FORMAT PENGKAJIAN

(SOAPIER)

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk RS :
Ruang :
Register :
Diagnosa :

1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Bahasa digunakan :
Status Perkawinan :
Sumber informasi :
Alamat :

2. Riwayat Hemodialisa
a. Diagnosa Medis :
b. Jenis HD :
c. Tempat Insersi HD :
d. Mulai HD :
e. Saat ini HD ke …. :

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. TTV : - TD: -N: -S: - RR :
d. Thorax dan Paru-Paru :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

5. Therapy Obat
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………………………………
e. ……………………………………………………………………………………………………………………………
f. ……………………………………………………………………………………………………………………………
g. ……………………………………………………………………………………………………………………………
h. ……………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

7. Analisa Data
Pre HD
NO DATA PENYEBAB MASALAH
Intra HD
NO DATA PENYEBAB MASALAH

Post HD
NO DATA PENYEBAB MASALAH
 12. Diagnosa Prioritas Keperawatan
Pre HD
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Intra HD
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Post HD
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Perencanaan (terlampir)

14. Implementasi
Catatan Keperawatan

Nama : Ruangan :
No Medrek : Nama Mahasiswa :
Hari/ Jam No. Dx Tindakan Keperawatan & Respon Paraf
Tanggal
 15. EVALUASI KEPERAWATAN
Catatan Perkembangan

Nama : Ruangan :
No Medrek : Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal No.Dx SOAPIER