagulasi intravascular diseminata
13) Koagulopati (mis, anemia sel sabit)
14) Masa protrombin abnormal
15) Masa tromboplastin parsial abnormal
16) miksoma atrium
17) Neoplasma otak
18) Penyalahgunaan Zat
19) Segmen ventrikel kiri akinetik
20) Sindrom sick sinus
21) Stenosis carotid
22) Stenosis mitral
23) Terapi trombolitik

24) Tumor otak
CLASSIFICATION
Perfusi Jaringan Serebral (0406) 1. Pencegahan Kejang (2690)
1.1 Jaga alat suction berada disisi tempat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidur
1.2 Jaga Ambu bag berada disisi tempat
selama ... X ... jam diharapkan masalah
tidur
keperawatan risiko ketidakefektifan 1.3 Jaga jalan napas oral atau
perfusi jaringan otak tidak menjadi actual nasopharyngeal berada disisi tempat
dengan skala (1,2,3,4,5) dengan tidur
indikator: 1.4 Sediakan tempat tidur yang rendah
18. Tekanan intrakranial. Dipertahan dengan tepat
skala ... . 2. Monitor Neurologi (2620)
2.1 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan
19. Tekanan darah. Dipertahan pada
dan reaktivitas
2.2 Monitor tingkat kesadaran
20. Nilai rata-rata tekanan darah
2.3 Monitor kecendrungan skala koma
(MAP). Dipertahan pada skala ... ,
Glasgow(GCS)
2.4 Monitor respon babinski
2.5 Monitor status pernafasan
3. Terapi Oksigen (3320)
3.1 Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea
normal
dengan tepat
3.2 Berikan oksigen tambahan seperti yang
4= Deviasi ringan dari kiasaran normal
diperintahkan
3.3 Monitor aliran oksigen
3.4 Monitor efektivitas terapiboksigen
21. Sakit kepala
(misalnya, tekanan oksimetri,ABGs)
22. Bruit karotis
dengan tepat.
23. Kegelisahan
24. Agitasi
4. Manajemen kejang (2680)
25. Muntah
4.1 Pertahankan jalan nafas
26. Cegukan
4.2 Longgarkan pakaian
27. Keadaan pingsan
4.3 Berikan oksigen dengan benar
28. Demam
4.4 Monitor tanda-tanda vital
29. Kelemahan
4.5 Monitor status neurologi
4.6 Berikan obat anti kejang dengan benar
4.7 Catat lama dan karakteristik kejang
1= Berat
(misalnya, keterlibatan anggota tubuh,
2= Cukup berat
aktivitas motorik, dan kejang progresif)
3= Sedang
4.8 Pasang IV line dengan benar
4= Ringaan
5= Tidak ada

Status Neurologi (0909)
selama ... X ... jam diharapkan masalah
keperawatan risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak tidak menjadi actual
dengan skala (1,2,3,4,5) dan dengan
indikator:
1. Kesadaran. Dipertahan pada skala

2. Fungsi sensorik dan motorik.
3. Ukuran pupil. Dipertahan pada
4. Reaktivitas pupil. Dipertahan pada
5. Hipertermia. Dipertahan pada skala
6. Orientasi kognitif. Dipertahan pada
7. Status kognitif. Dipertahan pada

1= Sangat terganggu
2= Banyak terganggu
3= Cukup terganggu
5= Tidak terganggu
8. Aktivitas kejang. Dipertahan pada


1= Sangat berat
2= Berat
3= Cukup
4= Ringan
5= Tidak ada

19. GANGGUAN TUMBUH KEMBANG (D.0105)
a. Definisi
Rentan mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada satu atau
lebih area sosial atau perilaku reguasi-diri, atau keterampilan
kognitif, bahasa, motorik kasar atau halus, yang dapat mengganggu
kesehatan
b. Faktor Risiko
1) Prenatal
a) Asuhan prenalat tidak adekuat
b) Buta huruf
c) Gangguan endokrin
d) Gangguan genetik
e) Infeksi
f) Kehamilan yang tidak diinginkan
g) Kehamilan yang tidak direncanakan
h) Kemiskinan
i) Nutrisi tidak adekuat
j) Penyalahgunaan zat
k) Perawatan prenatal yang telat
l) Usia ibu ≤ 15 tahun
m) Usia ibu ≥ 35 tahun
2) Individual
a) Bencana alam
b) Bergantung pada teknologi (mis; ventilator, komunikasi
dengan alat bantu)
c) Cedera otak ( mis; penganiayaan, kecelakaan, sindrom bayi
diguncang, hemoragi)
d) Gangguna genetik
e) Gangguan kejang

f) Gangguan kongenital
g) Gangguan pendengaran
h) Gangguan penglihatan
i) Gangguan prilaku (mis; defisit perhatian, prilaku menentang)
j) Kegagalan untuk tumbuh
k) Keracunan timbal
l) Keterlibatan dengan sistem perawatan
m) Nutrisi tidak adekuat
n) Otitis media berulang
o) Penapisan obat positif
p) Penyakit kronis
q) Penyalah gunaan zal
r) Prematuritas
s) Program pengobatan
t) Riwayat adopsi
3) Lingkungan
a) Kemiskinan
b) Pemajanan pada prilaku kekerasan
4) Pemberi asuhan
a) Kesulitan belajar
b) Masalah kesahatan mental (mis; depresi, psikosis, gangguan
kepribadian, penyalahgunaan zal)
c) Penganiayaan (mis; fisik, psikologis, seksual)
Perkembangan Anak : 1 Bulan (0120) 3. Monitor Nutrisi (1160)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.1 Timbang berat badan pasien.
selama ... x ... jam diharapkan risiko 3.2 Monitor pertumbuhan dan
keterlambatan perkembangan pasien
perkembangan .
teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan indikator:
3.3 Lakukakan pengukuran
1. Sinyal lapar. Dipertahankan pada antropometrik pada komposisi
skala ..., ditingkatkan ke skala ... tubuh.
2. Sinyal ketidaknyamanan. 3.4 Monitor kecendrungan turun

Dipertahankan pada skala ..., dan naiknya berat badan.
ditingkatkan ke skala ... 3.5 Identifikasi perubahan berat
3. Merespon bunyi. Dipertahankan badan terakhir.
pada skala ..., ditingkatkan ke
3.6 Tentukan banyaknya
skala ... .
4. Merespon suara. Dipertahankan penambahan berat badan
pada skala ..., ditingkatkan ke selama periode antepartum.
skala ... . 3.7 Monitor turgor kulit dan
5. Merespon wajah Dipertahankan mobilitas
pada skala ..., ditingkatkan ke 3.8 Identifikasi abnormalitas kulit
skala ... . 3.9 Identifikasi (adanya)
6. Berbisik Dipertahankan pada
abnormalitas rambut
skala ..., ditingkatkan ke skala ... .
7. Tersenyum spontan 3.10 Monitor adanya mual dan
Dipertahankan pada skala ..., muntah
ditingkatkan ke skala ... . 3.11 Identifikasi abnormalitas
8. Mata mengikuti (stimulus) sampai eliminasi bowel.
ke garis pertengahan 3.12 Monitor diet dan asupan kalori.
Dipertahankan pada skala ..., 3.13 Identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktifitas akhir-akhir
9. Ekstermitas fleksi Dipertahankan
pada skala ..., ditingkatkan ke ini.
skala ... . 3.14 Monitor tipe dan banyaknya
10. Memutar kepala dari satu sisi ke latihan yang biasa dilakukan.
sisi yang lain Dipertahankan pada 3.15 Diskusikan peran dari aspek
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . sosial dan emosi terkait dengan
11. Menahan kepala tegak lurus
mengkonsumsi makanan.
ketika di telungkupkan
Dipertahankan pada skala ..., 3.16 Tentukan pola makan.
ditingkatkan ke skala ... . 3.17 Monitor adanya (warna) pucat,
12. Menunjukkan lima tanda dan kemerahan dan jaringan
kondisi tidur Dipertahankan pada konjungtiva yang kering.
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . 3.18 Identifikasi (adanya)
ketidaknormalan kuku
(misalnya, bentuk cembung,
Keterangan skala indikator
1= Tidak pernah menunjukkan retak, terpisah, pecah, rapuh,
2= Jarang menunjukkan dan kaku)
3= kadang-kadang menunjukkan 3.19 Lakukan evaluasi (kemampuan)
4= Sering menunjukkan menelan
5= Secara konsisten menunjukkan 3.20 Identifikasi adanya
ketidaknormalan dalam rongga
Perkembangan Anak : 6 Bulan (0102) mulut.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3.21 Monitor status mental
selama ... x ... jam diharapkan risiko (misalnya, bingung, depresi,
keterlambatan perkembangan pasien cemas)
teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan indikator: 3.22 Identifikasi abnormalitas (yang
ada) dalam sistem
1. Menahan kepala ketika di tarik
muskuloskeletal (misalnya,
untuk duduk Dipertahankan pada
skala ..., ditingkatkan ke skala ... atrofi otot, nyeri sendi, patah
tulang, dan postur yang buruk)

2. Berguling Dipertahankan pada 3.23 Lakukan pemeriksaan
skala ..., ditingkatkan ke skala ... laboratorium, monitor hasilnya
3. Duduk dengan sokongan. (misalnya, kolesterol, serum
Dipertahankan pada skala ...,
albumin, transferin, prealbumin,
4. Berdiri ketika diletakan dan nitrogen urin selama 24 jam,
mampu menahan bobot tubuh. BUN, kreatinin, Hb, Ht, imunitas
Dipertahankan pada skala ..., selular, hitung limfosit total, dan
ditingkatkan ke skala ... . nilai elektrolit)
5. Merebut dan memasukkan benda 3.24 Tentukan rekomendasi energi
benda ke mulut Dipertahankan (misalnya, recomended dietary
pada skala ..., ditingkatkan ke
) berdasarkan faktor pasien
skala ... .
6. Mulai makan sendiri (misalnya, umur, berat badan,
Dipertahankan pada skala ..., tinggi badan, dan tingkat
ditingkatkan ke skala ... . aktivitas-aktivitas fisik)
7. Menunjukkan perhatian pada 3.25 Tentukan faktor-faktoryang
permainan Dipertahankan pada mempengaruhi asupan nutrisi
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . (misalnya, pengetahuan,
8. Memindahkan benda kecil dari
ketersediaan dan kemudahan
satu tangan ke tangan yang lain
Dipertahankan pada skala ..., memperoleh produk-produk
ditingkatkan ke skala ... . makanan yang berkualitas;
9. Bersuara/menyanyikan suku kata pengaruh agama dan budaya;
9dada, Baba) Dipertahankan pada gender; kemampuan
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . menyiapkan makanan; isolasi
10. Tersenyum, tertawa, terbahak-
sosial; hospitalisasi;
bahak dan meniru suara
Dipertahankan pada skala ..., mengunyah tidak adekuat;
ditingkatkan ke skala ... . gangguan menelan; penyakit
periodontal; gigi yang buruk;
penurunan dalam merasakan
Keterangan skala indikator makanan; penggunaan obat;
1= Tidak pernah menunjukkan dan status penyakit atau
2= Jarang menunjukkan
setelah pembedahan)
3= kadang-kadang menunjukkan
4= Sering menunjukkan 3.26 Tinjau ulang sumber lain terkait
5= Secara konsisten menunjukkan data status nutrisi (misalnya,
diari makanan pasien dan
Perkembangan Anak : 3 Tahun (0120) catatan tertulis)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mulai tindakan atau berikan
selama ... x ... jam diharapkan risiko rujukan, sesuai kebutuhan.
keterlambatan perkembangan pasien
teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan indikator: 4. Identifikasi Resiko (6610)
4.1 Kaji ulang riwayat kesehatan
11. Seimbang dengan satu kaki. masa lalu dan dokumentasikan
Dipertahankan pada skala ..., bukti yang menunjukkan
ditingkatkan ke skala ... adanya penyakit medis,
12. Mengayuh mainan yang diagnosa keperawatan serta
ditunggangi. Dipertahankan pada perawatannya.
skala ..., ditingkatkan ke skala ... 4.2 Kaji ulang data yang
13. Memakai baju sendiri. didapatkan dari pengkajian

Dipertahankan pada skala ..., resiko secara rutin
ditingkatkan ke skala ... . 4.3 Pertimbangan ketersedia dan
14. Memainkan instrumen untuk kualitas sumber-sumber yang
mewarnai/menulis. Dipertahankan ada (misalnya, psikologis,
pada skala ..., ditingkatkan ke finansial, tingkat pendidikan,
skala ... . keluarga dan komunitas)
15. Menyalin lingkaran Dipertahankan 4.4 Identifikasi adanya sumber-
pada skala ..., ditingkatkan ke sumber agensi untuk
skala ... . membantu menurun faktor
16. Mengontrol salran cerna pada risiko
siang hari Dipertahankan pada 4.5 Pertahankan pencatatan dan
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . statistik yang akurat
17. Mengontrol kandung kemih pada 4.6 Identifikasi risiko biologis,
siang hari Dipertahankan pada lingkungan dan perilaku serta
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . hubungan timbal balik
18. Membedakan perbedaan kelamin 4.7 Identifikasi stress koping yang
Dipertahankan pada skala ..., digunakan
ditingkatkan ke skala ... . 4.8 Pertimbangankan fungsi
19. Menamai nama awal sendiri dimasa lalu dan saat ini
20. Memberikan usia sendiri
21. Bisa memikirkan hal-hal yang
bersifat magis dan fantasi
22. Mulai kooperatif dalam permainan
kelompok Dipertahankan pada

1= Tidak pernah menunjukkan
2= Jarang menunjukkan
3= kadang-kadang menunjukkan
4= Sering menunjukkan
5= Secara konsisten menunjukkan

20. KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH (D.0027)
a. Definisi
Kerentanan terhadap variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang
normal, yang menggangu kesehatan.
b. Faktor Risiko
1) Asupan Diit Tidak Cukup
2) Gangguan Status Kesehatan Fisik
3) Gangguan Status Mental
4) Kehamilan
5) Keterlambatan Perkembangan Kognitif
6) Kurang Kepatuhan Pada Rencana Manajemen Diabetes
7) Kurang Pengetahuan Tentang Manajemen Penyakit
8) Manajemen Diabetes Tidak Tepat
9) Manajemen Medikasi Tidak Tepat
10) Pemantauan Glukosa Darah Tidak Adekuat
11) Penambahan Berat Badan Berlebihan
12) Penurunan Berat Badan Berlebihan
13) Periode Pertumbuhan Cepat
14) Rata-Rata Aktivitas Harian Kurang Dari Yang Dianjurkan
Menurut Jenis Kelamin Dan Usia
15) Stres Berlebihan
16) Tidak Menerima Diagnosis
Kadar Glukosa Darah (2300) 1. Manajemen hiperglikemi (2120)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1) Monitor kadar glukosa darah,
selama ... x ... jam diharapkan risiko sesuai indikasi.
ketidakstabilan kadar glukosa darah 1.2) Monitor tanda dan gejala
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
indikator: polifagi, kelemahan, letargi,
malaise, pandangan kabur atau
1. Glukosa darah. Dipertahankan sakit kepala.
pada skala ..., ditingkatkan ke skala 1.3) Monitor ketonurin, sesuai indikasi.

... . 1.4) Berikan insulin, sesuai resep
2. Hemoglobin glikosilat. 1.5) Monitor status cairan (termasuk
Dipertahankan pada skala ..., input dan output).
ditingkatkan ke skala ... . 1.6) Berikan cairan IV, sesuai
3. Fruktosamin. Dipertahankan pada kebutuhan.
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . 1.7) Dorong pemantauan sendiri kadar
4. Urin glukosa. Dipertahankan pada glukosa darah.
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . 1.8) Konsultasikan dengan dokter
5. Urin keton. Dipertahankan pada tanda dan gejala hiperglikemia
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . yang menetap atau memburuk.
1.9) Fasilitasi kepatuhan terhadap diet
dan regimen latihan.

1= Deviasi Berat Dari Kisaran Normal 2. Manajemen hipoglikemia (5603)
2= Deviasi Yang Cukup Besar Dari 2.1) Kenali tanda dan gejala
Kisaran Normal hipoglikemia.
3= Deviasi Sedang Dari Kisaran 2.2) Monitor kadag glukosa darah
Normal sesuai dengan indikasi.
4= Deviasi Ringan Dari Kisaran Normal 2.3) Monitor tanda dan gejala
5= Tidak Ada Deviasi Dari Kisaran hipiglikemia (misalnya.,
Normal gemetaran, sempoyongan,
berkeringat, jantung berdebar-
debar, kecemasan, iritabel, tidak
Keparahan Hiperglikemia (2111) sabaran, takikardi, palpitasi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan menggigil, kikuk, kepala terasa
selama ... x ... jam diharapkan risiko ringan, pucat, lapar, mual, sakit
ketidakstabilan kadar glukosa darah kepala, kelelahan, mengantuk,
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan kelemahan, hangat, pusing,
indikator: pingsan, pandangan kabur,
mimpi bururk, menangis saat
1. Peningkatan urin output. tidur, parasthesia, sulit
Dipertahankan pada skala ..., berkonsentrasi, sulit bicara, tidak
ditingkatkan ke skala ... . bisa mengkoordinasikan,
2. Peningkatan haus. Dipertahankan perubanhan tingkah laku,
pada skala ..., ditingkatkan ke skala kebingungan, koma, kejang)
... . 2.4) Berikan glukosa secara
3. Lapar berlebihan. Dipertahankan intravena, sesuai indikasi.
pada skala ..., ditingkatkan ke skala 2.5) Pertahankan akses intravena.
... . 2.6) Pertahankan kepatenan jalan
4. Malaise. Dipertahankan pada skala nafas, jika diperlukan.
..., ditingkatkan ke skala ... . 2.7) Berikan sumber karbohidrat
5. Kelelahan. Dipertahankan pada sederhana, sesuai indikasi.
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . 2.8) Bantu pasien dalam menentukan
6. Sakit kepala. Dipertahankan pada keputusan dalam rangka
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . pencegahan hipoglikemia

7. Pandangan kabur. Dipertahankan (misalya., mengurangi
pada skala ..., ditingkatkan ke skala insulin/terapi oral anti diabetik
... . atau meningkatakan intake
8. Kehilangan berat badan yang tidak makan sebelum olahraga)
bisa dijelaskan. Dipertahankan 2.9) Dorong pasien untuk selalu
pada skala ..., ditingkatkan ke skala memonitor kadar glukosa
... . darahnya.
9. Mual. Dipertahankan pada skala ..., 2.10) Kolaborasikan dengan pasien
ditingkatkan ke skala ... . dan tim perawatan diabetesnya
10. Nafas bau buah. Dipertahankan jika diperlukan perubahan terapi
pada skala ..., ditingkatkan ke skala insulinnya (misalnya., terapi
... . insulin lebih dari satu hari).
11. Gangguan konsentrasi.
ditingkatkan ke skala ... . 3. Perawatan luka (3660)
12. Perubahan status mental. 3.1) Angkat balutan dan plester
Dipertahankan pada skala ..., perekat.
ditingkatkan ke skala ... . 3.2) Ukur luas luka, yang sesuai.
13. Peningkatan glukosa darah. 3.3) Bersihkan dengan normal saline
Dipertahankan pada skala ..., atau pembersih yang tidak
ditingkatkan ke skala ... . beracun, dengan tepat.
14. Peningkatan AIC (glycatet 3.4) Berikan balutan yang sesuai
hemoglobin). Dipertahankan pada dengan jenis luka.
skala ..., ditingkatkan ke skala ... . 3.5) Pertahankan balutan steril ketika
Keterangan skala indikator melakukan perawatan luka,
1= Berat dengan tepat.
2= Besar 3.6) Bandingkan dan catat setiap
3= Sedang perubahan luka.
4= Ringan 3.7) Anjurkan pasien dan keluarga
5= Tidak Ada untuk mengenal tanda dan
Keparahan hipoglikemia (2113) gejala infeksi.
selama ... x ... jam diharapkan risiko
ketidakstabilan kadar glukosa darah
pasien teratasi skala (1,2,3,4,5) dengan
indikator:
1. Gemetar. Dipertahankan pada

skala ..., ditingkatkan ke skala ...
2. Berkeringat. Dipertahankan pada
3. Palpitasi jantung. Dipertahankan
pada skala ..., ditingkatkan ke skala
...
4. Kelemahan. Dipertahankan pada

5. Pusing. Dipertahankan pada skala
..., ditingkatkan ke skala ...
6. Mengantuk. Dipertahankan pada
7. Gangguan penglihatan.
8. Iriabilitas. Dipertahankan pada
skala ..., ditingkatkan ke skala ....
9. Kelelahan. Dipertahankan pada

1= Berat
2= Besar
3= Sedang
4= Ringan
5= Tidak Ada

DAFTAR PUSTAKA
SDKI, Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: definisi & klasifikasi
2016-2018
Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th edition.
Nursing Intervension Classification (NIC), 6th edition.

Standar Asuhan Keperawatan 2018

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Standar Asuhan Keperawatan 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1. NYERI AKUT (D.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 2

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 3

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 4

4. Monitor Tanda-Tanda Vital ( 6680)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 5

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 6

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 7

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 8

3. Terapi Oksigen (3320)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 9

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 10

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 11

3. Monitor tanda-tanda vital

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 12

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 13

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 14

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 15

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 16

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 17

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 18

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 19

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 20

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 21

Keterangan skala indikator: 2. Manajemen Cairan (4120)

Keterangan skala indikator: 4. Monitor Tanda-Tanda Vital ( 6680)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 22

Keterangan skala indikator:

Keterangan skala indikator:

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 23

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 24

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 25

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 26

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 27

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 28

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 29

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 30

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 31

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 32

Keterangan skala indikator:

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 33

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 34

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 35

Keterangan skala indikator:

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 36

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 38

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 39

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 40

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 41

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 42

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 43

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 44

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 45

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 46

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 47

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 48

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 49

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 50

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 51

Keterangan skala indikator:

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 52

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN2018 53