<table><tr><td width='10%'> <img

src='https://recruitment.pertamina.com/assets/images/logonew.png' width='140'
height='140'/></td><td width='80%'> <h3><b>PT PERTAMINA
(Persero)</b></h3></td><td width='10%' align='right'><table style='border: 1px
solid black;border-collapse: collapse;'><tr><td style='border: 1px solid
black;'>No. 6471051003900001</td></tr><tr><td style='border: 1px solid black;'><img
src='https://recruitment.pertamina.com/attachment/logo/6471051003900001.jpg'
width='140' height='150'/></td></tr></table></td></tr></table><div class='row'
align='center'><h3><b>FORMULIR LAMARAN KERJA</b></h3></div><br><br><div class='row'
align='center'><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-collapse:
collapse;'><tr><td width='50%' style='border: 1px solid black;'>Jabatan/Bidang
pekerjaan yang dilamar</td><td width='50%' style='border: 1px solid
black;'></td></tr><tr><td width='50%' style='border: 1px solid black;'>Alasan
memilih pekerjaan yang dilamar</td><td width='50%' style='border: 1px solid
black;'></td></tr><tr><td width='50%' style='border: 1px solid black;'>Lamaran
diketahui dari</td><td width='50%' style='border: 1px solid
black;'></td></tr><tr><td width='50%' style='border: 1px solid
black;'>Hubungan</td><td width='50%' style='border: 1px solid
black;'></td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>I. DATA
PRIBADI</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-collapse:
collapse;'><tr><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>Nama
Lengkap</td><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>Mohammad Jordan
Pangomoan Sihotang</td><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>Nama
Panggilan</td><td width='25%' colspan='6' style='border: 1px solid
black;'>Jordan</td></tr><tr><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>Jenis
Kelamin</td><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>pria</td><td
width='25%' style='border: 1px solid black;'>Alamat Email</td><td width='25%'
colspan='6' style='border: 1px solid black;'>mjordanps90@gmail.com</td></tr><tr><td
width='25%' style='border: 1px solid black;'>Alamat Domisili</td><td width='75%'
colspan='8' style='border: 1px solid black;'>Jl ki Ageng Tapa Perumahan Regina
Regency blok B no.3 Gegung. Sumber. Kab Cirebon</td></tr><tr><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'>Alamat KTP</td><td width='25%' style='border: 1px
solid black;'>Jl ki Ageng Tapa Perumahan Regina Regency blok B no.3 Gegung. Sumber.
Kab Cirebon</td><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>No KTP</td><td
width='25%' colspan='6' style='border: 1px solid
black;'>6471051003900001</td></tr><tr><td width='10%' style='border: 1px solid
black;'>Kode Pos</td><td width='10%' style='border: 1px solid black;'>45611</td><td
width='10%' style='border: 1px solid black;'>No Telp Rumah</td><td width='10%'
style='border: 1px solid black;'></td><td width='10%' colspan='2' style='border:
1px solid black;'>No Handphone : 08119639797</td></tr><tr><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'>Status Domisili</td><td width='75%' colspan='8'
style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='10%' style='border: 1px
solid black;'>Status</td><td width='10%' style='border: 1px solid
black;'>Menikah</td><td width='10%' style='border: 1px solid black;'>Gol
Darah</td><td width='10%' style='border: 1px solid black;'></td><td width='10%'
colspan='2' style='border: 1px solid black;'>Agama : Islam</td></tr><tr><td
width='25%' style='border: 1px solid black;'>Tempat & Tgl Lahir</td><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'>Balikpapan,10 Mar 1990</td><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'>Kewarganegaraan</td><td width='25%' colspan='6'
style='border: 1px solid black;'>WNI</td></tr><tr><td width='25%' style='border:
1px solid black;'>No NPWP</td><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'></td><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>No Jamsostek</td><td
width='25%' colspan='6' style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td
width='25%' style='border: 1px solid black;'>No SIM A</td><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'></td><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>No SIM C</td><td width='25%' colspan='6' style='border: 1px solid
black;'></td></tr><tr><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>Akun Media
Sosial</td><td width='75%' colspan='8' style='border: 1px solid
black;'>mjordanps90@gmail.com</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>II.
SUSUNAN KELUARGA</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-
collapse: collapse;' ><tr align='center' style='background-color:#ccc8c8'><td
width='15%' style='border: 1px solid black;'>Hubungan Keluarga</td><td width='15%'
style='border: 1px solid black;'>Nama</td><td width='10%' style='border: 1px solid
black;'>L/P</td><td width='10%' style='border: 1px solid black;'>Tempat/Tgl
Lahir</td><td width='10%' style='border: 1px solid black;'>Pendidikan
Terakhir</td><td width='20%' style='border: 1px solid black;'>Jabatan
Pekerjaan</td><td width='10%' style='border: 1px solid black;'>Perusahaan</td><td
width='10%' style='border: 1px solid black;'>Keterangan</td></tr></table></div><div
class='row'><h3><b>III. KETERAMPILAN KOMPUTER</b></h3><table width='100%'
style='border: 1px solid black;border-collapse: collapse;' ><tr align='center'
style='background-color:#ccc8c8'><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>No</td><td width='75%' style='border: 1px solid black;'>Nama
Keahlian</td></tr><tr align='center'><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>1</td><td width='75%' style='border: 1px solid
black;'>Ms.Word</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>IV. PROFIL
DIRI</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-collapse:
collapse;' ><tr align='justify'><td width='100%' style='border: 1px solid
black;'>&nbsp;&nbsp;</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>V. PENDIDIKAN
FORMAL</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-collapse:
collapse;' ><tr align='center' style='background-color:#ccc8c8'><td width='15%'
style='border: 1px solid black;'>Jenjang Pendidikan</td><td width='15%'
style='border: 1px solid black;'>Sekolah / Perguruan Tinggi</td><td width='10%'
style='border: 1px solid black;'>Tempat</td><td width='10%' style='border: 1px
solid black;'>Jurusan</td><td width='10%' style='border: 1px solid black;'>Tahun
Mulai</td><td width='20%' style='border: 1px solid black;'>Tahun Selesai</td><td
width='10%' style='border: 1px solid black;'>Lulus/Tidak</td><td width='10%'
style='border: 1px solid black;'>IPK</td></tr><tr align='center'><td width='15%'
style='border: 1px solid black;'>S1</td><td width='15%' style='border: 1px solid
black;'>Universitas Muhammadiyah Jakarta</td><td width='10%' style='border: 1px
solid black;'>Jakarta</td><td width='10%' style='border: 1px solid
black;'>Kedokteran</td><td width='10%' style='border: 1px solid
black;'>2008</td><td width='20%' style='border: 1px solid black;'>2014</td><td
width='10%' style='border: 1px solid black;'>Ya</td><td width='10%' style='border:
1px solid black;'>3.63</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>VI.
PENGALAMAN KERJA/RIWAYAT PEKERJAAN</b></h3><table width='100%' style='border: 1px
solid black;border-collapse: collapse;' ><tr align='center' style='background-
color:#ccc8c8'><td width='70%' style='border: 1px solid black;' colspan='2'>Nama &
Alamat Perusahaan</td><td width='30%' style='border: 1px solid
black;'>Jabatan</td></tr><tr><td width='70%' style='border: 1px solid black;'
colspan='2'>Pertamedika. Rs Pertamina Cirebon (Jl Patra Klayan no 1.
Cirebon)</td><td width='30%' style='border: 1px solid black;'>Dokter jaga UGD dan
Site doctor</td></tr><tr align='center' style='background-color:#ccc8c8'><td
width='30%' style='border: 1px solid black;'>Tahun Masuk</td><td width='30%'
style='border: 1px solid black;'>Tahun Berhenti</td><td width='40%' style='border:
1px solid black;'>Gaji</td></tr><tr><td width='30%' style='border: 1px solid
black;'>December 2015 </td><td width='30%' style='border: 1px solid black;'>Current
</td><td width='40%' style='border: 1px solid black;'>10000000</td></tr><tr
align='center' style='background-color:#ccc8c8'><td width='50%' style='border: 1px
solid black;' colspan='2'>Alasan Berhenti</td><td width='50%' style='border: 1px
solid black;'>Fasilitas</td></tr><tr><td width='50%' style='border: 1px solid
black;' colspan='2'>Masih bekerja</td><td width='50%' style='border: 1px solid
black;'>Gaji, tunjangan medis, bpjs kesehatan dan bpjs ketenagakerjaan</td></tr><tr
align='center' style='background-color:#ccc8c8'><td width='100%' style='border: 1px
solid black;' colspan='3'>Deskripsi Pekerjaan</td></tr><tr><td width='100%'
style='border: 1px solid black;' colspan='3'>Melakukan promotif,preventif,kuratif,
dan rehabilitatif terhadap pasien</td></tr><tr align='center' style='background-
color:#ccc8c8'><td width='100%' style='border: 1px solid black;'
colspan='3'>Pencapaian Prestasi</td></tr><tr><td width='100%' style='border: 1px
solid black;' colspan='3'></td></tr></table><br></div><div class='row'><h3><b>VII.
KUALIFIKASI KEMAMPUAN PROFESIONAL</b></h3><table width='100%' style='border: 1px
solid black;border-collapse: collapse;' ><tr align='justify'><td width='100%'
style='border: 1px solid black;'>&nbsp;&nbsp;</td></tr></table></div><div
class='row'><h3><b>VIII. KETRAMPILAN YANG DIMILIKI</b></h3><table width='100%'
style='border: 1px solid black;border-collapse: collapse;' ><tr align='justify'><td
width='100%' style='border: 1px solid
black;'>&nbsp;&nbsp;</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>IX. KEGIATAN DI
WAKTU LUANG</b></h3><table width='100%' ><tr align='justify'><td width='100%'
style='border: 1px solid black;'>&nbsp;&nbsp;</td></tr></table></div><div
class='row'><h3><b>X. PRESTASI</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid
black;border-collapse: collapse;'
><tr align='justify'><td width='100%' style='border: 1px solid
black;'>&nbsp;&nbsp;</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>XI.
PUBLIKASI</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-
collapse: collapse;' ><tr align='justify'><td width='100%' style='border: 1px solid
black;'>&nbsp;&nbsp;</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>XII. ANGGOTA
PROFESIONAL</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-
collapse: collapse;' ><tr align='justify'><td width='100%' style='border: 1px solid
black;'>&nbsp;&nbsp;</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>XIII. AKTIVITAS
& KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid
black;border-collapse: collapse;' ><tr align='center' style='background-
color:#ccc8c8'><td width='20%' style='border: 1px solid black;'>Nama
Organisasi</td><td width='20%' style='border: 1px solid black;'>Tempat</td><td
width='20%' style='border: 1px solid black;'>Sifat Organisasi</td><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Lama Menjabat</td><td width='20%' style='border:
1px solid black;'>Jabatan</td></tr><tr align='center'><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Ikatan Dokter Indonesia</td><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Cirebon</td><td width='20%' style='border: 1px
solid black;'>Organisasi profesu</td><td width='20%' style='border: 1px solid
black;'>3 tahun</td><td width='20%' style='border: 1px solid
black;'>Anggota</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>XIV. ORANG YANG
DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK</b></h3><table width='100%'
style='border: 1px solid black;border-collapse: collapse;' ><tr align='center'
style='background-color:#ccc8c8'><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>Nama Lengkap</td><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>Alamat</td><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>No.Telepon</td><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>Hubungan</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>XV.
REFERENSI</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-
collapse: collapse;' ><tr align='center' style='background-color:#ccc8c8'><td
width='20%' style='border: 1px solid black;'>Nama Lengkap</td><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Alamat</td><td width='20%' style='border: 1px
solid black;'>No.Telepon</td><td width='20%' style='border: 1px solid
black;'>Pekerjaan</td><td width='20%' style='border: 1px solid
black;'>Hubungan</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>XVI.
PRESTASI</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-
collapse: collapse;' ><tr align='center' style='background-color:#ccc8c8'><td
width='25%' style='border: 1px solid black;'>Nama Prestasi</td><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'>Tahun</td><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>Skala</td><td width='25%' style='border: 1px solid
black;'>Stream</td></tr></table></div><div class='row'><h3><b>XVII. LAIN-
LAIN</b></h3><table width='100%' style='border: 1px solid black;border-collapse:
collapse;' ><tr><td width='25%' style='border: 1px solid black;'>Lembur</td><td
width='75%' colspan='4' style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td
width='25%' style='border: 1px solid black;'>Tugas Luar Kota</td><td width='75%'
colspan='4' style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'>Ditempatkan di Luar Kota</td><td width='75%'
colspan='4' style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Pekerjaan yang Disukai</td><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Sifat</td><td width='20%' style='border: 1px solid
black;'></td><td width='20%' style='border: 1px solid black;'>Bidang</td><td
width='20%' style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Pekerjaan Yang tidak Disukai</td><td width='20%'
style='border: 1px solid black;'>Sifat</td><td width='20%' style='border: 1px solid
black;'></td><td width='20%' style='border: 1px solid black;'>Bidang</td><td
width='20%' style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='25%'
style='border: 1px solid black;'>Psikotest</td><td width='75%' colspan='4'
style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='25%' style='border: 1px
solid black;'>Gaji per bulan yang diharapkan (Rp.)</td><td width='75%' colspan='4'
style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='25%' style='border: 1px
solid black;'>Fasilitas yang diharapkan</td><td width='75%' colspan='4'
style='border: 1px solid black;'></td></tr><tr><td width='25%' style='border: 1px
solid black;'>Mulai Bekerja</td><td width='75%' colspan='4' style='border: 1px
solid black;'></td></tr></table></div><br><br><div class='row' align='center'>Saya
menyatakan bahwa semua keterangan ini adalah benar & dapat
dipertanggungjawabkan</div><br><br><div class='row' align='right'>Jakarta, 20 Sep
2018</div><br><br><br><div class='row' align='right'>Mohammad Jordan Pangomoan
Sihotang</div>