LOG BOOK

MAHASISWA PROFESI NERS

T.A 2013/2014

Nama Mahasiswa : …………………………

NIM : …………………………

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AKADEMIK 2013/2014

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 1

 Job Deskripsi Mahasiswa Profesi Ners
STIKES KURNIA JAYA PERSADA
A. Tugas klinik mahasiswa

Mahasiswa profesi akan mendapatkan pasien kelolaan yang “pelengkap” program profesi, tujuan
spesifik klinik:
 Mahasiswa profesi akan mendapat kasus kelolaan yang minimal terlebih dahulu yang akan
meningkat seiring dengan tingkat kompetensi.
 Mahasiswa profesi akan ditugasi beban kasus dengan tepat sesuai dengan tingkat kompetensi
yang diterima.
 Bersedia untuk mendapat bebabn kasus yang lebih besar dan bekerja di bawah pengawasan yang
semakin minimal seiring dengan perkembangan kompetensi klinik mereka.
 Mahasiswa diharapkan untuk mengambil baban kasus yang penuh untuk berfungsi di bawah
pengawasan minimal selama periode departemen peminatan untuk untuk membantu transisi bagi
mahasiswa yang akan lulus

B. TATA TERTIB MAHASIWA PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

1. Kehadiran mahasiswa 100%

2. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai dan meninggalkan rumah
sakit setelah operan.
3. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh masing-masing mata
kuliah yang sedang dijalani pada program profesi ners sesuai dengan perencaan pada buku
panduan.
4. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh pendidikan.
5. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi pendidikan dan
diketahui oleh pembimbing dari institusi pendidikan.
6. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan (anting,
kalung, gelang, cincin, dll.).
7. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
8. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan praktik.
9. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan klien.
10. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin pembimbing pada jam
praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
11. Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan di ruangan (ver bed, perawatan pagi, pemberian obat
pagi)
12. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris institusi pendidikan/lahan
praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai dengan kententuan.
13. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan administratif praktik kepada
Koordinator Praktik Profesi Ners pada setiap akhir rotasi praktik selesai dari masing-masing
bagiankeperawatan (semester I dan semester II).
a. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.
b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/perseptor klinik.
d. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir praktik.
14. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau atribut dianggap tidak hadir.
15. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali keterlambatan) akan dikurangi nilai
sebanyak 5% untuk setiap keterlambatan yang dilakukannya dan jika lebih dari 15 menit maka
dianggap tidak hadir.
16. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama 2 hari & bila tidak hadir
karena alasan sakit/izin mengganti dinas sebanyak hari sakit/ijin.
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 2
 17. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan dan diberitahukan kepada
koordinator mata ajaran, koordinator program profesi dan tembusan koordinator pendidikan
Program Studi Profesi Ners STIKES KJP.
18. Ketidakhadiran pada point 16, mahasiswa harus mengganti hari sebanyak ketidakhadiran dan
hanya diperbolehkan karena:
a. Sakit maksimal 3 hari.
b. Keluarga meninggal (anak, istri/suami,orang tua) maksimal 2 hari.
19. Ketidakhadiran lebih dari 3 hari karena alasan apapun wajib mengulang mata ajar.
20. Pengumpulan laporan dilakukan sehari sebelum stase selesai.
21. Keterlambatan pengumpulan laporan mahasiswa maksimal 3 hari dan setiap hari keterlambatan
nilai dikurangi 2 % (total 12% dari seluruh keterlambatan) dan jika lebih dari 7 hari dianggap
tidak lulus.
22. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas, mengulang kegagalan pada mata
kuliah pada jadwal remedial.
23. Mahasiswa profesi berhak untuk dapat jam istirahat sebagai berikut:
 30 menit makan siang
 15 menit waktu beribadah

TATA TERTIB MAHASIWA PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (BAGI

PROGRAM REMEDIAL)
1. Mahasiswa praktik profesi yang mengulang (remedial) dapat dilaksanakan pada saat libur semester I
dan II (masing-masing selama 3 minggu) sesuai dengan rotasi praktik dengan syarat:
a. Minimal terdaftar 5 orang peserta dan maksimal 12 orang dalam satu kelompok.
b. Pembiayaan administrasi lahan praktik dibebankan kepada mahasiswa.
c. Sebelumnya sudah pernah mengikuti praktik profesi.
2. Mahasiswa wajib hadir 15 menit sebelum shift dimulai.
3. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau atribut sesuai dengan peraturan
yang telah ditetapkan, maka dianggap tidak hadir.
4. Pengumpulan laporan dilakukan sehari setelah kegiatan selesai.
5. Bagi mahasiswa dikenakan sanksi apabila:
a. Datang terlambat kurang dari 15 menit (1-3 kali keterlambatan), maka nilai dikurangi sebesar 5%
dari setiap keterlambatan.
b. Datang terlambat lebih dari 30 menit, maka dianggap tidak hadir.
6. Ketidakhadiran harus dilaporkan ke koordinator mata kuliah yang bersangkutan.
7. Sanksi ketidakhadiran praktik:
a. Karena alasan sakit maksimal 3 hari.
b. Keluarga meninggal (anak, istri, suami, orang tua) maksimal 2 hari.
c. Mahasiswa wajib mengganti dinas sebanyak hari tidak hadir.
8. Jika mahasiswa sakit lebih dari 3 hari berturut-turut, maka mahasiswa tersebut wajib mengulang
rotasi.
9. Ketidakhadiran tanpa izin maksimal 2 hari, dengan mengganti hari praktik seminggu untuk
ketidakhadiran 1 hari, sedangkan ketidakhadiran tanpa izin lebih dari 2 hari, wajib mengulang rotasi
praktik.

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 3

Form 1.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
Surat Perjanjian Dan Informasi Personal

Nama Mahasiswa :
ID/NIM :
Tanggal lahir :
Alamat :
Telp Rumah :
Telp HP :

Saya mahasiswa program pendidikan profesi dengan ini berjanji:

 Saya membuat pernyataan ini dengan sesungguhnya dengan penuh kesadaran untuk
meningkatkan kompetensi professional saya
 Saya akan mematuhi setiap peraturan pendidikan profesi
 Saya akan menghormati nilai-nilai pelayanan dan etika keperawatan
 Saya akan berperilaku professional, baik dengan sesama perawat ataupun tenaga kesehatan
yang lain, pasien dan keluarga serta pengunjung rumah sakit.
 Saya akan menjaga keamanan data, alat/bahan dan saran/prasarana rumah sakit dan bila
merusak dan atau menghilangkan saya bersedia menggantinya.
 Jika saya terbukti melakukan pelanggaran atas peraturan pendidikan profesi saya bersedia
mendapatkan hukuman sesuai dengan jenis dan beratnya pelanggaran yang saya lakukan.

TTD Mahasiswa
Tanggal

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 4

Form 2.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
Daftar Hadir
Nama :---------------------------------------------Kelompok :--------------------Unit/ruang :-----------
Periode Evaluasi :---------------------------------------------------------------------------------------------
Istirahat TTD TTD
Minggu Hari Datang Pulang
Keluar Masuk Mahasiswa Perawat

Catatan:
 Waktu istirahat sebaiknya dilakukan didalam area RS
 Mahasiswa tidak diijinkan meninggalkan RS selama waktu istirahat
 Perbanyak sesuai lamanya waktu setiap stase

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 5

Form 3.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

Form Meninggalkan Profesi dengan Alasan Darurat

Nama
ID/NIM
Kelompok
Ruang
Hari yang diminta
Alasan tidak mengikuti profesi

Selama …….. hari

Dari tanggal
Sampai tanggal
Nama dan TTD mahasiswa

Menyetujui,
Perawat Ruangan/Departemen Pembimbing Institusi

…………………………… ……………………………

Catatan Penting:

Setelah ijin disetujui, salinan surat harus disimpan dalam berkas perawat dan yang asli
harus diberikan dan cantumkan pada laporan evaluasi akhir kepada perawat ruangan.

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 6

Form 4.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

Form Ijin

Nama
ID/NIM
Kelompok
Ruangan
Ijin selama (hari)
Alasan Ijin:

Nama dan TTD Wali/Penanggungjawab

Nama dan TTD mahasiswa

Menyetujui,
Perawat Kepala Departemen Persetujuan Perawat Ruangan

…………………………… ……………………………
Catatan Penting:

 Mahasiswa yang telah diberi ijin harus mengganti ketidakhadirannya pada rotasi
selanjutnya pada hari yang lain sesuai dengan yang telah diatur bagian keperawatan.
 Surat ijin harus diserahkan kepada bagian manager keperawatan untuk disimpan dan
sebagai cacatan perijinan

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 7

Form 5.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
Form Ijin Meninggalkan Pendidikan

Nama
ID/NIM
Kelompok
Ruangan bagian
Hari ijin:
Judul kegiatan
(Simposium/kuliah/pendidikan)

Tempat kegiatan

Dari tanggal
Sampai tanggal
Nama dan TTD mahasiswa

Mengetahui,
Perawat Kepala Departemen Persetujuan Perawat Ruangan

…………………………… ……………………………
Catatan :
 Untuk kegiatan (Simposium/seminar/pelatihan) harap melampirkan penunjukkan dari
kepala unit kerja.
 Permohonan harus diserahkan 2 minggu sebelum kegiatan tersebut dilaksanakan.
 Setiap mahasiswa hanya diperbolehkan untuk mengikuti maksimal 6 kegiatan agar bisa
diijinkan oleh bagian administrasi.
 Pada setiap kelompok hanya 30% yang diperbolehkan mengikuti kegiatan tersebut dan
prioritas diberikan pada yang mendaftar terlebih dahulu.
 Form permohonan ini harap segera diserahkan kepada manager keperawatan untuk di
simpan dan sebagai catatan perijinan
 Setelah kembali, salinan sertifikat yang yang diperoleh dari kegiatan tersebut harap
dikumpulkan kapada bagaian keperawatan, dengan kata lain hal tersebut dapat digunakan
sebagai pertimbangan absensi tanpa ijin
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 8
Form 6.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
Form Konseling/Surat Peringatan

 Konseling Ke ( )
 Peringatan

Hari/Tanggal
Nama Mahasiswa
ID/NIM
Kelompok
Ruangan Bagian
Tujuan Konseling
 Tidak mentaati jam praktik (shif)
 Keluar tanpa ijin
 Tidak menggunakan seragam
 Sikap atau Perilaku tidak professional
Diberitahuan bahwa, setelah mendapat dua
kali surat konseling, maka surat yang ketiga
adalah surat peringatan seperti berikut ini:
 1 hari absent
 2 hari absent
Dan jika tetap melakuakn hal yang sama,
maka:
 Diserahkan kepada komite disiplin
 Mengulangi lagi rotasi pada ruangan
(………………………… )

Nama dan TTD Supervisor Keperawatan

Nama dan TTD Asst. DON (Kaprodi

Keperawatan)

Nama dan TTD Assoc. DON ( Kepala

ruangan)

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 9

Form 7.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

Aktivitas Kegiatan Praktik Profesi

Nama :---------------------------------------------Kelompok :--------------------Unit/ruang :-----------

Rencana Paraf
No Tgl Aktivity Hasil Kendala Tindak Preceptor CI
Lanjut

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 10

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
UMUM (ORIENTASI)
“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat
kemampuan klinik/penampilan teknik.
Tanggal : ______________________
1 – tidak ada tindakan klinik
Ruangan : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
Nama : ______________________ 3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten

Diobservasi
No Ketrampilan Klinik Oleh Perawat Level 1 Level 2 Level 3 Level 4
(Tanggal & Tanda
Tangan)
1. Mengkode Protokol Merah/Crash Cart
Mahasiswa profesi mampu melengkapi
tindakan berikut:
 Bagaimana mengaktifkan sebuah Code
Blue
 Menelepon Code Blue
 Menggunakan monitor dan defibrilator
serta mengganti kertas rekaman
 Mendemonstrasikan bagaimana menguji
defibrillator
 Mengecek isi Crash Cart dan penggunaan
Crash Cart
 Menyiapkan obat-obatan pada Crash Cart
dan penggunaan obat-obatan
 Prosedur untuk mengisi ulang Crash Cart
2. Kebakaran dan Keselamatan
 Mengetahui pintu darurat keluar
kebakaran
 Mampu menggunakan alat pemadam
kebakaran
 Memahami rencana evakuasi
 Dapat mematikan suction dan katup
oksigen
3. Persiapan Kondisi Bencana
Mahasiswa profesi memahami:
 Lokasi kartu-kartu tindakan
 Peran Kepala Ruang
 Peran perawat dialokasikan pada ER
 Peran staf perawat dalam bangsal/ruangan

……………,…..,……, 20..

Tanda tangan pembimbing Tanda tangan mahasiswa

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 11

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
KETRAMPILAN KEPERAWATAN DASAR (SEMUA UNIT)
“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat
Tanggal : ______________________ kemampuan klinik/penampilan teknik.
Ruangan : ______________________ 1 – tidak ada tindakan klinik
Nama : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten

No Ketrampilan Klinik Diobservasi Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Oleh Perawat
(Tanggal & Tanda
Tangan)
Ketrampilan Keperawatan Umum
Mahasiswa profesi mampu melengkapi tindakan
berikut:
1. Observasi Tanda Vital
 Mengukur dan mencatat:
 Termometer oral
 Termometer axila
 Termometer rektal
 Menggunakan termometer IVAC
 Palpasi dan mencatat:
 Nadi radial
 Nadi brachial
 Nadi apical
 Tekanan Darah
 Penggunaan Mercury Sphygmanometer
 Penggunaan Dynamap
 Menyiapkan dan membaca Pulse Oximetry
 Frekuensi Pernapasan
 Mengukur dan Mencatat
 Tinggi badan
 Berat badan
 Panjang badan (pediatrik)
 Lingkar kepala (pediatrik)
2. Pemeriksaan Kesehatan Fisik
 Kardiovaskuler
 Pernapasan
 Gastro-intestinal
 Genito-urinary
 Muskulo-skeletal
 Integumen
 Neurologi
3. Penerimaan dan Pemulangan Pasien
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
kebijakan yang berhubungan dengan prosedur
berikut:

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 12

  Penerimaan rutin pasien
 Pemulangan rutin pasien
 Manajemen kematian pasien di ruangan
 Memelihara penghargaan dan keikutsertaan
pasien
4. Sensitivitas Pasien
Mahasiswa profesi akan mendemonstrasikan
sensitivitas pada semua area praktik
keperawatan dan akan mendemonstraikan hal
berikut:
 Mendukung hak individu untuk memilih
dalam pemberian perawatan kesehatan
 Mengakui kepercayaan dan identitas
individu
 Mempertahankan privasi individu
 Menjaga kerahasiaan berhubungan dengan
informasi tentang pasien
 Mendukung pasien, keluarga dan teman
pasien dengan menggunakan komunikasi
yang positif dan efektif
5. Dokumentasi dan Laporan Verbal
Mahasiswa profesi mampu
mendemonstrasikan hal berikut: (sesuai
dengan kebijakan)
 Melengkapi Kardex dengan lengkap
 Memperbarui Rencana Keperawatan
 Meninjau ulang order dokter secara teratur
 Melaporkan informasi secara akurat dalam
catatan pasien
 Menggunakan istilah medis yang sesuai
 Menyediakan laporan verbal yang akurat
dan lengkap kepada praktisi kesehatan lain
 Mengidentifikasi informasi dasar
 Memahami dan menggunakan istilah medis
 Mengklarifikasi informasi bila perlu
6. Posisi, Kenyamanan, dan Keamanan
Mahasiswa profesi mampu mendemonstraikan
tindakan berikut:
 Membantu memposisikan pasien sesuai
dengan kebutuhan
 Menggunakan pengatur tempat tidur
dengan benar
 Penggunaan yang benar dari matras
tekanan
 Transpor pasien dengan aman
menggunakan stretcher
 Memindah pasien dengan aman ke kursi
roda

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 13

  Menggunakan prinsip mekanika badan
Pengaturan Tempat Tidur
 Merapikan tempat tidur yang tidak terpakai
 Merapikan tempat tidur yang terpakai
 Merapikan ranjang (pediatrik)
 Merapikan tempat tidur post-operative
(surgical)
Keamanan Pasien
 Menggunakan bedrail dengan tepat
 Menggunakan restrain sesuai kebijakan
Kenyamanan Pasien
 Pengkajian nyeri
 Memberikan analgesik yang sesuai
 Non-pharmacology
 Mengevaluasi keefektifan analgesik
7. Patient Hygiene
Mahasiswa profesi akan mendemonstrasikan
hal berikut:
 Memandikan di tempat tidur
 Membantu showering
 Menyediakan perawatan oral
 Menyediakan perawatan perineum
 Menyediakan perawatan mata
 Menyediakan perawatan rambut – pasien
berbaring di tempat tidur
 Menjaga privasi dan martabat saat pasien
membutuhkan hygiene

8. Kontrol Infeksi
Mahasiswa profesi mampu:
 Mendemonstrasikan teknik cuci tangan
yang tepat
 Mendemonstrasikan teknik memasang
yang tepat:
 Handscoon
 Masker
 Goggles
 Apron/Gown
 Menerapkan prinsip teknik aseptik dalam:
 Mengganti balutan
 IV cannulation
 Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
 Universal/standard precaution
 Kebijakan MRSA screening
 Kebijakan post mortem
 Prinsip isolasi
 Mempertahankan level tinggi perawatan

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 14

 berhubungan dengan kateter urin dan
kondom kateter
 Berpartisipasi dalam membersihkan
peralatan dan ruang peralatan
 Mempertahankan kebersihan dan kerapian
lingkungan di sekitar pasien
 Menempatkan sampah/material dengan
benar:
 Jarum dan benda tajam
 Sampah domestic
 Sampah regular
 Linen yang terkontaminasi
 Sampah yang terkontaminasi
 Sampah kemoterapi
 Sampah isolasi
9. Administrasi Pengobatan
Mahasiswa profesi diobservasi secara
konsisten untuk mendemonstrasikan level
tinggi perawatan dan mempertahankan
kebijakan yang berhubungan dengan
administrasi pengobatan melalui rute:
 Oral
 Per NGT nasogastric
 Per rectal
 Injeksi subkutan
 Injeksi intramuscular
 Injeksi intravena
 IV push/bolus
 Topikal
 Tetes mata
 Tetes telinga
 Inhaler
 Nebulizer
 Mengikuti kebijakan KFHU untuk
dokumentasi administrasi obat
 Berkonsultasi untuk informasi yang cukup
mengenai pengobatan yang jarang
digunakan
Mahasiswa profesi dapat menggambarkan hal
berikut:
 Persediaan obat di bangsal/ruangan
 Menjaga pemeliharaan stok obat ruangan di
lemari obat atau lemari es
 Pengecekan dan administrasi yang benar
semua administrasi pengobatan
 Persediaan obat pada pasien yang pulang
 Dokumentasi tentang kesalahan obat
 Administrasi obat yang spesifik
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 15
  Administrasi Potassium Chloride
 Administrasi vaksin
10. Obat-obat yang Diawasi dan Narkotik
Mahasiswa profesi dapat mendiskusikan dan
mendemonstrasikan tindakan berikut:
 Prosedur untuk insiden kerusakan dan
kesalahan obat narkotik dan obat yang
diawasi
 Pemberian obat yang diawasi dan narkotik
kepada pasien
 Persediaan obat narkotik dan obat yang
diawasi pada pasien rawat jalan
 Pengadaan obat yang diawasi dan narkotik
dari apotek
 Prosedur yang benar pada pembagian obat
narkotik dan obat yang diawasi
menggunakan daftar obat narkotik
11. Terapi IV (Cannulation/Lines/Burrets)
Mahasiswa profesi mampu
mendemonstrasikan teknik yang tepat dari
tindakan berikut:
 Insersi IV kanul
 Mempertahankan IV kanul/Heplock
 Mengukur dan mencatat pembacaan input
dan output
 Mengatur IV
 Mengganti balutan IV
 Mengganti IV lines, tubing
 Menghentikan IVs perifer/Heplock dengan
aman
Mendemonstrasikan kemampuan
menggunakan peralatan IV:
 Menyiapkan dan mengatur IV infuse pump
 Menyiapkan Gemini pump Operational
 Menyiapkan Abbott Pump Operational
 Pemberian obat melalui burette
 Penghitungan konsentrasi dan kecepatan
pemberian yang sesuai
 Perlemahan kekuatan cairan dan waktu
yang dibutuhkan untuk pemberian
 Dokumentasi respon hemodinamik
pasien pada pengobatan IV
 Perawatan CVP lines
12. Pengumpulan Spesimen
Mahasiswa profesi mampu
mendemonstrasikan praktik aman dari
pengumpulan spesimen:
 Darah

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 16

  Urin
 Feces
 Sputum
 Drainase cairan
 Swab: telinga, hidung, tenggorok, luka
13. Pemberian Makanan dan Cairan
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan dan
mendemonstrasikan praktik yang aman:
 Teknik pemberian makanan yang normal
 Demonstrasi yang akurat tentang intake
nutrisi
 Monitor dan mencatat keseimbangan cairan
 Nasogastric tube NGT
 Insersi
 Pemberian makanan
 NGT/suction/irigasi
 Perawatan/pelepasan
 Gastrotomy, jejunostomy tube, feeding
 Kebutuhan khusus (Cleft Palate)
14. Nutrisi Parenteral Total
 Prosedur pemesanan atau pemeriksaan
nutrisi parenteral total
 Indikasi dan komplikasi intralipid infusion
 Penggantian secara aseptik balutan IV
sentral
 Komplikasi potensial dari nutrisi parenteral
total
15. Pernapasan dan Terapi Oksigen
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan dan
mendemonstrasikan teknik pengkajian
pernapasan:
 Memeriksa suara pernapasan
 Mengauskultasi basis dan apex paru
bilateral
 Menginspeksi kesimetrisan ekspansi
dada
 Memahami dan mendiskusikan
penemuan tipe suara
 Verifikasi jalan napas dan keamanan
pasien
Terapi oksigen
Mahasiswa profesi akan mendemonstrasikan
hal berikut:
 Menyiapkan terapi oksigen
 Menghubungkan flowmeter oksigen ke
oksigen dinding dan memeriksa
ketepatan
 Pemasangan kateter oksigen yang tepat
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 17
 dan peralatan lain yang bersangkutan,
misal flowmeter
 Menginspeksi katup silinder dari adanya
kerusakan dan melaporkan ke BME jika
diindikasikan
 Bagaimana membuka dan menutup
silinder
 Bagaimana memasang regulator
dan/atau alat pengatur tekanan
 Tipe sistem pemberian oksigen dan
penggunaan yang tepat, termasuk:
 Sistem prosentase oksigen
 Simple face mask
 Non rebreathing Mask System
 Venturi
 Nasal canul
 Trachea mask
 Penggunaan peak flowmeter dan
interpretasi hasil
 Pemberian nebulizer
 Menggunakan incentive spirometer
 Interpretasi pembacaan pulse oksimetri
 Interpretasi ABG
 Fisioterapi dada
16. Manajemen jalan napas
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
kebijakan dan mendemonstrasikan hal berikut:
 Menggunakan tambahan airway
 Suction orofaringeal
 Suction nasofaringeal
 Suction endotrakeal
 Dokumentasi suction (volum, warna,
konsistensi)
 Perawatan trakeal tube/cuff
 Penggantian trakeostomi tube & ties
 Membersihkan inner cannule
 Pengumpulan aspirasi secara aseptik
 Perawatan pasien dengan water seal
drainage
 Pleurevac

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 18

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PERAWATAN MEDICAL/SURGICAL
“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat
kemampuan klinik/penampilan teknik
Tanggal : ______________________ 1 – tidak ada tindakan klinik
Ruangan : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
Nama : ______________________ 3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten

No Ketrampilan Klinik Diobservasi Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Oleh Perawat
(Tanggal & Tanda
Tangan)
1. Prosedur dan Pemeriksaan Diagnostik
Mahasiswa profesi mampu membantu
persiapan yang aman dan perawatan post
pemeriksaan diagnostik pasien untuk prosedur
berikut:
 X-Ray
 Upper I Series Bariem Swallow
 Lower GI Series Barium Enema
 IVP/Excretory Urography
 Cholcystography
 CT scan
 MRI
 ERCP
 Endoscopy
 ESWL procedure
 Fluoroscopy
 Ultrasound
 Nuclear medicine
 Angiogram
 Renogram
Biopsi
 Pungsi lumbal
 Pungsi sterna
 Liver
 Aspirasi sumsum tulang
2. Manajemen Diabetes
 Terapi insulin
 Single type
 Mixed insulin
 Insulin infusion
 Monitoring glukosa
 Alat glukosa darah (misal glucometer)
 Tes glukosa urin dan keton urin
 Perawatan kaki
 Pendidikan pada pasien/keluarga
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 19
3. Manajemen Jantung
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
kebijakan dan melengkapi tindakan berikut
secara kompeten:
 Merekam/interpretasi ECG
 Monitor jantung
 Melakukan pengukuran irama dasar
 Mengenali disritmia dasar dan yang
mengancap kehidupan
 Merawat pasien dengan pace maker
 Menggunakan Doppler
 Defibrilasi
 Cardioversion
 Pengobatan jantung
 Pemberian nitrat (oral, topikal)
 Pemberian antiaritmia (oral)
 Pemberian antihipertensi
4. Perawatan Onkologi/Hematologi
Mahasiswa perawat mampu mendiskusikan
kebijakan dan melengkapi tindakan sebagai
berikut dengan kompeten:
Tranfusi Darah
 Indikasi dilakukan tranfusi
 Tindakan dan dokumentasi yang
dibutuhkan jika ada reaksi tranfusi darah
Mampu memberikan
 PRBs
 Whole Blood
 Platelet
 Fresh Frozen Plasma
 Cryoprecipitate
 Heparin sodium/efek
samping/kontraindikasi
 Antidote-Protamine sulphate dan cara
kerjanya
 Coumadin (warfarin)/efek
samping/kontraindikasi
 Antidote-Vitamin K dan cara kerjanya
 Terapi heparin
 Pengobatan kemoterapi/pemberian agen
sitostatik
5. Manajemen Neuro
Mahasiswa profesi mampu
mendemonstrasikan tindakan berikut:
 Pengkajian tingkat kesadaran
 Menggunakan Galscow Coma Scale
 Perawatan neurovascular
 Warna
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 20
  Kehangatan
 Pergerakan
 Sensasi
 Observasi dan pencegahan Seizure
 Pemberian obat antikonvulsan
 Manajemen pasien yang tidak sadar
 Perawatan pasien dengan
 CVA
 Spinal cord injury
 Penyakit neuromuscular
6. Manajemen Ginjal/Urologi
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
kebijakan dan mendemostrasikan tindakan
berikut:
 Insersi indwelling catheter (khusus wanita)
 Perawatan lanjutan pada indwelling
catheter
 Perawatan pasien dengan ileal coduit
 Pemeliharaan irigasi bladder secara rutin
Perawatan Pasien dengan
Peritoneal/Hemodialisis
 Perawatan pre dan post operative AVF dan
AVG
 Merawat dan mempertahankan jalan keluar
peritoneal dialysis
 Persiapan pasien untuk hemodialisis
 Memeriksa alarm keamanan pada mesin
hemodialysis
 Memeriksa pasien sebelum dilakukan
dialysis
 Memonitor pasien selama dilakukan
dialysis
7. Perawatan Ortopedi
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
kebijakan dan melengkapi tindakan berikut
dengan kompeten:
 Mempertahankan dan merawat traksi
 Mempertahankan dan merawat bidai
 Merawat plaster cast
 Melakukan balutan
 Perawatan pin/external fixature
 Merawat pasien dengan “POP”
8. Manajemen Pre-Operative
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
kebijakan dan mendemonstrasikan hal berikut:
 Persiapan kulit pre-operative
 Pendidikan kepada pasien
 Persiapan khusus
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 21
  Persiapan X-ray dada, ECG, dan
pemeriksaan darah
 Ceklist pre-operative
 Mengantar pasien ke OK dan dari RR
(recovery room)
9. Manajemen Post-operative
 Perawatan post-operative segera
 Posisi
 Perpindahan
10. Pembalutan Surgical
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
kebijakan dan mendemonstrasikan teknik
berikut:
 Menyiapkan area bedah
 Perawatan luka
 Evaluasi luka
 Mengganti balutan dengan teknik
aseptic
 Menutup luka
 Memilih bahan balutan yang tepat
 Merawat drain/hemovac
 Mengangkat jahitan
 Mengangkat staples
 Mengangkat drain dada
 Merawat osteotomies
 Menggunakan peralatan (kantong/lilin)
 Membersihkan stoma
 Mencatat kondisi stoma
 Pendidikan kepada pasien/keluarga

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 22

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PERAWATAN PEDIATRIK
“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat
kemampuan klinik/penampilan teknik
Tanggal : ______________________ 1 – tidak ada tindakan klinik
Ruangan : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
Nama : ______________________ 3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten

No Ketrampilan Klinik Diobservasi Level Level Level Level

Oleh Perawat 1 2 3 4
Tanggal &
Tanda Tangan
1. Observasi Tanda-tanda Vital
 Mengukur & mencatat
- Termometer oral
- Termometer axilla
- Termometer rectal
 Menggunakan termometer IVAC
 Palpasi & mencatat
- Nadi radial
- Nadi brachial
- Nadi apical
 Tekanan Darah
- Menggunakan Sphygmanometer
- Menggunakan Dynamap
 Menyiapkan & membaca Pulse Oximetry
 Frekuensi Pernapasan
 Mengukur & mencatat pasien
1. Tinggi badan
2. Berat badan
3. Panjang (Pediatrik)
4. Lingkar kepala (Pediatrik)
2. Penampilan dari Pemeriksaan Kesehatan
Fisik
 Kardiovaskuler
 Respirasi
 Gastrointestinal
 Genitourinari
 Muskuloskeletal
 Integumen
 Neurologi
3. Penerimaan & Pemulangan Pasien
4. Sensitivitas pasien
5. Dokumentasi & Laporan Secara Lisan
6. Posisi Pasien, Pengangkatan, Transport
7. Keamanan Pasien
 Menggunakan bedrails secara tepat

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 23

  Menggunakan “restraint” saat dibutuhkan
8. Kebersihan pasien
9. Kenyamanan pasien
10. Kontrol infeksi
 Menerapkan kebijakan pengendalian
infeksi rumah sakit dalam kaitannya
dengan
- “Prinsip Asepsis”
- Prinsip isolasi menurut
- Pembuangan bahan limbah
11. Terapi IV
 Perawatan IV Heplock/kanul (termasuk
“pembilasan” kanul)
 Menggunakan set-up operasional IV
pump
12. Makanan & Cairan
 Memasang/ melepas NGT
 Pemberian makanan secara enteral…
- Gravitasi
- Pompa
13. Pemberian Oksigen/ Terapi Respirasi
 Simple face mask
 Venturi mask
 Nasal kanul
 Head box
 Masker trakeostomi
 Incentive spirometry
 Suction
- Trakeal
- Orofaringeal
- Nasofaringeal
 Menggunakan ambu bag: Pediatrik/
Neonatus
 Memasukkan oral airway
 Melakukan fisioterapi dada
14. Memantau Gula Darah
 Penggunaan yang benar dariglucometer
 Tes urine
15. Pemeriksaan Diagnostik
 Mengikuti protocol sebagai persiapan
untuk berbagai prosedur diagnostic
16. Keperawatan Bedah
 Perawatan pre operatif
 Perawatan post operatif
 Perawatan luka
- Perawatan drains
- Pelepasan jahitan, staples

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 24

  Perawatan “Osteotomies”
 Pendidikan kesehatan pada pasien/
orangtua
17. Transfusi Darah & Produk Darah
18. Perawatan Pasien Dialysis
19. Keperawatan Ortopedi

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 25

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
MATERNITAS/OBSTETRI

“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat

Tanggal : ______________________ kemampuan klinik/penampilan teknik
1 – tidak ada tindakan klinik
Ruangan : ______________________
2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
Nama : ______________________ 3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten

Ketrampilan Klinik Diobservasi Oleh Level Level Level Level

Perawat 1 2 3 4
Tanggal &
Tanda Tangan
1. Ante Natal
 Menerima pasien ante natal
 Mengukur tanda-tanda vital
 Mengukur & mencatat berat badan, tinggi
badan
 Palpasi abdomen
 Mengukur & mencatat denyut jantung janin
menggunakan pinard & Doppler
 Tes urine
 Observasi & mengenali kehilangan P.V
2. Memantau DJJ
 CTG- mengaplikasikan mesin CTG
 menginterpretasi hasil CTG/ melaporkan
adanya abnormalitas & melakukan
perawatan sesuai indikasi
3. Perawatan pada Pasien yang Beresiko Tinggi
 Elective LSC- persiapan untuk elective CS
 Memberikan perawatan pre dan post
operatif
 Observasi perdarahan per vaginam
 Mengganti balutan
 Membantu dengan insersi Prostin
 Mengukur gula darah menggunakan
glucometer
 Mengumpulkan sampel darah plasenta
4. Pemeriksaan Rutin Post Natal
 Memantau tanda-tanda vital
 Memeriksa uterus & lochea
 Memantau skala nyeri
 Memberikan perawatan payudara
 Memberikan pendidikan kesehatan pada
ibu tentang perawatan payudara
5. Dokumentasi Catatan Keperawatan

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 26

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PERSALINAN
“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat
Tanggal : ______________________ kemampuan klinik/penampilan teknik
1 – tidak ada tindakan klinik
Ruangan : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
Nama : ______________________ 3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten

Ketrampilan Klinik Diobservasi Oleh Level Level Level Level

Perawat 1 2 3 4
Tanggal &
Tanda Tangan
1. Penerimaan Pasien Persalinan
 Mengukur & mencatat tanda-tanda vital
 Palpasi abdomen
 Mengkaji kontraksi
 Tes urine
 Memberikan Fleet Enema jika ada indikasi
 Memasang IV/ mengambil darah
2. Manajemen Pasien Persalinan
 Mengaplikasikan mesin CTG
 Memantau kontraksi & DJJ
 Menginterpretasi hasil CTG, melaporkan
adanya abnormalitas & memberikan
perawatan sesuai indikasi
 Mengisi Partogram
 Membantu tenaga medis dengan
- ARM
- FSE
 Memberikan Analgesic…
- Analgesik inhalasi (Entenox)
- Narkotika
 Mempersiapkan trolley untuk pemindahan
& menjahit luka
 Melakukan pemeriksaan vagina (di bawah
pengawasan)
 Anestesi Epidural/ Analgesik
- Membantu dengan insersi
- Observasi perawatan
 Memasukkan kateter urinal
 Membantu persalinan normal per vaginam
 Inspeksi plasenta
 Melakukan teknik aseptic
 Mempersiapkan pasien untuk operasi
Caesar

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 27

3. Memberikan Perawatan Bayi Baru Lahir
 Memeriksa & menyiapkan resusitasi bayi
baru lahir
 Melakukan suction pada bayi
 Memberikan perawatan mata
 Memberikan oksigen sesuai indikasi
 Berpartisipasi dalam resusitasi lanjutan
 Mengkaji Apgar Score
 Memeriksa bayi baru lahir
 Mengukur
- Lingkar kepala
- Lingkar dada
- Berat badan
- Panjang badan
 Mengukur thermometer rektal
 Menginspeksi tali pusat/ umbilikalis
 Mengidentifikasibayi baru lahir
 Mengisi lembar dokumentasi
4. Perawatan Ibu …
 Memberikan perawatan perineal-episiotomi
 Memeriksa uterus & lochea
5. Dokumentasi …
 Menulis catatan keperawatan
 Mengisi daftar kelahiran
 Mengisi booklet obstetric
6. Kemampuan OR Obstetri
 Membersihkan & memakai seragam OK

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 28

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
GINEKOLOGI

Tanggal : ______________________ “Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat

kemampuan klinik/penampilan teknik
Ruangan : ______________________
1 – tidak ada tindakan klinik
Nama : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten
Ketrampilan Klinik Diobservasi Oleh Level Level Level Level
Perawat 1 2 3 4
Tanggal &
Tanda Tangan
1. Prosedur Penerimaan
 Melakukan pemeriksaan ginekologi (di bawah
pengawasan)
 Mengukur & mencatat DJJ
 Melakukan pemeriksaan fisik
2. Perawatan Pasien dengan Hiperemesis
Gravidarum
 Mengukur urine untuk melihat kandungan
keton & protein
3. Perawatan Pasien dengan Diabetes dalam
Kehamilan
4. Perawatan Pasien Onkologi Ginekologi
 Perawatan pasien yang menjalani terapi
radiasi
 Perawatan Pasien yang menjalani kemoterapi
5. Perawatan Pre Operatif
 Pencukuran pada pre operatif
 Memasang kateter
6. Post Operatif OB/ Perawatan gyne
 Mengganti balutan
 Melepas pembalut
 Melepas kateter urine
 Dilatasi & kuretase
 Vaginal/ histerektomi abdomen
 Perbaikan anterior/ posterior
 Ligasi tuba (abdomen & laparoskopi)
 Perbaikan fistula
 Kista Bartholins
 Kista ovarium
 Cervical cerclage
 Kehamilan ektopik
 Pelvic Inflamatory Disease
 Mola hidatidosa
 Aborsi (yang mengancam, spontan, complete,
incomplete, missed)
7. IUDF (Intrauterine Fetal Death)

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 29

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
RUANG GAWAT DARURAT
“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat
kemampuan klinik/penampilan teknik
Tanggal : ______________________ 1 – tidak ada tindakan klinik
Ruangan : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
Nama : ______________________ 3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten
Ketrampilan Klinik Diobservasi Oleh Level Level Level Level
Perawat 1 2 3 4
Tanggal &
Tanda Tangan
1. Pemeriksaan Fisik Dewasa/ Anak-anak/ Neonatus
 A, B, C, D, E untuk pasien trauma
2. Sistem Triage
 Mendemonstrasikan pengertian dari criteria
dalam memprioritaskan pasien
3. Prosedur Penerimaan
 ICU
 Ruang perawatan
 Dikirim ke OK
 Persalinan
4. Kasus Kriminal
 Menyadari situasi klinis yang harus dilaporkan ke
polisi
5. Respirasi/ Terapi Oksigen
 Ambu bag: Dewasa
Anak-anak
 Memasukkan oral airway
6. Ibu Bersalin
 Mengkaji kontraksi
 FHR
 Pemeriksaan obstetric
7. Pasien Multi Trauma
 Perawatan pasien dengan resiko fraktur servikal
 Stabilisasi fraktur dengan bidai
 Perawatan pasien dengan cedera kepala
8. Perawatan Luka Bakar
 Resusitasi cairan
 Pembalutan
9. Dokumentasi/ Laporan Secara Lisan
 Mengikuti prosedur penerimaan rumah sakit
 Mengikuti prosedur pemulangan rumah sakit
 Melihat kembali order dokter secara rutin
 Mendokumentasikan secara akurat pada form
yang disediakan rumah sakit
 Melaporkan informasi yang akurat dalam catatan
keperawatan sesuai dengan protocol rumah sakit

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 30

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
MANAJEMEN KEPERAWATAN

Tanggal : ______________________ “Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat

kemampuan klinik/penampilan teknik
Ruangan : ______________________
1 – tidak ada tindakan klinik
Nama : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
3 – membutuhkan supervisi
4 – kompeten

Ketrampilan Klinik Diobservasi Oleh Level Level Level Level

Perawat 1 2 3 4
Tanggal &
Tanda Tangan
1. Orientasi Pasien Baru.
2. Melakukan/Mengikuti Operan
3. Melakukan/Mengikuti Pre Conference
4. Melakukan/Mengikuti Post Conference
5. Melakukan/Mengikuti Ronde Keperawatan
6. Melakukan/Mengikuti Ronde Keperawatan
7. Melakukan/Mengikuti Case Conference
8. Memimpin/Mengikuti Rapat Keperawatan
Ruangan
9. Melakukan Kolaborasi Dengan Dokter
10. Melakukan Discharge Planning
11. Pengelolaan obat
12. Informed consent: umum/ resiko tinggi/ gawat
darurat.

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 31

 CHECKLIST KETRAMPILAN KLINIK
RUANG CRITICAL CARE
“Kunci”berikan tanda centang (√) sesuai dengan tingkat
kemampuan klinik/penampilan teknik
Tanggal : ______________________ 1 – tidak ada tindakan klinik
Unit : ______________________ 2 – membutuhkan pelatihan dan tindak lanjut
3 – membutuhkan pengawasan
Nama : ______________________ 4 – kompeten

Ketrampilan Klinik Diobservasi Level Level Level Level

Oleh Perawat 1 2 3 4
Tanggal &
Tanda Tangan
1. Critical Lines
Mahasiswa profesi mampu
mendemonstrasikan hal berikut:
 Pengumpulan peralatan untuk insersi Central
Line
 Mendiskusikan parameter normal CVP
 Menentukan dan mencatat CVP menggunakan
manometer air dan monitor jantung
 Mengidentifikasi chest landmarks untuk
mengukur CVP
 Pemberian obat-obatan dan cairan
 Pembilasan central line
 Mengganti central IV line secara aseptic
 Menyiapkan sistem transducer
 Mengganti balutan central IV secara aseptic
 Melepas central line dengan aman
 Menggunakan Porta catch dan Hickman catheter
 Risiko dan komplikasi central line
 Intervensi dan penatalaksanaan komplikasi
central line
2. Kateter Arteri Pulmonal dan Arterial Line
dalam Keperawatan Kritis
Mahasiswa profesi mampu mendiskusikan
dan mendemonstrasikan hal berikut:
 Tindakanyang tepat untuk mencegah atau
menangani komplikasi dari kateter arteri
pulmonal dan arterial line
 Menyiapkan sistem transducer tunggal dan
multiple
 Mengidentifikasi arteri pulmonal dan arterial
pada monitor jantung
 Mengosongkan arteri pulmonal dan arterial line
 Tujuan melakukan Allen’s test
 Teknik yang benar dalam mengambil darah dari
kateter arteri pulmonal dan arterial line
 Mengawasi tindakan dari PAWP

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 32

CHECKLIST KETERAMPILAN KLINIK
KAMAR OPERASI

Tanggal : ----------------------------------- Berikan tanda (√) pada level kemahiran yang paling
Unit/Ruang : ----------------------------------- menggambarkan kemampuan klinik/teknik mahasiswa.
Nama : ----------------------------------- 1 : tidak menunjukkan keterampilan klinik
2 : membutuhkan latihan lagi dan tindak lanjut
3 : membutuhkan supervise/pengawasan
4 : berkompeten

DIOBSERVASI
OLEH PERAWAT LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL
KEMAMPUAN KLINIK
Hari & Tanda 1 2 3 4
Tangan
1. Pengetahuan tentang peralatan khusus di
kamar operasi (OK)
 Meja operasi (khusus/umum)
 Alat-alat listrik/couter(Diathermy)
 Alat-alat hipo/hipertermia
2. Pengetahuan tentang teknik aseptic,
aplikasi Universal Precaution (APD) di
OK
3. Pengetahuan tentang teknik steril di OK
4. Pengetahuan tentang perawatan peralatan
operasi
5. Pengenalan/pengetahuan secara umum
tentang spesialisasi Surgical berikut ini:
 Bedah Umum/Abdomen
 Orthopedics
 Urology
 Gynecology
 Obstetric
 Ophthalmic
 Telinga/hidung/tenggorokan (THT)
 Maxillofacial
 Dental
 Cardiac
 Thorax
 Vascular
 Neurosurgery
 Plastic/operasi rekonstriksi
 Pediatric
6. Memperhatikan dan partisipasi pada
prosedur berikut
Prosedur Bedah Umum/Abdomen
 Reseksi abdominal-perineal
 Andrenalectomy

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 33

  Anal Fissurectomy
 Appendicetomy
 Basal cell caecinoma excision
 Bone narrow harvest
 Biopsi payudara
 Reseksi bowel
 Cholecystectomy, cholangiogram
 Choledocoscopy
 Colectomy
 Colostomy ileostomy, penetupan
 Decubitus-debridemen, penutupan
 Diverticulectomy
 Drainase abses abdomen
 Exploratory laparotomy
 Gastrectomy
 Gastrostomy feeding tube
 Hemorrhoidectomy
 Herniorrhaphy
 Lipoma, eksisi
 Laparoscopy umum
 Diseksi nodus limpa
 Mastectomy
 Pankreatectomy
 Pilonidal cystectomy
 Splenectomy
 Vagotomy-pyloroplasty
 Prosedur whipple
Prosedur Bedah Plastik/bedah
rekonstruksi:
 Blepharoplasty
 Bedah luka bakar
 Derabrasion
 Perbaikan laserasi
 Mammoplasty-augmentasi,reduksi
 Pedicle graft
 Revisi scar
 Skin grafting-spilt thickness
Prosedur Opthalmology/ENT/Dental:
 Ekstrasi katarak dengan implant
lensa
 Chalazion
 Dacrocystorhinostomy
 Penutupan Ectropion
 Enucleation
 Gloucoma filtering
 Iredectomy

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 34

 Perbaikan fraktur tulang orbital
dasar
 Perbaikan Pterygiuim
 Penutupan ptosis
 Resecsi rectum
 Perbaikan strqabismus
 Adenoidectomy
 Bronchoscopy rigid flexible
 Esophagoscopy
 Ethoidmoidectomy
 Laryngoscopy, microlaryngoscopy
 Laryngectomy
 Lesi mukosa mulut atau palatum
 Masteidectomy
 Myringotomy
 Parathiroidectomy
 Diseksi leher radikal
 Rhinoplasty
 Stapedectomy
 Reseksi submukosa/turbinectomy
 Tyroidectomy
 Tonsillectomy
 Tracheostomy
 Tympanoplasty
 Reduksi fraktur tertutup
 Ekstraksi gigi
 Reduksi fraktur terbuka
Prosedur vascular dan thorax
 Pemasukan pacemaker IV
 Pneumonectomy
 Reseksi segmental
 Thoracentesis
 Thoracotomy
 Thymectomy
Prosedur ginecology/Genito-urinary
 Secsio Ceasaria (SC)
 Cervical cone
 Hysterectomy
 Kehamilan ectopic
 Vaginectomy
 Colporrhapy A & P
 Cystocele/perbaikan rectocele
 D&C
 Diagnostic laparoskopi, ligasi tuba
 Marshall-marchetti
 Marsupialization Barthol

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 35

  Myomectomy
 Ovarian cystectomy
 Penghilangan kutil (veneral warts)
 Salpingectomy
 Salpingoophorectomy
 Salpingoplasty
 Prosedur shirodkar
 Curetase
 Ligasi tuga
Prosedur urology
 Sircumsisi
 Cystectomy
 Cystoscopy
 Hydrolectomy
 Pemasangan kateter ureteral
 Kidney harvest
 Ekplorasi inguinal retroperitoneal
 Lymphadenectomy pelvis
 Epididynectomy
 Biopsy jarum, prostat
 Nephroscopy flexible
 Uretrescopy
 Nephrolithotomy percutaneus
 Reimplantasi ureters neocystostomy
 Explorasi pelvis
 Perbaikan ureter-vaginal fistula
 Meatotomy
 Nephrectomy
 Nephroscopy
 Pemasangan tuba Nephrostomy
 Orchidectomy
 Orchipexy
 Prostatectomy
 Pyelolitotomy
 Pyeloplasty
 Manipulasi batu ginjal
 TURP & TURBT
 Dilatasi urethral
 Uretrolitotomy
 Uretral-ileum
 Cystosomy suprapubis
 Prosthesis penil
Prosedur Orthopedic/neurologi/podiatry:
 Amputasi
 Di atas lutut
 Di bawah lutut

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 36

 Jari-jari
 Disarticulasi hip (pinggul)
 Jari kaki
 Perbaikan tendodn achiles
 Arthroscopy
 Fusi dengan graft tulang
 Open Reduction Internal Fixation
 Osteotomy
 Eksisi bursa olecranon
 ORIF
 Discectomy
 Harrington Rod
 Laminectomy
 Perbaikan Meningocele
 Fusi spinal dengan graft tulang lilac
 Fraktur/dislokasi
 Eksplorasi plexus brachialmdan graft
 Biopsy arteri temporal
 Pemasangan subaracnoin screw
 Eksplorasi saraf ulnar
 Cranioromy
 Hypophysectomy, transphenoidal
 Discectomy
 AV-malformasi
 Fusi spinal dengan Harrington rod
 Perbaikan meningocele
 Chemonucleosis
 Laminectomy
 Fasciotomy
 Hemiarthroplasty
 Thomoson
 Fracture wiring
 Tibial wirirng
 Open Reduction Internal Fixation
 Menghilangkan carpal tunnel
 Eksisi ganglion
 Perbaikan syaraf
 Reimplantasi
 Pemasangan IV shunt

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 37

 FORMAT EVALUASI

Lembar Evaluasi Akhir untuk Mahasiswa Profesi Keperawatan.

Kompetensi mayor yang harus dilakukan Mahasiswa Profesi

Nama Mahasiswa No identitas

Departemen (Rotasi)

Waktu evaluasi mulai dari sampai dengan

TOPIK 1 2 3 4 5
0-59 60-64 65-74 75-84 85-100
1. Kompetensi profesional
2. Kompetensi kognitif
3. Kompetensi sikap
4. Kompetensi psikomotorik

Total Nilai :
4

Tanggal pelaksanaan evaluasi :

Tanda tangan pembimbing Tanda tangan mahasiswa

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 38

 PERANGKAT EVALUASI KLINIK
Kompetensi profesional

Nama Mahasiswa No identitas

Perilaku yang diharapkan 1 2 3 4 5

0-59 60-64 65-74 75-84 85-100
1. Kompetensi kognitif : teoritis dan klinis
- Mampu mengintegrasikan ilmu
teoritis dan pengetahuan praktis saat
memberikan asuhan keperawatan
terhadap pasien
- Mengaplikasikan pengetahuan dasar
dengan teknologi, prosedur, dan
intervensi yang baru.
- Mengkaji, mengimplementasikan dan
mengevaluasi intervensi yang tepat
untuk status pasien yang ada atau
status pasien yang berpotensial
berubah.
2. Kompetensi klinik
- Berpartisipasi dalam mempertahankan
kualitas dan standard perawatan
pasien dalam ruangan/unit RS.
- Memenuhi kompetensi klinik yang
sesuai dengan ruangan/departemen
untuk menerima output perawatan
yang diinginkan.
- Melakukan prosedur yang
berhubungan dengan perawatan
pasien berdasarkan standard asuhan
keperawatan yang ada.
- Mendemonstrasikan skill yang
berhubungan dengan manajemen isu
klinik yang baru.
3. Kompetensi manajemen
- Mendemonstrasikan kemampuan
untuk melakukan dan mendelegasikan
kepada yang lain dalam memberikan
asuhan keperawatan pasien yang
berkualitas
- Mengidentifikasi masalah aktual
dalam unit dan berpartisipasi dalam
menyusun rencana untuk mengatasi
masalah tersebut.
- Memanfaatkan prosedur untuk
mengatur peralatan.
- Menggunakan metode yang berbeda
dalam pengkajian perawatan pasien

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 39

 menurut kebutuhan.
- Merencanakan jadwal yang layak
dengan mempertimbangkan staff dan
kebutuhan unit/ruangan.
- Berpartisipasi dalam
mendokumentasikan informasi
ruangan/unit :
 Menulis laporan tiap shift
 Menulis laporan sensus pasien
 Menjaga kelengkapan dan
keakuratan status pasien
 Menulis laporan adanya insiden
- Menjaga keamanan dan kebersihan
lingkungan :
 Melaksanakan tindakan yang aman
 Penempatan lingkungan yang
bersih.
 Memberikan pendidikan tentang
tindakan yang aman terhadap
personel, pasien, dan kolega.
4. Kompetensi Profesionalitas
- Berkomitmen terhadap jadwal shift
kerja
- Menjaga fleksibilitas dalam hubungan
dengan pasien
- Menyesuaikan seragam yang sesuai
dengan ketentuan institusi.
- Mematuhi kebijakan yang berlaku di
unit kerja
- Memaksimalkan proteksi hak pasien
dengan penuh tanggung jawab pada
setiap interaksi.
- Datang tepat waktu, tidak memiliki
hari absen
- Dapat dipercaya, dan memiliki rasa
tanggung jawab.
- Berpakaian yang baik dan mengikuti
prinsip personal hygiene.
- Melengkapi : permintaan, perawatan,
penggunaan, dan pemeliharaan alat.
5. Kompetensi Komunikasi
- Mendemonstrasikan dengan penuh
tanggung jawab, bijaksana dan
bersikap diplomatik saat melakukan
interaksi dengan pasien, keluarga,
staf, dan lainnya.
- Mendengarkan ide, opini, dan
perasaan antar staf satu sama lain
- Mampu mengungkapkan dan
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 40
 menerima umpan balik konstruktif
dengan focus terhadap hasil yang
positif.
- Menggunakan alur komando yang
tepat dalam mengambil solusi
masalah yang ada
6. Kompetensi Individu
Inisiatif dalam :
- Membuat keputusan
- Meminta konsul atau bertanya saat
ragu
Kemampuan berkomitmen :
- Menyelesaikan kewajiban meskipun
tidak ada pembimbing
Kemampuan beradaptasi :
- Menyesuaikan dan siap beradaptasi
dalam situasi yang berbeda.

……………….,…….,……, 20….

Pembimbing

________________

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 41

 FORMAT EVALUASI UNTUK MAHASISWA PROFESI PERAWAT
Presentasi kasus atau evaluasi akhir departemen

Nama Mahasiswa NIM Kelompok

Departemen : Periode evaluasi

Topik Metode presentasi

(Indikasi : bahan presentasi, demonstrasi, presentasi kasus, konferensi bedside pasien, bacaan jurnal,
penampilan film, dll)

Catatan : setiap keahlian harus memiliki presentasi tersendiri, topic harus disampaikan di minggu
pertama rotasi departemen dan dipresentasikan di minggu terakhir rotasi departemen tersebut, proposal
tertulis atau fotokopi proposal tersebut harus disampaikan satu minggu tepat sebelum presentasi
departemen terkait.

KEHADIRAN :
1. Nilai :
2. Nilai :
3. Nilai :
4. Nilai :
5. Nilai :
6. Nilai :
7. Nilai :
8. Nilai :
9. Nilai :
10. Nilai :
11. Nilai :
12. Nilai :
13. Nilai :
14. Nilai :
15. Nilai :
Nilai rata –rata :___________

Indikator nilai :
(2)kurang dari 60 % - Jelek
(4) 60-69% - Memuaskan
(6) 70-79% - Baik
(8) 80-89% - Sangat Baik
(10) 90% keatas -Sempurna

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 42

 PERANGKAT EVALUASI KLINIK
Kompetensi kognitif
Nama Mahasiswa No identitas

Periode departemen mulai sampai dengan

POINT SANGAT
N/A BURUK CUKUP BAIK SEMPURNA SKOR
PENILAIAN BAIK
Kemampuan 1 2 3 4 5
Kognitif : 0-59 60-64 65-74 75-84 85-100
1. Pengkajian
 Riwayat
kesehatan Mengkaji Mengkaji
Mengkaji Mengkaji 2 Mengkaji 3
1 point seluruh point
 Observasi semua point point secara point secara
secara dengan
 Pengkajian Fisik tidak akurat akurat akurat
akurat akurat
 Lab &
Diagnostik
2. Diagnosa & 1 2 3 4 5
rencana
keperawatan Mendeteks Mendeteksi Mendeteksi
Mendeteksi
(NANDA) i masalah masalah masalah
masalah
Tidak dapat pasien pasien dan pasien dan
 Penulisan pasien dan
mendeteksi tanpa ada memberi memberi
diagnosa memberi
masalah faktor satu <50%
keperawatan >50%
pasien yang diagnosis diagnosis
 Pengembangan diagnosis
berhubung keperawata keperawata
rencana keperawatan
an n n
keperawatan
3. Dokumentasi 1 2 3 4 5
Jelas,
Jelas,
terbaca
terbaca,
tetapi Jelas,
akurat, Jelas,
tidak terbaca,
terorganisir, terbaca,
Tidak layak terorganisi akurat,
detail akurat,
secara r,detail terorganisir,
terlalu terorganisir,
keseluruhan terlalu ringkas
banyak/sedi ringkas dan
banyak/se tetapi tidak
kit dan lengkap
dikit dan lengkap
tidak
tidak
lengkap
lengkap
4. Aktivitas menulis 1 2 3 4 5
( Logbook dan Relevan Sesuai,
presentasi kasus) untuk terbaca,
perawatan, akurat, Relevan,
Relevan,
akurat terorganisir, akurat,
Tidak sesuai akurat,
tetapi detail terorganisir,
untuk terorganisir,
tidak terlalu ringkas
perawatan ringkas dan
terorganisi banyak/sedi tetapi tidak
lengkap
r,detail kit dan lengkap
terlalu tidak
banyak/se lengkap
Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 43
 dikit dan
tidak
lengkap
5. Pengetahuan 1 2 3 4 5
( Ujian Tulis ) < 60 % 60 – 64 % 65 – 74 % 75 – 84 % 85 – 100 %

TOTAL : _______
30

……………….,…….,……, 20….

Pembimbing

________________

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 44

 PERANGKAT EVALUASI KLINIK
Kompetensi Psikomotor
Nama Mahasiswa No identitas
Periode departemen mulai sampai dengan
POINT PENILAIAN N/A Buruk Cukup Baik Sangat Baik Sempurna SKOR
Kemampuan 1 2 3 4 5
Psikomotor : 0-59 60-64 65-74 75-84 85-100
1. Aplikasi berbagai Tidak Tidak Sesuai Sesuai Sesuai
macam prosedur lengkap & sesuai dengan dengan dengan
secara aman tidak aman dengan rencana rencana rencana
rencana keperawata keperawata keperawata
keperawata n. n. n.
n. Melakukan Melakukan Melakukan
Melakukan prosedur prosedur prosedur
langkah secara secara secara
prosedur aman, aman, cepat&ama
dengan lambat lambat & n, tanpa
tidak tetapi dg tanpa pendampin
lengkap. pendampin pendampin gan.
Selalu gan gan.
membutuhk minimal
an
pendampin
gan.
2. Menjaga 1 2 3 4 5
lingkungan aman Lingkungan Pengaman Pengaman Pengaman Pengaman
sekitar samping samping samping samping
tidak aman. tempat tidur tempat tidur tempat tidur tempat tidur
dinaikkan dinaikkan dinaikkan dinaikkan
saat saat saat saat
diperlukan. diperlukan. diperlukan. diperlukan.
Tidak Memperhati Memberika Memberika
peduli akn n sirkulasi n sirkulasi
mengenai kebersihan udara yang udara yang
kondisi TT dan baik. Tidak baik.
istirahat lantai.Tidak memperhati Memperhati
pasien. peduli akan akan
mengenai kondisi kondisi
kondisi selang IV selang IV
istirahat line yang line dan
pasien. menekuk. menata
Memperhati kabel
akan listrik.
kebersihan Memperhati
TT dan akan
lantai. kebersihan
TT dan
lantai.

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 45

3. Menyiapkan & 1 2 3 4 5
memberikan Hanya satu Melaksanak Melaksanak Melaksanak Melaksanak
medikasi dengan langkah an 2 an 3 an 4 an 5
tepat. yang benar langkah langkah langkah langkah
benar benar benar benar
4. Melaksanakan 1 2 3 4 5
teknik aseptik. Tidak Melaksanak Melaksanak Melaksanak Melaksanak
melaksanak an <50% an 50% an >50% an seluruh
an general general general general general
precaution. precaution. precaution. precaution precaution.
5. Menurunkan 1 2 3 4 5
ansietas pasien. Tidak Mengerti Mengerti Mengerti Mengerti
mengerti perasaan perasaan & perasaan perasaan
perasaan & dan sumber sumber dan sumber dan sumber
sumber frustasi frustasi. frustasi. frustasi.
frustasi pasien. Memberika Memberika Orientasi
pasien Menawarka n solusi n >50% pasien
n bantuan 50% dari dari dengan
yang masalah masalah tempat,
kurang yang yang waktu, dan
lengkap. dialami dialami prosedur.
pasien. pasien.
6. Mengkaji nyeri 1 2 3 4 5
secara efektif Tidak Hanya Menggunak Menggunak Menggunak
menggunak menggunak an skala an skala an skala
an skala an skala nyeri tanpa nyeri nyeri secara
nyeri nyeri saja. melaporkan dengan tepat
melaporkan
7. Melakukan 1 2 3 4 5
variasi metode Tidak Menggunak Menggunak Menggunak Memberika
pemberian makan mengetahui an metode an metode an metode n variasi
pasien. perbedaan pemberian pemberian pemberian sesuai
metode makan makan makan kebutuhan
pemberian pasien pasien pasien diet pasien.
makan dengan dengan yang
pasien. pendampin pendampin berbeda dg
gan total. gan 50% pendampin
tindakan gan
yang minimal.
dilakukan.
8. Melakukan 1 2 3 4 5
perawatan untuk Tidak Mengobser Mengobser Menginterp Mengobser
mengatasi mengobserv vasi, vasi, retasikan vasi,
masalah eliminasi asi, mencatat mencatat grafik mencatat,
mencatat intake & intake & intake & dan
dan output urine output urine output menginter
melaporkan tetapi tidak serta pola cairan. intake &
intake & pola eliminasi output urine
output urine eliminasi bowel. serta pola
dan pola bowel. eliminasi

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 46

 eliminasi bowel.
bowel.
9. Mampu 1 2 3 4 5
mengoperasikan Tidak Mampu Mengikuti Mengikuti -
peralatan medis memiliki menggunak petunjuk instruksi &
(ventilator, keberanian an peralatan penggunaan menggunak
monitor, dll) medis tanpa , tetapi sulit an peralatan
mengikuti mengope- tanpa
petunjuk rasikan menyebab-
penggunaaa peralatan- kan
n. nya. kerusakan.
TOTAL : _____________
50
……………….,…….,……, 20….

Pembimbing

________________

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 47

 PERANGKAT EVALUASI KLINIK
Kompetensi Sikap

PERANGKAT EVALUASI KLINIK

Point Penilaian N/A Buruk Cukup Baik Sangat Baik Sempurna Skor
Sikap : 1 2 3 4 5
1. Komunikasi & 0-59 60-64 65-74 75-84 85-100
kemampuan Tidak Menanyaka Menanyaka Menanyaka Berbicara
kerja sama berkomunik n n n dengan
asi dan pertanyaan pertanyaan pertanyaan jelas,
bekerjasam yang tidak yang sesuai yang sesuai mampu
a dg cakap. sesuai terhadap terhadap bekerja
terhadap pasien, pasien, sama
pasien, tetapi tidak dapat &berinterak
menyela dapat secara si dengan
komunikasi secara langsung pasien,
tetapi hanya langsung mengenai keluarga,
bekerja mengenai topic kolega &
sama dg topic tanpa dengan seluruh staf
pasien saja. bantuan. bantuan perawat
Mampu minimal. serta staf
bekerja Mampu medis.
sama dg bekerja
pasien sama dg
&keluargan pasien,kelu
ya. arganya,
dan staf
perawat.
2. Kemampuan 1 2 3 4 5
mengajar Tidak Memanfaat Mengenali Mengenali Memiliki
mampu kan kebutuhan lebih dulu rencana
memanfaat kesempatan pasien kesempatan untuk
kan untuk untuk yang ada berpartisipa
kesempatan mengajar. memberika untuk si dg
yang nyata Tidak dapat n pendkes. mengajar keluarga,
untuk mengambil Merencana pasien. tim
mengajar keuntungan kan dan Melaksanak kesehatan
dari mengimlem an &
beberapa entasikan pengajaran komunitas
kesempatan pendkes berdasarkan berdasaraka
yang ada untuk perubahan n
untuk pasien kebutuhan kebutuhan
mengajar secara pendkes pasien.
individual. pasien

3. Cara 1 2 3 4 5
berpakaian Memakai Seragam Seragam Seragam Selalu
perhiasan bersih dan bersih dan bersih dan memakai
berlebihan, rapi tetapi rapi. Tidak rapi. Tidak seragam

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 48

 seragan memiliki memiliki memiliki yang sesuai
tidak rapi, bau badan. bau badan. bau badan. dan tidak
kelengkapa Terkadang kelengkapa kelengkapa memiliki
n seragam kelengkapa n seragam n seragam bau badan.
tidak n seragam baik. baik.
terpenuhi kurang.
4. Rasa tanggung 1 2 3 4 5
jawab : Tidak Sengaja Terkadang Sering Selalu
 Mengikuti memiliki atau jarang memiliki memiliki memiliki
instruksi & rasa memiliki rasa rasa rasa
bimbingan tanggung rasa tanggung tanggung tanggung
 Melakukan jawab. tanggung jawab jawab jawab
tugas delegasi jawab.
khusus.
 Melakukan
pelaporan dg
cepat.

TOTAL : _____________
20

TOTAL SKOR :

CATATAN EVALUATOR :

TANDA TANGAN MAHASISWA :

TANDA TANGAN PEMBIMBING :

KETERANGAN ANGKA : 1 = JELEK = < 60 %

2 = CUKUP = 60 – 64 %
3 = BAIK = 65 – 74 %
4 = SANGAT BAIK= 75 – 84 %
5 = SEMPURNA = 85 – 100%

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 49

Program Pendidikan Profesi “Ners” STIKES KJP 50