A.

Follow up
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Terintegrasi
19/11/2018 S: Sesak (+) ,batuk (+), dahak (+)
DPH 0 O:
16.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 110/70 mmHg Nadi : 89x/ menit RR : 24x/ menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ redup SIC V-VI ↓
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI ,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hidropneumothorax sinistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi

P:
Terapi
1. O2 2 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
 3. Diet TKTP 1500kkal
4. Paracetamil 4 x 650mg
5. N actyl sistein 3 x 200mg
6. Tranfusi PRC 1kolf (premed dexamethasone 1 ampul)
7. KSR 2x1
8. OAT stop
9. Curcuma 3x1

Plan:
1. Intensif spirometri
2. Pasang contious suction mulai 10
3. Konsul gizi
4. Cek darah rutin dan elektrolit post koreksi
5. Konsul interna
6. Cek GDT
7. Cek sputum BTA
20/11/2018 S: Sesak (+) ↓, batuk (+)
DPH 1 O:
08.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 120/80 mmHg Nadi : 86x/ menit RR : 22x/ menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI, RBK (-/-), wheezing (-/-)
 Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hidropneumothorax sinistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi

P:
Terapi
1. O2 2 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Paracetamol 650mg / 6 jam
5. N asetil sistein 3x200mg
6. Tranfusi PRC 1 kolf
7. KSR 2x1
8. Curcuma 3x1
9. Stop OAT

Plan: Evaluasi WSD

21/11/2018 S: Sesak ↓, batuk (+)
DPH 2 O:
08.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 110/70 mmHg Nadi : 74x/ menit RR : 20x/ menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hidropneumo thorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi

P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Paracetamol 650 mg / 6 jam
5. N asetil sistein 3x200mg
6. KSR 2x1
7. Curcuma 3x1
8. OAT stop
 Plan:
1. Evaluasi WSD
2. Konsul gizi
3. Cek darah rutin
4. Intensif spirometry
5. Cek bilirubin, OT/PT

22/11/2018 S: Sesak (+) ↓, batuk (+)

DPH 3 O:
08.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/ menit RR : 22x/ menit
SpO2 : 98% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hindropneumothorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi
 P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Paracetamol 650 mg / 6 jam
5. N asetil sistein 3x200mg
6. KSR 2x1
7. Inj Ampicilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam
8. Curcuma 3x1
9. Stop OAT
Plan:
1. Evaluasi WSD
2. Konsul gizi
3. Cek DR, elektrolit
4. Cek sputum BTA
23/11/2018 S: Sesak (+) ↓, batuk (+)↓
DPH 4 O:
07.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 110/80 mmHg Nadi : 98x/ menit RR : 22x/ menit
SpO2 : 98% O2 3 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hindropneumothorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi

P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Paracetamol 650 mg / 6 jam
5. N asetil sistein 3x200mg
6. KSR 2x1
7. Inj Ampicilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam
8. Curcuma 3x1
9. Stop OAT
Plan:
1. Evaluasi WSD
2. Cek sputum BTA (+2)
3. Konsul gizi
4. Cek DR, elektrolit
24/11/2018 S: Sesak (↓), batuk (+)↓,
DPH 5 O:
08.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 110/80 mmHg Nadi : 120x/ menit RR : 20x/ menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik

A:
1. Hindropneumothorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi

P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
 4. Injeksi Ampicilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam
5. N asetil sistein 3x200mg
6. Paracetamol 500mg / 8jam
7. GG 3x1
8. KSR 3x1
9. OAT stop

Plan :
1. Evaluasi WSD
2. BC
3. Undulasi
4. Bilirubin

25/11/2018 S: Sesak (-), batuk (-),

DPH 6 O:
07.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 120/70 mmHg Nadi : 80x/ menit RR : 22x/ menit
SpO2 : 98% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
 A:
1. Hindropneumothorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi
P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Injeksi Ampicilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam
5. Paracetamol 500mg / 8jam
6. GG 3x1
7. KSR 3x1
8. HP pro 3x1

26/11/2018 S: Sesak (-), batuk (-),

DPH 7 O:
07.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/ menit RR : 20x/ menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
 A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hindropneumothorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi
P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Injeksi Ampicilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam
5. Paracetamol 500mg / 8jam
6. GG 3x1
7. KSR 3x1
8. HP pro 3x1

27/11/2018 S: Sesak (-), batuk (-),

DPH 8 O:
07.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 120/70 mmHg Nadi : 80x/ menit RR : 22x/ menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hindropneumothorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi
P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Injeksi Ampicilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam
5. Paracetamol 500mg / 8jam
6. GG 3x1
7. KSR 3x1
8. HP pro 3x1
Plan:
1. Reposisi WDS
2. Pro thorax PA/lat
28/11/2018 S: Sesak (-), batuk (-),
DPH 9 O:
07.00 KU : sakit sedang, CM
VS : TD : 120/70 mmHg Nadi : 75x/ menit RR : 22x/ menit
SpO2 : 99% O2 2 lpm
Kepala : mesocephal
Mata: CA -/- SI -/-
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri < kanan
P :Fremitus raba dada kiri < kanan
P : sonor/ sonor ↓ SIC V-VI
A : SDV +/ SDV + ↓ SIC V-VI,RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ 1 2 reguler, murmur –
Abdomen : supel, NT (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/-/-/-, CRT < 2 detik
A:
1. Hindropneumothorax sisnistra
2. TB paru kasus baru BTA(+) dalam terapi kat I bulan III
(21/9/2018) dengan DILI
3. Dengan masalah underweight, chest pain ec anemia,
hiponatremi dan hipokalemi
P:
Terapi
1. O2 3 lpm
2. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm
3. Diet TKTP 1500 kkal
4. Injeksi Ampicilin sulbactam 1,5 mg / 8 jam
5. Paracetamol 500mg / 8jam
 6. GG 3x1
7. KSR 3x1
8. HP pro 3x1
9. OAT stop
Plan :
1. Reposisi WDS
2. Prothorax PA/lat