BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Januari Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 12 Rp. 7.200.000,-
2 TINDAKAN EMERGENCY 4 Rp. 3.000.000,-
DASAR
TOTAL 16 Rp. 10.200.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Januari Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 4 Rp. 25.000,-

TOTAL 4 Rp. 100.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Februari Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 14 Rp. 8.400.000,-

TOTAL 14 Rp. 8.400.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Februari Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 6 Rp. 150.000,-

TOTAL 6 Rp. 150.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Maret Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 16 Rp. 9.600.000,-
2 TINDAKAN PASCA 1 Rp. 175.000,-
PERSALINAN
TOTAL 17 Rp. 9.775.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Maret Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 15 Rp. 375.000,-

TOTAL 15 Rp. 375.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan April Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 22 Rp. 15.400.000,-
2 TINDAKAN PASCA 1 Rp. 250.000,-
PERSALINAN

TOTAL Rp. 15.650.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan April Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 Pelayanan Pra Rujukan 2 Rp. 250.000,-
2 Ambulance 4 Rp. 200.000,-

TOTAL Rp. 450.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan April Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 69 Rp. 1.725.000,-

TOTAL Rp. 1.725.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Mei Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 18 Rp. 11.900.000,-
2 PERSALINAN EMERGENCY 1 Rp. 950.000,-
DASAR

TOTAL Rp. 12.850.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Mei Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 16 Rp. 400.000,-

TOTAL Rp. 400.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Juni Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 13 Rp. 9.100.000,-
2 PERSALINAN EMERGENCY 2 Rp. 1. 900.000,-
DASAR

TOTAL 15 Rp. 11.000.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Juni Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 36 Rp. 900.000,-

TOTAL Rp. 900.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Kanit MPKP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Juli Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 20 Rp. 14.000.000,-
2 PERSALINAN EMERGENCY 2 Rp. 1. 900.000,-
DASAR

TOTAL 22 Rp. 15.900.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Juli Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 28 Rp. 700.000,-

TOTAL Rp. 700.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Agustus Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 15 Rp. 10.500.000,-

TOTAL 15 Rp. 10.500.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan September
Tahun 2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 20 Rp. 14.000.000,-

TOTAL 20 Rp. 14.000.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan September
Tahun 2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 19 475.000

TOTAL 19 475.000

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Oktober Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 10 250.000

TOTAL 10 250.000

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Oktober Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 12 Rp. 8.400.000,-

TOTAL 12 Rp. 8.400.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Oktober Tahun
2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 Pelayanan Pra Rujukan 3 Rp. 375.000,-
2 Ambulance 3 Rp. 150.000,-

TOTAL Rp. 525.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan November
Tahun 2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 21 525.000

TOTAL 21 525.000

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan November
Tahun 2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2017

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 25 Rp. 7.500.000,-
2 TINDAKAN EMERGENCY 1 Rp. 950.000,-
DASAR
TOTAL 26 Rp. 18.450.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2017

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Desember
Tahun 2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2018

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 50 1.250.000

TOTAL 50 1.250.000

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2018

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Desember
Tahun 2017. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2018

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 22 Rp. 15.400.000,-

TOTAL 22 Rp. 15.400.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2018

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Januari Tahun
2018. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2018

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 IVA TEST 38 950.000

TOTAL 38 950.000

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2018

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

PIHAK I
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan

PIHAK II
Nama : dr. HERWIN MEIFENDY

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Tamansari

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari PKM Tamansari Bulan Pelayanan Januari Tahun
2018. Pada Hari …………………, Tanggal ……… Bulan ……………………….. Tahun 2018

RINCIAN
NO KETERANGAN
JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 22 Rp. 15.400.000,-

TOTAL 22 Rp. 15.400.000,-

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ........................... 2018

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. Bid JMP Verifikator

( dr. HERWIN MEIFENDY ) (…...........................................) (……………………........................)