BORANG PENGESAHAN TAHUN 2015

PERMOHONAN DERMASISWA PELAJARAN SECARA ATAS TALIAN

MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
Kompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah, 26600 Pekan, Pahang. 0000034795
Tel. : 09-422 1311 Fax. : 09-422 1885 www.muip.gov.my

Tarikh Mohon 31-01-2015 Masa 08:09:09 AM Lekatkan

Nama NURSALWANA BINTI RUSSELI Gambar
No. Kad Pengenalan 920602-06-5576 Terkini
Berukuran
Nama Institusi Pengajian INSTITUT PERGURUAN MALAYSIA
Paspot
Peringkat Pengajian SARJANA MUDA
Kategori Pengajian BAHASA
Tempat Pengajian MALAYSIA

BAHAGIAN A: PERAKUAN BELAJAR OLEH PENOLONG PENDAFTAR (AKADEMIK)

1. Adalah diperakui penama di atas adalah pelajar dan masih mengikuti pengajian yang telah dinyatakan.
2. Beliau sekarang berada dalam Semester 7
3 Dijangkakan akan menamatkan pengajian pada :-
Bulan Nov
Tahun 2015

Tandatangan :
Cop Rasmi (Nama & Jawatan ) :

Tarikh :
BAHAGIAN B: PENGESAHAN TAJAAN/PINJAMAN OLEH PENOLONG PENDAFTAR (HEP)
Saya mengesahkan bahawa pemohon di atas :-
Telah menerima pinjaman atau tajaan daripada : ...............................................................................................
Sedang menunggu pinjaman atau tajaan daripada : ...............................................................................................
Tidak menerima pinjaman atau tajaan. Catatan : ...............................................................................................
Batal/Tamat tempoh pinjaman atau tajaan : ...............................................................................................

Tandatangan :
Cop Rasmi (Nama & Jawatan ) :

Tarikh :
BAHAGIAN C: AKUAN

Saya .................................................................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan ........................................... mengaku bahawa maklumat-maklumat yang saya berikan di dalam
permohonan ini serta lampiran-lampirannya adalah lengkap, betul dan benar. Saya faham bahawa sekiranya
maklumat-maklumat yang diberikan tidak benar dan/atau palsu, maka Pentadbiran Majlis Ugama Islam & Adat Resam
Melayu Pahang (MUIP) berhak menolak/membatalkan permohonan saya. Sekiranya saya ditawarkan berdasarkan
maklumat-maklumat palsu yang diberikan, maka permohonan saya akan dibatalkan dengan serta merta dan saya
boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara
selama tempoh yang boleh sampai (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

...........................................
Tandatangan Pemohon
Tarikh : .............................................
KEGUNAAN URUSAN PEJABAT MUIP

Layak Tidak Layak Dalam Pertimbangan Catatan :

Cop Rasmi : Tarikh :

 KEGUNAAN PEMOHON
SLIP SENARAI SEMAK PEMOHONAN DERMASISWA
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
TAHUN 2015

Bersama-sama dengan borang pengesahan ini, telah disertakan bersama salinan dokumen yang dikehendaki :-

Borang Pengesahan Pemohonan Dermasiswa Pelajaran Atas Talian

Pengesahan perakuan belajar oleh Bahagian Akademik Pusat Pengajian (BAHAGIAN A)

(Pegawai Pengesah: Penolong Pendaftar/Setiausaha/Timbalan Pengarah/Ketua Bahagian Akademik)

Pengesahan Tajaan/Pinjaman/Elaun oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar Pusat Pengajian (BAHAGIAN B)
(Pegawai Pengesah: Penolong Pendaftar/Bendahari/Ketua Bahagian Tajaan@Pinjaman)

Salinan Kad Pengenalan Yang Telah Disahkan Benar

Salinan Surat Beranak/Sijil Kelahiran Yang Telah Disahkan Benar

Salinan Keputusan Peperiksaan Terkini Yang Telah Disahkan Benar Oleh Bahagian Akademik @
Pegawai Unit Peperiksaan tempat belajar pemohon SAHAJA

Surat Pengesahan Bermastautin Bagi Pemohon Yang Lahir Di Luar Negeri Pahang Oleh
Ketua Kampung/Penghulu Setempat/Pengurus FELDA di mana pemohon tinggal

Salinan Maklumat Akaun Bank Pelajar (No. Akaun & Nama Bank) mengikut sepertimana yang didaftarkan
di dalam sistem e-Dermasiswa

Tandatangan : ...........................................
Nama : .........................................................................................................................
Tarikh : ...........................................