LEMBAGA PEPERIKSAAN LP/Am 17A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
IKH

Peperiksaan UPSR Tahun 2018

1. Nama Penuh: SITI AMINAH BINTI SUMAN @ SUBRAN 2. No. Kad Pengenalan: 761013-08-5522

(Dalam Huruf Besar) 3. No. Fail Cukai Pendapatan:

4. Jawatan: PPP 5. Gred: DG42 6. Gaji Pokok: RM 3327.43 7. No Gaji: 14340954

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No Tel. Pej: 057175767 10. No. Akaun Bank:

SK KAMPONG KEDAH 9.1 No. Tel. Bimbit: 0134315221 08022020249890

34200 PARIT BUNTAR, PERAK 9.2 No Faksimili: 057176907 10.1 Nama Bank:

11. Alamat Rumah NO 36, JALAN SEJAHTERA 1 9.3 Alamat e-mail: BANK ISLAM

BAGTMN AMAN SEJAHTERA 34200 PARIT BUNTAR, PERAK ctaminahsuman@gmail.com 10.2 Caw: PARIT BUNTAR

12. Nama Mata pelajaran: BAHASA MELAYU 13. Kod Kertas: 022/1 14. No. Kod Pemeriksa: A 1207

15. Nama Pusat/Tempat:* 16. No. Pusat: NE623,HC672,

(Untuk diisi oleh semua Pengawas) NC601,NA683,NB622,NE601

17. Bayaran Pengelola: Kod Ringgit Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/ Penyelian Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengawas RM

Jumlah kecil (17.1 + 17.2) A 0.00

18. Bayaran bagi Ahli Penel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: B 0.00

19. Bayaran Pemeriksaan:
19.1 189 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM 1.90
senaskhah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM 359.10
19.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskhah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM
19.2 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM 1.40
senaskhah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) - RM 0.00
19.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

Jumlah kecil (19.1 + 19.2) C 359.10

20 Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua pemeriksa Bersama:

20.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM Bagi setiap pasukan - RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM……………… D 0.00

21 Bayaran Ketua Pasukan:

Penolong pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM 45 bagi setiap penolong pemeriksa E 0.00

22 Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia Jumlah

DUA RATUS DUA PULUH LAPAN DAN SEN DUA PULUH ) Tuntutan RM 359.10

23 Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

………………………………………………………………………
Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: SITI AMINAH BINTI SUMAN @ SUBRAN Tarikh: 26. 10. 2018

24 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Tandatangan ( )

Nama : EAZAH BT ITHIN Disemak oleh…………………………….

Tarikh …………………………………

Jawatan:** Tarikh:
*Potong yang tidak berkenaan
**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran /Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
GAN LPM
 LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan UPSR Tahun

1. Nama Penuh: SITI AMINAH BINTI SUMAN @ SUBRAN 2. No. Kad Pengenalan: 761013-08-5522

(Dalam Huruf Besar) 3. No. Fail Cukai Pendapatan:

4. Jawatan: PPPL 5. Gred: DG 42 6. Gaji Pokok: 3,372.43 7. No Gaji:

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No Tel. Pej: 057175767 10. No. Akaun Bank:

SK KAMPONG KEDAH 9.1 No. Tel. Bimbit: 0134315221 8022020249890

34200 PARIT BUNTAR PERAK 9.2 No Faksimili: 057176907 10.1 Nama Bank:

11. Alamat Rumah: NO 36, JLN AMAN SEJAHTERA 1, 9.3 Alamat e-mail: BANK ISLAM

TMN AMAN SEJAHTERA 34200 PARIT BUNTAR PERAK ctaminahsuman@gmail.com 10.2 Caw :

12. Nama Mata pelajaran: BAHASA MELAYU 13. Kod Kertas: 022/1 14. No. Kod Pemeriksa: A

15. Nama Pusat/Tempat:* 16. No. Pusat: NE623,HC

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17 Perbelanjaan Pos surat-surat Kod

17.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM (seperti borang LPM/AM(17A))

17.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM (seperti borang LPM/AM(17B))

Jumlah kecil (17.1 + 17.2) A

18 Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C)): B

19 Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)): C

20 Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)): D

21 Bayaran untuk membeli alat-alat tulis / bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17E)): E

22 Bayaran sewa dewan (dengan resit / surat akuan): F

23 Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit / surat akuan): G

24 Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia Jumlah

TIGA RATUS SEMBILAN PULUH LIMA DAN SEN TIGA PULUH SAHAJA. ) Tuntutan RM

25 Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

………………………………………………………………………
Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: SITI AMINAH BINTI SUMAN @ SUBRAN Tarikh:26.10.2018

26 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Tandatangan ( )

Nama : NOR EAZAH BT ITHININ Disemak oleh…………………………….

Tarikh …………………………………

Jawatan:KETUA PEMERIKSA Tarikh:

*Potong yang tidak berkenaan
 LP/Am 17

2018 TNT

14340954

8022020249890

BANK ISLAM

PARIT BUNTAR

A 1207

NE623,HC672,NC601,

NA683,NB622,NE601
Ringgit Sen

691.00

691.00

NIT KEWANGAN LPM

………………….

………………
 Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OKTOBER / 2018

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : SITI AMINAH BINTI SUMAN @ SUBRAN

No. Kad Pengenalan : 761013-08-5522 No. Akaun: 802202020249890

Gred / Kategori : PPP DG 42 Nama Bank: BANK ISLAM

[Kumpulan (*) : A Cawangan : PARIT BUNTAR

Jawatan : PPP

Gaji : RM 3372.43

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM 750.00

JUMLAH : RM 4122.43

Jenis / Model : EZORA

Kenderaan No. Pendaftaran : PJJ 5221

Kuasa (c.c) : 1.6

Kelas Tuntutan : A

SK KAMPONG KEDAH Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat

Alamat Pejabat 34200 PARIT BUNTAR PERAK 35 km

No Telefon : 05-7175767 No. Faks / e-mail: 057218029

NO 36, JALAN AMAN SEJAHTERA 1 Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat

Alamat Rumah TAMAN AMAN SEJAHTERA 34 km
34200 PARIT BUNTAR PERAK
No Telefon : 0134315221
No Tel. Bimbit / e-mail:
ctaminahsuman@gmail.com
piran "A"

syuarat

yuarat

315221
 KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak (km)
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat
*(Tambang)
Bertolak Sampai (RM)

UPSR 2018
MESYUARAT PENYELARASAN PERTAMA
BAHASA MELAYU 022/1
Tarikh: 08 DAN 11 OKTOBER 2018
Tempat: Pejabat Perhilitan Kuala Gula,
34350 Kuala Kurau, Perak.

10/8/2018 7.10am 5.15pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan Pertama hari pertama
dan balik.

10/9/2018 7.10am 5.15pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan Pertama hari kedua
dan balik.

10/10/2018 7.10am 5.15pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan Pertama hari ketiga
dan balik.

10/11/2018 7.10pm 5.15pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan Pertama
hari keempat dan balik.

10/16/2018 3.00pm 3.15pm Dari rumah ke rumah KPS, 50 km

Puan Nor Eazah bt Ithnin
Lot 7505, Ladang Jin Seng
34350 Kuala Kurau Perak
Menghantar skrip kali kedua (pergi dan balik)

JUMLAH 330 km
t
 KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak (km)
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat
*(Tambang)
Bertolak Sampai (RM)

UPSR 2018
MESYUARAT PENYELARASAN KEDUA
BAHASA MELAYU 022/1
Tarikh: 08 DAN 11 OKTOBER 2018
Tempat: Pejabat Perhilitan Kuala Gula,
34350 Kuala Kurau, Perak.

10/22/2018 7.10am 5.20pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan 2, hari pertama
dan balik.

10/23/2018 7.10am 5.20pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan 2, hari kedua
dan balik.

10/24/2018 7.10am 5.20pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan 2, hari ketiga
dan balik.

JUMLAH 210 KM
t
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km selepas X 500 km X 0.70 sen/km: RM 350.00

501 km selepas km 40 km X 0.65 sen/km: RM 26.00
1001 km selepas km km X 0.55 sen/km: RM 0.00
1701 km selepas km 0 km X 0.5 sen/km: RM 0.00
JUMLAH: RM 376.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi (Resit: ): RM
Bas (Resit: ): RM
Kereta Api (Resit: ): RM
Feri (Resit: ): RM
Lain-lain (Resit: ): RM
JUMLAH: RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
0 hari x elaun makan sebanyak RM: 40.00 /hari: RM .
7 hari x elaun harian sebanyak RM: 22.50 1'/hari: RM 157.50
JUMLAH: RM 157.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
0 X BSH sebanyak RM: /hari: RM
(Resit no:Rujuk Lampiran…………………………………... )
Bayaran Perkhidamatan dan Cukai Kerajaan: RM
0 X Elaun Lojing sebanyak RM 35.00 /hari: RM
JUMLAH: RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit (No. Siri RM
Tempat Letak Kereta (Resit ): RM
Dobi (Resit ): RM
Pos (Resit ): RM
Telefon, Teleks, Faks (Resit ): RM
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% RM
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja)

JUMLAH TUNTUTAN: RM 533.50

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan

bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan

dibayar oleh saya.

d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 26.10.2018
(Tandatangan)
 PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: 26.10.2018 .............................................

(Tandatangan)

.............................................
(Nama)

.............................................
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri Diberi: RM

Tolak : Tuntutan Sekarang: RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) Jika Pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) Potong mana yang tidak berkenaan
 Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OKTOBER / 2018

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : SITI AMINAH BINTI SUMAN @ SUBRAN

No. Kad Pengenalan : 761013085522 No. Akaun: '08022020249890

Gred / Kategori : PPP DG 42 Nama Bank: BANK ISLAM

[Kumpulan (*) : A Cawangan : PARIT BUNTAR

Jawatan : PPPLD DG 42

Gaji : RM 3372.43

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM 750.00

JUMLAH : RM 4122.43

Jenis / Model : EZORA

Kenderaan No. Pendaftara : PJJ 5221

Kuasa (c.c) : 1600cc

Kelas Tuntutan : A

SK KAMPONG KEDAH Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat

Alamat Pejabat 34200, PARIT BUNTAR 35 km
PERAK

No Telefon : 05-7175767 No. Faks / e-mail: 057176907

NO 36, JALAN AMAN SEJAHTERA 1 Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat

Alamat Rumah TAMAN AMAN SEJAHTERA 34 km
34200 PARIT BUNTAR PERAK
No Telefon : 0124568347
No Tel. Bimbit / e-mail:
ctaminahsuman@gmail.com
 Lampiran "A"

ERI

empat mesyuarat

057176907

mpat mesyuarat

0124568347
 KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak (km)
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat
*(Tambang)
Bertolak Sampai (RM)

MESYUARAT PENYELARASAN 2
BAHASA MELAYU 022/1
Tarikh: 22-24 Oktober 2018
Tempat: Pejabat Perhilitan Kuala Gula
34350 Kuala Kurau , Perak.

10/22/2018 7.10am 5.20pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan 2, hari pertama
dan balik.

10/23/2018 7.10am 5.20pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan 2, hari kedua
dan balik.

10/24/2018 7.10am 5.20pm Bertolak dari rumah ke tempat mesyuarat 70 km

menghadiri Mesyuarat Penyelarasan 2, hari ketiga
dan balik.

JUMLAH 210 km
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km selepas 350 X km X 0.70 sen/km: RM 0.00

501 km selepas 1000 km km X 0.65 sen/km: RM 0.00
1001 km selepas 1700 km km X 0.55 sen/km: RM 0.00
1701 km selepas km 0 km X 0.5 sen/km: RM 0.00
JUMLAH: RM 0.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi (Resit: ): RM
Bas (Resit: ): RM
Kereta Api (Resit: ): RM
Feri (Resit: ): RM
Lain-lain (Resit: ): RM
JUMLAH: RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
0 hari x elaun makan sebanyak RM: 40.00 /hari: RM .
7 hari x elaun harian sebanyak RM: 22.50 1'/hari: RM 157.50
JUMLAH: RM 157.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
0 X BSH sebanyak RM: /hari: RM
(Resit no:Rujuk Lampiran…………………………………... )
Bayaran Perkhidamatan dan Cukai Kerajaan: RM
0 X Elaun Lojing sebanyak RM 35.00 /hari: RM
JUMLAH: RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit (No. Siri RM
Tempat Letak Kereta (Resit ): RM
Dobi (Resit ): RM
Pos (Resit ): RM
Telefon, Teleks, Faks (Resit ): RM
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% RM
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja)

JUMLAH TUNTUTAN: RM 157.50

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;
c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya.
d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 26.10.2018
(Tandatangan)
 Lampiran X

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

Kebenaran Mengggunakan Kenderaan
Pekeliling Perbendaharaan (4.7.4) Bil. 2 Tahun 1992
Nama PegawSITI AMINAH BT SUMAN @ SUBRAN Kenderaan Jenis : EZORA
Nombor Pendaftaran PJJ 5221
Jabatan/Bahagian:SK KAMPONG KEDAH Kuasa: 1600 cc
34200 PARIT BUNTAR, PERAK Kelas: A
Saya SITI AMINAH BINTI SUMAN @ SUBRAN dengan ini memohon kebenaran tuan
untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke-
tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan km dan kelas.

Tarikh Tempat dilawati Jenis

08.10.2018 PEJABAT PERHILITAN KUALA GULA Mesyuarat Penyelarasan Pertama UPSR 2018.
hingga Pergi dan balik
11.10.2018

22.10.2018 PEJABAT PERHILITAN KUALA GULA Mesyuarat Penyelarasan Ketiga UPSR 2018.
hingga Pergi dan balik
.10.2016

16.10.2018 KUALA KURAU Ke rumah KPS di Kuala Kurau

dan Pergi dan balik

JUMLAH

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:

1). Untuk kepentingan keselamatan membawa bahan sulit PEPERIKSAAN

11). Untuk kepentingan perkhidmatan
111). Arahan menggunakan kenderaan sendiri dalam surat panggilan mesyuarat ruj:

Tarikh: ..04/10/2018....... ..........

(Tandatangan Pemohon)

(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan)

Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta
beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah
diluluskan dengan syarat berikut: [sila rujuk kepada peranggan 3 surat Bil
Kp.1602/144/A1(2)]
i). Untuk kepentingan keselamatan membawa bahan sulit
ii). Untuk kepentingan perkhidmatan
iii). Arahan surat panggilan mesyuarat ruj: KP/LP/005/07/05/02 jld 2 (86)
Tarikh: ........... ..............
Lampiran X

Hitungan
km pergi
dan balik
330

210

50

590